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神经外科住院患者肺部多重耐药菌感染病原学特点危险因素分析

2024-08-29 187 上传者：管理员

摘要：目的探讨神经外科住院患者肺部多重耐药菌(MDRO)感染的病原学特点及相关危险因素，为临床治疗、护理及院感防控提供依据。方法选取淮北市人民医院神经外科2021年8月至2023年9月收住的合并肺部感染的218例住院患者为研究对象，依据送检的下呼吸道标本是否检测出MDRO分为MDRO组(45例)和非MDRO组(173例)。回顾分析神经外科肺部MDRO感染的病原学特点，并进行单因素及二元Logistic回归因素分析，确定神经外科住院患者肺部MDRO感染的相关危险因素，制定相应的防控对策。结果剔除重复菌株，从45例患者中检出53株MDRO,主要为革兰阴性菌43株(占81.13%),按占比高低依次为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。多因素回归分析显示，气管切开(OR=2.813,95%CL=1.005-7.875,P<0.05)、侵入性操作(CVC)(OR=7.235,95%CL=2.780-18.830,P<0.05)、联合使用抗生素(OR=3.023,95%CL=1.120-8.159,P<0.05)、入住ICU(OR=5.965,95%CL=1.186-30.006,P<0.05)是神经外科住院患者发生肺部MDRO感染的危险因素。结论神经外科住院患者肺部MDRO感染主要为革兰阴性杆菌，可以通过多学科协作(MDT)方式有效落实各项防控及护理对策，控制多重耐药菌的院内传播。

关键词：
危险因素
多重耐药菌
护理防控
病原学特点
神经外科
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多重耐药菌(Multidrug-resistant organism, MDRO)是指患者对三类或三类以上的抗菌药物同时耐药的菌株，目前无特效的控制药物，防控的主要手段是最大限度阻断病源传播[1]。因此，具有难治性、复杂性、预后差等特点。神经外科是医院多重耐药菌感染的重点科室之一，主要与患者病情重、神经功能受损、长期卧床、抵抗力差、大量侵袭性操作及长期联合使用抗菌药物有关[2],依据2015年发布的《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》[3],做好MDRO预防和控制传播是当前院感及护理的重点工作之一，由于各地区各家医院收治的病种及抗菌药物使用情况存在差异，MDRO流行病学特点与耐药情况有所不同。本研究收集本院神经外科2021年8月-2023年9月住院肺部感染患者的临床资料，回顾分析肺部感染MDRO的种类、病原学特点、药敏结果、危险因素、护理对策，以利于患者MDRO的目标性监测及防控。

1、材料和方法

1资料收集

收取2021年8月至2023年9月淮北市人民医院神经外科收治的并发肺部感染患者218例为研究对象，其中颅脑损伤67例，出血性卒中139例，其他12例。其中男143例，女75例，年龄19～91(63.85±15.17)岁。依据下呼吸道标本中是否检测出MDRO分为MDRO组(45例)和非MDRO组(173例)。纳入标准：①诊断符合神经外科疾病及肺部感染标准；②年龄≥18岁；③病例资料完整；④住院时间≥7 d。排除标准：①住院前已经发生MDRO;②临床资料不完整；③住院时间<7 d。本研究获得医院伦理委员会批准(No.HB2021-26)。

2肺部感染诊断标准

患者胸片或CT证实肺部出现新的或进展性的浸润影，且同时存在发热、脓性痰、白细胞计数的改变(>10×109/L或<4×109/L)等两种及以上症状[4]。

3方法

3.1菌株鉴定与药敏试验

采用法国生物梅里埃公司VITEK-2Compact全自动细菌分析仪鉴定菌株；对革兰阴性和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcus aureus,MRSA)进行药敏分析。药敏试验采用K-B试纸扩散法(英国Oxoid公司产品);抗菌药物敏感试验结果的判定采用美国临床实验室标准化研究所(CLSI)推荐的标准。质控菌株：大肠埃希菌(ATCC 25922)、金黄色葡萄球菌(ATCC 25923)、肺炎克雷伯菌(ATCC700603)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)。

