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两种内固定方式治疗股骨转子下不稳定型骨折的疗效比较

2025-04-23 27 上传者：管理员

摘要：目的比较髓内钉附加钢缆钢板与髓内钉附加钢缆固定治疗股骨转子下不稳定型骨折的疗效。方法根据手术方式不同将49例股骨转子下不稳定型骨折患者分为A组(12例，采用髓内钉附加钢缆钢板固定治疗)和B组(37例，采用髓内钉附加钢缆固定治疗)。记录两组手术情况、骨折复位及愈合情况、并发症发生情况，采用Harris评分评价髋关节功能恢复情况。结果患者均获得随访，时间12～18个月。手术时间、切口长度、术中出血量B组均短(少)于A组(P<0.01)。术中透视次数、完全负重时间B组多(长)于A组(P<0.05)。骨折复位不良率、骨折愈合时间A组低(短)于B组(P<0.05)。术后1、6个月Harris评分以及并发症发生率两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论髓内钉附加钢缆钢板与髓内钉附加钢缆固定治疗股骨转子下不稳定型骨折均能获得满意的效果。髓内钉附加钢缆固定切口较小，术中出血量少，手术时间短；附加钢缆钢板固定术中透视次数少，患者完全负重时间短。

关键词：
手术治疗
股骨转子下骨折
钢缆环扎
锁定钢板
髓内钉固定
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股骨转子下骨折是指发生在股骨小转子下方5cm以内的骨折,年轻人多为高能量暴力所致,老年人多以低能量损伤为主[1-2]｡SeinsheimerⅣ､Ⅴ型股骨转子下骨折普遍被认为是不稳定型骨折,手术治疗时内固定失效或并发症发生率高｡股骨转子下骨折多采用髓内固定和髓外固定治疗,髓内固定包括Gamma钉､股骨近端髓内钉和股骨近端防旋髓内钉､股骨近端联合交锁髓内钉等;髓外固定包括动力髁螺钉､动力髋螺钉､股骨近端锁定钢板等｡目前学者们[3-5]认为顺行髓内钉固定是股骨转子下骨折治疗的金标准｡2020年1月~2022年12月,山东中医药大学附属医院创伤骨科采用髓内钉附加钢缆钢板固定与髓内钉附加钢缆固定治疗49例股骨转子下不稳定型骨折患者,本研究比较两种固定方式的疗效,报道如下｡

1、材料与方法

1.1病例选择纳入标准:①年龄18~80岁;②SeinsheimerⅣ､Ⅴ型股骨转子下骨折;③伤后3周内行手术治疗;④闭合骨折｡排除标准:①多发骨折;②合并基础性疾病;③有吸烟､饮酒史等｡

1.2病例资料本研究纳入49例｡根据手术方式不同将患者分为两组｡①A组:采用髓内钉附加钢缆钢板固定治疗｡12例,男8例,女4例,年龄18~80(61.17±19.51)岁｡骨折Seinsheimer分型:Ⅳ型7例,Ⅴ型5例｡受伤原因:交通伤10例,坠落伤2例｡伤后至手术时间5~15(10.64±2.16)d｡②B组:采用髓内钉附加钢缆固定治疗｡37例,男18例,女19例,年龄40~80(66.73±14.97)岁｡骨折Seinsheimer分型:Ⅳ型24例,Ⅴ型13例｡受伤原因:交通伤28例,坠落伤3例,跌倒伤6例｡伤后至手术时间5~15(10.65±2.66)d｡两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)｡两组手术均由同一组医师完成｡

1.3手术方法气管插管全身麻醉｡患者仰卧于骨科专用牵引床上｡先行闭合牵引复位,取股骨外侧入路,切开皮肤,暴露骨折端｡复位粉碎的骨折块,力争达到骨折解剖复位｡用2根钢缆捆扎内侧游离的骨块并固定于主干上,钢缆缠绕1圈,2根钢缆之间距离>3mm｡①B组:取股骨转子顶点开孔,插入导针,C臂机透视确认导针位于髓腔内,顺行插入髓内钉｡行髓内钉远､近端交锁｡C臂机再次透视确认骨折复位及内固定位置满意后,冲洗切口,放置1根负压引流管｡②A组:骨折端附加1块锁定重建钢板,单皮质固定｡余下放置髓内钉等操作同B组｡

1.4术后处理两组术后处理相同｡患足穿防旋鞋固定于中立位｡给予预防感染及静脉血栓､止痛等对症支持治疗｡术后24~48h拔除负压引流管｡麻醉作用消失后即鼓励患者开始股四头肌等长收缩锻炼,根据疼痛情况,鼓励患者尽早行髋关节､膝关节屈伸锻炼｡

