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基于德尔菲法的中成药上市后价值评估指标体系研究

2024-02-19 213 上传者：管理员

摘要：目的基于中医药特点和团队前期发表的《中成药全生命周期价值评估核心指标专家共识》的工作基础，定量化开展中成药上市后价值评估。方法使用德尔菲专家咨询法结合层次分析法，通过26位专家，2轮咨询，确定上市后中成药价值评估指标的权重。结果 2轮专家积极系数为88.46%、100%，权威程度为0.86、0.84,Kendall协调系数为0.231、0.234、各指标间变异系数为0.071～0.262；最终形成定量化的包括7个评估维度51个评估指的中成药上市后价值评估指标体系，权重分别为“安全性及风险管理32.42%”“有效性25.65%”“药品质量15.62%”“可及性9.21%”“适宜性7.71%”“创新性5.53%”和“成本3.85%”。结论不仅进一步明确了上市后中成药价值评估的核心要素，也为精准评价不同中成药的价值内涵及优势提供有效支持。

关键词：
上市后
中成药
价值评估
层次分析法
德尔菲法
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中成药是我国药品供应保障体系中的重要组成部分，在保障人民群众生命健康中发挥至关重要的作用。但由于历史原因，已上市的中成药品种存在临床定位模糊、临床证据质量不高等问题，如何科学规范定量地评价中成药的价值成为中成药的动态监管、临床合理用药、中药新药的创制与研发、三医联动改革的推进等中药管理决策的重要工具与抓手[1]。近年来，中医药领域也越来越关注中成药的价值评估，开展了如“多维度多准则中成药综合评价技术指导原则”[2]、“6+1中成药临床综合评价体系”[3]、《中成药临床综合评价指南（2022年版试行）》[4]等研究，为中成药的价值评估开展了积极的探索。但综合来看，相对于化学药和生物制品的评估，中成药的价值评估仍处于起步阶段，在评估指标构成、指标的权重确定以及中医药特色的体现等方面仍需细化，以进一步强化中成药价值评估的可操作性、透明性及规范性。因此，本研究基于课题组前期发表的《中成药全生命周期价值评估核心指标专家共识》的基础上，针对上市后中成药价值评估的核心指标，将德尔菲专家咨询法及层次分析法相结合，定量化地确立中成药上市后价值评估体系框架下各个评估维度及指标的权重，为更精准地评价不同中成药的价值内涵及优势提供有效支撑。

1、资料与方法

1.1 评估指标池的建立

本研究围绕药品价值评估框架和指标体系等主要内容，全面检索国内外相关学术文献资料、有关政策文件和指导原则，并采用内容分析法对各评估框架体系的构成要素、评估核心点、评估方法与步骤、评估分级、指标选择、评估的应用经验等进行系统整理，结合课题组前期研究中征求的相关领域的200余位专家意见及20余次研讨会，建立了包含7个评估维度、56个指标的中成药上市后价值评估的具体指标池条目。

1.2 专家遴选与构成

按照代表性、权威性的原则在全国范围内选取来自医院、高校、科研机构、药企和药品审评监管领域的26位专家。纳入的专家均为本科以上学历，具有高级职称且工作年限5年以上。

1.3 德尔菲专家咨询法

本研究基于问卷星平台，采用问卷调查方式，进行2轮专家咨询，对建立的指标池进行修改及增删。问卷内容包括问卷说明、专家基本信息调查表、中成药上市后价值评估指标体系咨询表3个部分。主要函询专家对于咨询表各级指标的重要性、熟悉程度和判断依据的评分，及对各级指标提出的意见或修改，如指标定义是否模糊、用词是否恰当等。采用Likert 5级评分法对各指标重要性进行评分[5]。使用熟悉程度系数（Cs）将熟悉程度分为很熟悉、熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不熟悉5个等级，分别赋值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2、0。使用判断系数（Ca）表示专家的判断依据，分为理论分析Ca1（专家基于理论分析做判断）、实践经验Ca2（专家基于实践经验做判断）、参考国内外资料Ca3（专家参考国内外资料做判断）、直觉Ca4（专家依靠直觉做判断）4种。具体见表1。专家权威程度（Cr）由专家对指标的Cs和专家的Ca两部分因素决定，当Cr≥0.7时，即表示专家意见可取[6,7]。