3.2标本采集

医务人员严格执行微生物采集标准，标本来自患者的痰液或者肺泡灌洗液，痰液留取宜在清醒空腹进行，清醒患者清水漱口2～3次后用力咳出气管深部的痰液立即送检，操作尽量在患者雾化吸入之前，昏迷患者应在无菌操作下吸出气道深部痰液立即送检[5]。肺泡灌洗液(BALF)的留取须经3～4次的灌洗共收集100～300 mL溶液，从中抽取10 mL立即送检[6],检验科工作人员严格履行卫生部微生物操作规程对留取标本分离培养，对分离出来的细菌进行药敏试验。

4统计学分析

通过医院信息系统收集患者的临床资料，录入EXCEL数据表，带入SPSS 27.0统计学软件进行数据处理，计数资料以例数、百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用二元Logistic回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

1病原学特点

本次共调查研究218名肺部感染患者，发生MDRO感染45例，感染率为20.64%,主要为革兰阴性杆菌共43株，占81.13%,分别为鲍曼不动杆菌25株(47.17%)、肺炎克雷伯菌9株(16.98%)、铜绿假单胞菌8株(15.09%)、产气肠杆菌1株(1.89%);革兰阳性菌9株(16.98%),分别为金黄色葡萄球菌7株(13.21%)、肺炎链球菌1株(1.89%)、表皮葡萄球菌1株(1.89%);真菌1株(1.89%),为白假丝酵母菌。

2主要革兰阴性多重耐药菌耐药性分析

鲍曼不动杆菌对米诺环素、替加环素较敏感，对其他抗生素均有不同程度的耐药；肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松、氨曲南耐药率较高；铜绿假单胞菌对阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、头孢吡肟耐药率较低(表1)。

3主要革兰阳性多重耐药菌耐药性分析

革兰阳性耐药菌以MRSA为主，MRSA具有广谱耐药性，对万古霉素、利奈唑胺高度敏感，对庆大霉素、复方磺胺甲噁唑、利福平比较敏感，耐药率分别为28.57%、14.29%和28.57%,对β-内酰胺类耐药，对氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹喏酮类、磺胺类、四环素类均产生不同程度的耐药，对青霉素G、苯唑西林、红霉素、四环素、环丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素耐药率分别为100.00%、100.00%、71.43%、57.14%、57.14%、42.85%和42.85%。

表1主要革兰阴性多重耐药菌对常用抗生素的耐药情况(%)

将各种与肺部感染有关的因素作为自变量，是否发生MDRO感染作为应变量进行单因素分析，结果显示，昏迷、低蛋白血症、气管切开、中心静脉置管、联合使用抗生素、抗生素使用≥20 d、入住ICU、住院天数≥20 d是患者肺部发生MDRO感染的影响因素，各组间差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

5肺部MDRO感染的多因素

Logistic回归分析以肺部是否发生MDRO感染为因变量，表2中差异具有统计学意义的相关因素为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，气管切开、中心静脉置管、联合使用抗菌素、入住重症监护室(ICU)均是神经外科住院患者肺部MDRO感染的独立危险因素(P<0.05)(表3)。

3、讨论

神经外科收治的多为急危重症患者，以出血性卒中和重型颅脑损伤多见，随着医疗技术的进步及人们对医疗需求的日益增高，抗菌药物临床应用越来越普遍，MDRO感染的现象也日益突显。研究发现，产生多重耐药菌的主要原因与滥用抗菌药物有关[7-8]。意味着危重症患者发生MDRO感染后有效抗菌药物应用有限，感染很难控制，死亡风险增加，分析MDRO感染病原学特点及危险因素，及时采取各种防控对策，规避感染风险，提高患者预后效果。

表2肺部MDRO感染危险因素的单因素分析[n(%)]

