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经皮椎体成形术后邻近椎体再骨折与骨水泥弥散分布的关系

2025-02-21 70 上传者：管理员

摘要：随着社会人口的老龄化，骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）的发生率逐年上升[1]。经皮椎体成形术（PVP）因其安全性高、近期疗效可靠，成为近年来治疗OVCF的常用术式[2]。但随着PVP的广泛应用，术后邻近椎体再骨折（AVF）的发生率逐渐上升[3],PVP术后AVF可能与骨质疏松、骨水泥分布、伤椎前柱高度矫正过度、后凸矫正不充分等有关[4-5]，但具体原因尚不清楚。为明确PVP术后AVF的确切原因，本研究回顾性分析了新疆维吾尔自治区中医医院采用PVP治疗的190例OVCF患者临床资料，采用logistic回归法分析PVP术后AVF的主要危险因素，为预防PVP术后AVF，提高手术疗效提供参考。

关键词：
椎体成形术
胸椎
腰椎
骨折
骨质疏松
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随着社会人口的老龄化,骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)的发生率逐年上升[1]｡经皮椎体成形术(PVP)因其安全性高､近期疗效可靠,成为近年来治疗OVCF的常用术式[2]｡但随着PVP的广泛应用,术后邻近椎体再骨折(AVF)的发生率逐渐上升[3],PVP术后AVF可能与骨质疏松､骨水泥分布､伤椎前柱高度矫正过度､后凸矫正不充分等有关[4-5],但具体原因尚不清楚｡为明确PVP术后AVF的确切原因,本研究回顾性分析了新疆维吾尔自治区中医医院采用PVP治疗的190例OVCF患者临床资料,采用logistic回归法分析PVP术后AVF的主要危险因素,为预防PVP术后AVF,提高手术疗效提供参考｡

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2018年2月—2021年12月新疆维吾尔自治区中医医院采用PVP治疗的190例OVCF患者资料｡所有患者根据《骨质疏松性椎体压缩骨折诊治专家共识(2021版)》[6]及《原发性骨质疏松症基层诊疗指南(实践版·2019)》[7]确诊为首次单纯单节段胸腰椎OVCF(骨密度T值<-2.5且>-5.0),伤椎后壁完整､不存在椎体内裂隙样变,无神经根损伤症状､无肿瘤史或肿瘤脊柱转移､无骨代谢疾病及严重内科并发症､无严重退行性脊柱畸形､无类固醇激素使用史｡所有患者采用单节段局部麻醉单侧椎弓根穿刺PVP治疗,术中采用聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥;术后无手术部位感染,并完成至少1年随访,坚持规范抗骨质疏松药物治疗｡根据病史､临床表现和正侧位X线片和MRIT2压脂序列检查评估手术椎体的上位或下位邻近椎体再压缩情况判断患者术后是否发生AVF,把患者分为再骨折组(29例)和未骨折组(161例),其中骨折组患者AVF发生时间为PVP术后1d至术后12个月｡本研究经新疆维吾尔自治区中医医院医学伦理委员会审核备案｡

1.2观察指标

记录2组患者性别､年龄､体质量指数(BMI)手术节段､骨水泥注入量､骨水泥分布类型､骨水泥渗漏情况等｡根据术后侧位X线片,将侧位骨水泥分布根据骨水泥-终板接触情况分为3型(图1):①未接触型;②单侧接触型;③双侧接触型｡根据术后正位X线片,将正位骨水泥分布分为3型(图2):①偏一侧型,偏于椎体一侧未过中线;②近中线型,超过椎体中线但未完全充满对侧椎体;③双侧型,充满双侧椎体｡

图1侧位骨水泥分布类型

图2正位骨水泥分布类型

1.3统计学处理

采用SPSS27.0软件对数据进行统计分析｡首先对2组数据进行单因素分析,计数资料以例数和百分数表示,进行χ2检验;符合正态分布的计量资料以x±s表示,进行t检验;以P<0.05为差异有统计学意义｡从单因素分析结果中再选取有统计学意义因素进行多因素logistic回归分析,以患者临床特征为自变量,AVF的发生为因变量,评价AVF的潜在危险因素,并绘制受试者工作特征(ROC)曲线｡

2、结果

2.1单因素分析

2组患者一般资料比较,骨水泥注入量､骨水泥是否渗漏､侧位骨水泥分布类型､正位骨水泥分布类型占比差异均有统计学意义(P<0.05,表1)｡2组患者具体各节段骨水泥分布类型见表2｡

表1单因素分析

表22组患者骨水泥分布类型

2.2ROC曲线分析

根据单因素分析结果,将骨水泥注入量､骨水泥是否渗漏､骨水泥分布类型纳入多因素logistic回归分析(表3),结果显示,AVF的独立影响因素为骨水泥渗漏､正位骨水泥分布偏一侧型､侧位骨水泥分布未接触型和侧位骨水泥分布单侧接触型｡由图3可见,骨水泥渗漏､正位骨水泥分布类型和侧位骨水泥分布类型的ROC曲线分布均在参考线上方,说明上述指标均为PVP术后AVF的危险因素｡