1.4 层次分析法

基于德尔菲专家咨询重要性评分结果，采用层次分析法（AHP）初步构建层次结构模型，通过Saaty标度构建两两判断矩阵，并用检验指标（CR）判断矩阵的一致性[8]。一般认为当CR<0.10时，即认为判断矩阵具有满意的一致性[9]，各指标权重分配合理。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行均数、标准差、专家意见协调程度等分析；采用YAAHP软件进行AHP和权重确定。当指标同时满足重要性赋值均值>3.50，满分频率>20%，变异系数<0.25时，该指标保留[10,11]；当指标同时不满足以上标准，则该指标删除；当指标不满足以上某一项标准，则经课题组内部讨论结合咨询相关领域更权威的专家以确定保留与否[12]。

表1 重要性程度、熟悉程度和判断依据的量化表

2、结果

2.1 专家基本情况

第1轮专家咨询中，本研究遴选涵盖医院、药企、科研机构、大学高校、药品监管机构等单位的专家26名，收回问卷23份，无效问卷0份，最终纳入23份问卷分析。第2轮专家咨询中，23位专家均针对本研究给予了有效回答。参与本次问卷调查的专家基本情况具体见表2。

表2 专家基本情况

2.2 专家量化指标

2.2.1 专家积极系数

专家积极系数采用问卷调查表的回收率来衡量。一般认为该系数值达到70%以上，即认为可以满足研究的需要[13]。本研究第1轮发放问卷26份，收回23份，专家积极系数为88.46%，第2轮发放问卷23份，收回23份，专家积极系数100%。2轮专家积极系数均大于70%，表明专家对本研究关注度较高。

2.2.2 专家权威程度

依据2轮德尔菲专家咨询中各专家对指标的熟悉程度和判断依据的评分结果，计算得到第1轮问卷的专家Cr为0.86，第2轮咨询的专家Cr为0.84（表3），表明本研究专家权威程度较高，专家咨询意见可信。

表3 专家权威程度

2.2.3 专家意见的协调度

专家意见协调程度通常用CV和肯德尔和调系数（Kendall’s W）衡量[14]。总体来看，CV值越小，Kendall’s W值越大，说明专家意见一致性越高。本研究专家咨询结果的Kendall’s W值分别为0.231（χ2=217.515）、0.234（χ2=301.356），差异均具有统计学意义（P<0.01）。各评估指标间CV值在0.071～0.262，表明专家意见协调程度较高，意见较为统一。

2.3 专家咨询结果及指标结果的确立

经过两轮Delphi和AHP，根据专家意见的集中程度和重要程度进行指标筛选，最终构建了包括7个评估维度和51项评估指标的中成药上市后价值评估指标体系。结果显示7个评估维度中指标权重最大的是“安全性及风险管理（32.42%）”，其次是“有效性（25.65%）”和“药品质量（15.62%）”，然后是“可及性（9.21%）”“适宜性（7.71%）”和“创新性（5.53%）”，权重最小的是“成本（3.85%）”。具体见表4。

3、讨论

基于课题组前期提出的涵盖有效性、安全性及风险管理、成本、创新性、可及性、适宜性和药品质量等7个维度51个指标的中成药上市后价值评估指标[15]，本研究将德尔菲法和层次分析法相结合，对各个评估维度及指标进行定量赋权，以实现对上市后中成药价值的客观、定量、透明化评估。

表4 中成药上市后价值评估指标体系及权重

3.1 指标体系的科学合理性分析

合格评估指标体系应具有多维度、具体明确、可操作性、可靠性、灵活性和前瞻性等特点。本指标体系构建过程中，通过对26位专家的2轮德尔菲咨询，结合Satty层次分析法确定了指标内涵及指标权重。咨询专家涵盖了科研机构、医疗机构、高校、企业、管理人员等多个领域，在中成药的研发、管理和评估方面具有扎实的理论知识及丰富的实践经验，保障了评估指标的明确性和前瞻性考量。2轮调查研究专家回馈的积极系数均超过70%，专家权威程度均超过0.8、变异系数各评估指标间均较小，在0.071～0.262，彰显了本指标的可靠性与科学性。