表3肺部MDRO感染危险因素的二元Logistic回归分析

本研究共对218例患者的样本进行回顾性分析，MDRO检出率为20.64%(45/218),汤颖等[9]调查发现神经外科气管切开患者MDRO感染率为20.45%与本研究结果基本一致，以革兰阴性杆菌为主，占81.13%,占比前三位的分别为鲍曼不动杆菌(47.17%),肺炎克雷伯菌(16.98%),铜绿假单胞菌占(15.09%)。革兰阳性菌占16.98%,真菌占1.89%。根据病原菌监测结果，行药敏试验和分型分析，以便临床医生根据药敏结果、药代动力学、药效学进行合理选择抗生素，制定用药计划，而不能凭借经验性用药。本研究的药敏结果显示：鲍曼不动杆菌对常用抗生素的耐药率较高，耐药机制主要与外排泵的过度表达、生物被摸的产生、β-内酰胺酶的产生等有关[10-11]。本研究结果表明替加环素、米诺环素可作为治疗鲍曼不动杆菌的有效药物。MRSA对万古霉素、利奈唑胺敏感，对β内酰胺类抗生素完全耐药，耐药机制与MRSA染色体上的SCCmec基因盒结构有关[12]。肺部MDRO感染的发生与高龄、住院时间、气管切开、曾使用呼吸机、使用碳青霉烯类药物及各种侵入性操作等有关[13-14],同本研究中气管切开、留置中心静脉导管、联合使用抗生素、曾入住ICU为神经外科住院患者肺部MDRO感染的独立危险因素有部分相同之处。有调查研究显示神经外科是肺部MDRO感染的高发科室之一[15],可能原因与患者病情重、发病急、身体处于应激状态，常伴有意识障碍，咳嗽、吞咽反射减弱或消失等有关，条件致病菌因吸痰或者误吸进入下呼吸道造成肺部感染[16]。患者长期昏迷卧床抵抗力低下，肺基底区毛细血管淤血严重，加上小支气管痰液聚集，更加利于细菌的繁殖[17]。患者因救治常行气管切开术，破坏了患者呼吸道的天然防御屏障，使得人体免疫功能受损，为病原菌的侵入提供机会，且机械通气时间越长，肺部感染的风险也就越大[18]。因此临床责任护士应做好气管切开术后护理，加强翻身拍背、雾化吸入、气道湿化，吸痰时严格执行无菌操作，手法动作应轻柔，减少因操作对呼吸道黏膜的损伤，如果能早期拔管尤为关键。

患者入住ICU意味着病情危重，往往会经历中心静脉置管、机械通气等侵袭性操作，进一步增加患者感染MDRO的风险[19]。颅脑损伤术后患者的抵抗力低下，接触危险环境容易导致鲍曼不动杆菌等感染[20],可能与ICU病区MDRO定植率高有关，病菌常定植于患者皮肤、物品、被服、环境等处，老旧ICU病房床位安置在同一空间，患者相对集中，医护工作者在院内病原菌携带率高达70%[21],种种迹象表明患者入住ICU时间越长与医务人员和周围环境接触的越久，发生交叉感染的机会就越多[22]。因此，ICU病区护理人员应尽量减少各种侵袭性操作，严格执行各种护理操作规范，同时建立MDRO预警机制，严格交接班，做好标准预防、接触隔离、病房通风、消毒等工作。

MDRO感染与联合使用抗生素有关[1,23],主要原因是抗生素的使用会造成菌群失衡，导致敏感菌株被杀灭，耐药菌株增加，发生机制主要包括产生碳青霉烯酶、膜孔道蛋白缺失、和青霉素结合蛋白(PBP)改变等有关，一般由一种或几种机制同时作用导致[24]。本研究结果显示，联合使用抗菌素是发生MDRO感染的独立危险因素，临床医生要把握用药指征，参考药敏结果，在药剂科的指导下使用抗生素，同时护士要严密观察药物使用后的效果及不良反应，如体温变化、痰液情况、有无霉菌感染、腹泻等，根据情况做好口腔护理、皮肤护理、营养支持等。肺部MDRO感染对神经外科病人的治疗、护理和院感防控来说仍将是一种挑战，但通过危险因素分析，及时进行目标性检测，加上管理部门的重视及医护工作者意识的提高，医疗、护理、院感、药学等多部门联动齐抓共管，严格落实已有循证依据的防控措施，精准施策，并结合工作实际认真思考持续改进，制定相应的院感防控方案，可有效降低院感率。

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基金资助:安徽省高校自然科学研究项目(No.KJ2021A0734);