表3多因素logistic回归分析

图3ROC曲线

3、讨论

骨水泥分布与上下椎板接触类型与PVP术后AVF是否具有相关性,目前还存在争议｡刘元标等[8]的生物力学研究发现,PMMA比骨质疏松症患者椎体松质骨的硬度大约高一个数量级,可能导致骨水泥上下终板的应力增加,从而导致AVF发生风险增加｡Chevalier等[9]的有限元分析表示,骨水泥接触单个终板的模型强度仅为未加强模型的2倍,刚度增加不明显;而骨水泥接触双终板的模型强度为未加强模型的1~12倍,刚度为未加强模型的1~8倍;骨水泥接触双侧终板形成骨水泥桥可减少应力转移,并提供足够的强度和刚度｡Liang等[10]和Zhang等[11]的随机对照研究证实,骨水泥在松质骨内的均匀分布可降低应力集中,从而降低AVF发生的风险｡有学者[12-13]通过有限元分析发现,骨水泥双侧分布的椎体生物力学性能更好,并报告单侧骨水泥分布使得椎体两侧刚度显著不同,椎体两侧应力不平衡,可能会导致AVF发生｡但少数学者持不同观点,Molloy等[14]认为,一侧骨水泥注入(注入量≥3.5mL)不会影响椎体应力平衡｡本研究结果显示,骨水泥侧位分布中骨水泥-终板未接触型患者AVF发生率最高,双侧接触型患者AVF发生率最低,可能是由于骨水泥-终板未接触型患者上下终板没有足够的强度和应力分布不均导致｡本研究结果显示,骨水泥正位分布中骨水泥偏一侧型AVF发生率最高,可能是由于椎体受力不够均匀导致｡因此,笔者建议术中注入骨水泥时要充分使骨水泥分布均匀并且接触两侧终板,以降低AVF发生率｡

骨水泥渗漏是PVP术后最常见的并发症,占术后并发症的70%｡Nieuwenhuijse等[15]的研究表明,骨水泥渗漏与OVCF患者PVP术后新发AVF具有显著相关性,但其导致AVF发生的机制尚不明确｡有研究[16]表明,骨水泥渗漏出椎体并进入椎间隙时,会导致伤椎椎间盘承受的应力减小,使邻近椎体承受的应力增加,从而提高了AVF发生率｡Molloy等[14]的研究也支持上述观点,即骨水泥渗漏到椎间盘可能会引起椎间盘的退行性变,导致椎间压力增加,从而增加了AVF发生的可能性｡

骨水泥注入量是脊柱外科医师关注的焦点,但对合适的骨水泥注入量仍存在不同看法[17]｡部分研究[18-19]显示,较高的骨水泥注入量可有效填补骨折椎体,有助于恢复椎体的正常应力和高度,从而减少疼痛和避免骨折再次发生｡然而,也有研究[20-21]指出,过多的骨水泥注入可能会增加其他椎体发生骨折的风险｡Nieuwenhuijse等[22]的研究显示,骨水泥注入量达椎体体积的24%时,可获得最优的治疗效果｡本研究发现,在单因素分析中骨水泥注入量与AVF有相关性,但是多因素回归分析结果并未显示骨水泥注入量与AVF存在相关性｡在多变量模型中可能存在变量间的相互作用,这些相互作用可能影响骨水泥注入量与AVF的相关性,为了更准确地研究骨水泥注入量与AVF的风险相关性,未来需要更大样本量的研究来更精确地评估｡

本研究将手术涉及的节段划分为3个区段,即中胸段(T5~10)､胸腰段(T11~L2)和下腰段(L3~5)｡其中,胸腰段作为脊柱应力集中和生理曲度变化显著的部位,其活动度较大且相对不稳定,更易于在外力作用或重力影响下发生骨折｡从生物力学角度考虑,椎体的上､下终板及椎间盘在承受压力过程中扮演着关键角色[23-24]｡然而,本研究发现,手术节段与AVF的发生无相关性,这可能与样本量较小有关｡此外,中胸段与上胸段在解剖结构和生物力学特性上存在显著差异,但本研究缺乏足够的上段胸椎数据,未能充分比较上胸段与其余节段的差异｡

综上,PVP术中应注意使骨水泥在松质骨内均匀分布,并注意防止骨水泥渗漏,以降低术后AVF发生率｡本研究局限性:①为回顾性研究,可能出现数据资料丢失或未能及时记录的可能性,且样本量较小,结果可能产生偏倚｡②使用二维X线片确定骨水泥的分布,无法精确计算骨水泥分布面积和体积｡③PVP术后发生AVF的危险因素目前仍存争议,故本研究结论尚需要多中心､大样本量的前瞻性研究来进一步阐明｡

参考文献:

[6]中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会.骨质疏松性椎体压缩骨折诊治专家共识(2021版)[J].中华医学杂志,2021,101(41):3371-3379.[7]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.原发性骨质疏松症基层诊疗指南(实践版·2019)[J].中华全科医师杂志,2020,19(4):316-323.

[8]刘元标,郭恺,焦恩祥,等.PMMA骨水泥的材料性能与改性研究进展[J].高分子通报,2023,36(12):1610-1633.

[13]陈柏龄,谢登辉,黎艺强,等.单侧PKP骨水泥注射过中线分布对压缩性骨折椎体两侧刚度的影响[J].中国脊柱脊髓杂志,2011,21(2):118-121.

[16]汤杰,蔡海康,徐镇,等.骨质疏松山羊椎体骨水泥强化后对其相邻椎体生物力学的影响[J].脊柱外科杂志,2023,21(1):44-49.

[19]孙宏琪,赵健军,姜铁斌,等.不同骨水泥弥散程度下骨水泥分布类型对经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折疗效的影响[J].脊柱外科杂志,2024,22(2):87-93.

文章来源:祖力卡尔·阿地力,王振斌.经皮椎体成形术后邻近椎体再骨折与骨水泥弥散分布的关系[J].脊柱外科杂志,2025,23(01):40-44.