3.2 指标体系的核心维度及指标分析

从7个评估维度看，安全性和有效性维度的总权重达到58.07%，可见，上市后在真实世界、大样本、更广泛的人群中研究和评价中成药的临床价值仍是上市后阶段中成药价值评估的核心，对中成药的安全性和有效性开展再评价，将是评估中成药的临床价值精准评估的基础。尤其是“安全性及风险管理”维度的权重达到32.43%，居评估维度首位，主要与部分发生率较低的严重不良反应（权重12.29%）和扩大人群后的非预期的不良反应（权重11.28%）很难在上市前的试验阶段被发现有关，这些均需在上市后经大量的数据与证据累积进行评估。在有效性维度下，临床研究证据质量以15.2%权重占比最高，主要受许多中成药上市前临床研究证据不足，质量不高等历史因素的影响[16,17,18]，开展高质量的循证研究，全面提升中成药临床证据质量迫在眉睫，也体现了评估指标对行业发展的前瞻引领性。

中药材的农产品属性，从源头、采收加工、饮片，再到中成药的生产加工等，多个环节影响着中成药的质量，并与中成药的临床疗效密切相关。随着中成药集中带量采购工作的开展，如何通过评估，实现中成药的优质优价更是成为上市后中成药价值评估中需重点关注的环节。本指标体系中，“药品质量”维度以15.62%权重，仅次于有效性和安全性。定量赋权显示，该维度下的11个指标间权重的差异较小，如药材基源和品种为9.79%，不同批次间质量一致性为9.69%，成品质量标准为9.75%。本研究从原材料质量、生产过程控制和成品质量3个层面建立的中成药质量评价指标，可实现对中成药质量的综合评价，推进高质量中成药的创制与生产。

3.3 评估指标体系的中医药特色分析

中成药的评估中必须考虑中医药特色指标设置。本研究将中医药特色融入各评估维度中，赋予相应的权重，这样即确保了中医药特点的体现，也保障各维度指标间的独立性与完整性。如有效性的评估中，在“疾病影响的人群数量（权重14.46%）”指标特别考虑了中医证候特点；在中成药上市后风险可控性的评估中，考虑到上市后用药人群扩大、临床病情复杂等因素，特别注重含有“毒性药材（权重10.50%）”“毒性药材的风险管控（权重10.85%）”“配伍禁忌（权重10.41%）”等指标；在创新性的评估中，针对已上市中成药品种临床定位模糊、适应证宽泛等现状，特别选用“临床适应证的精准程度（权重13.63%）”“药物作用机制的明确程度（权重12.80%）”“中成药质量标准的提升（权重11.60%）”“生产工艺的改进（权重11.47%）”纳入评估。

3.4 研究的局限与不足

本研究探索构建的定量化、多准则上市后中成药价值评估指标体系，具有一定的理论与实践价值。但一方面，本研究虽然系统地考虑到了中成药上市后价值评估的要素，但中成药上市后，监管部门、支付补尝、医生、企业和患者等不同利益相关方，因评估目的不同，评估的要素与重点存在差异，因此，需结合不同评估与决策的目标，包括疾病类型（如重大传染性疾病、肿瘤、心血管病、罕见病等）、适用人群（如儿童）、管理决策目的（如基本药物目录和医保目录准入，医保谈判、中成药带量采购、中药保护品种）的不同，甚至包括不同民族用药的特点，开展更为细化的指标，评估路径、评估方法的研究与优化。同时，本研究确立的上市后中成药价值指标体系仍需通过开展更多不同类型和特点的中成药品种的评估与分析进行验证，并进行合理的修订完善，以进一步确保指标的可操作性与实践价值。

药品价值评估作为一个多学科交叉新兴研究领域，在卫生管理决策中的作用日益凸显。中成药评估与评价必需将中医药特色指标与国际通用的评估方法体系相融合，结合决策目标，建立能够彰显中医药优势的评估框架体系与方法，推进产生高质量评估证据，以评促改、以评促创，形成更为科学合理的管理决策，将对中医药现代化和国际化发展具有重要的价值与意义。

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