1.5观察指标及疗效评价①手术时间,切口长度,术中透视次数,术中出血量,完全负重时间｡②骨折复位及愈合情况｡③采用Harris评分评价髋关节功能恢复情况｡④并发症发生情况｡

1.6统计学处理采用SPSS27.0软件进行统计学分析｡计量资料以x±s表示,比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验;等级资料比较采用秩和检验｡

2、结果

患者均获得随访,A组随访时间12~17(15.33±1.44)个月,B组随访时间12~18(15.27±1.78)个月｡

2.1两组手术情况比较两组均顺利完成手术｡手术时间､切口长度､术中出血量B组均短(少)于A组,差异均有统计学意义(P<0.01)｡术中透视次数､完全负重时间B组多(长)于A组,差异均有统计学意义(P<0.05)｡见表1｡

表1两组手术情况比较[min~max(x±s)]

2.2骨折复位及愈合情况术后X线片显示,A组骨折解剖复位9例,较好复位2例,复位不良1例;B组骨折解剖复位10例,较好复位20例,复位不良7例;骨折复位不良率A组低于B组,差异有统计学意义(P<0.05)｡A组骨折均愈合,时间3~5(3.33±1.33)个月;B组除2例骨折不愈合外,其余35例骨折愈合时间4~8(4.90±0.89)个月;骨折愈合时间A组短于B组,差异有统计学意义(P<0.05)｡

2.3两组Harris评分比较术后1个月,A组42~58(55.25±4.31)分;B组44~70(54.11±5.75)分;术后6个月A组86~92(90.75±5.21)分,B组62~90(82.51±6.81)分;术后1､6个月两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)｡

2.4两组并发症发生情况术后A组1例切口感染,并发症发生率1/12;B组1例内固定物断裂,2例骨折不愈合,并发症发生率3/37;并发症发生率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)｡

2.5两组典型病例见图1~8｡

图1患者,女,35岁,右股骨转子下骨折,SeinsheimerⅣ型,采用髓内钉附加钢缆钢板固定治疗

图2患者,男,56岁,左股骨转子下骨折,SeinsheimerⅤ型,采用髓内钉附加钢缆钢板固定治疗

图3患者,男,41岁,右股骨转子下骨折,SeinsheimerⅤ型,采用髓内钉附加钢缆钢板固定治疗

图4患者,男,59岁,左股骨转子下骨折,SeinsheimerⅤ型,采用髓内钉附加钢缆钢板固定治疗

图5患者,男,40岁,右股骨转子下骨折,Sein⁃sheimerⅣ型,采用髓内钉附加钢缆固定治疗

图6患者,女,46岁,左股骨转子下骨折,SeinsheimerⅤ型,采用髓内钉附加钢缆固定治疗

图7患者,男,59岁,右股骨转子下骨折,SeinsheimerⅣ型,采用髓内钉附加钢缆固定治疗

图8患者,男,65岁,左股骨转子下骨折,SeinsheimerⅤ型,采用髓内钉附加钢缆固定治疗

3、讨论

股骨转子下骨折因其特殊的生理结构及肌肉牵拉影响复位,使得单纯的髓内钉固定抗旋转能力不足,稳定性较差,不能获得满意的骨折愈合率[6]｡而且从承重方面来看,内侧壁主要受垂直压力,因此必须要将内侧的骨块固定在主干上,以保证内侧壁的完整性,故内侧柱翻转的骨块需用钢缆环扎固定,通过重建内侧支柱来恢复内侧支撑｡如果在没有骨折解剖复位的情况下贸然将负荷转移至内侧,这将会导致内固定失效[7]｡

3.1两种髓内钉固定方式治疗的比较本研究比较髓内钉附加钢缆钢板与髓内钉附加钢缆固定治疗股骨转子下不稳定型骨折的疗效,结果显示,手术时间､切口长度､术中出血量B组均短(少)于A组(P<0.05)｡术中透视次数､完全负重时间B组多(长)于A组(P<0.05)｡我们认为,钢缆的主要作用是维持内侧壁的完整性,钢板则是维持外侧壁的完整性,通过钢缆钢板的相互配合,维持转子下整体的承重,分散髓内钉受力的作用｡股骨外侧皮质的张力达体重的4~5倍,内侧皮质承担的压力为体重的6倍[8],因此,髓内钉附加钢缆钢板固定后,一方面可以固定内侧骨块,纠正内翻畸形,辅助复位;另一方面,可以增强骨折断端的稳定性,重建外侧壁,维持完整性,改善外侧壁抗张应力,也增强内侧壁的抗压应力｡且股骨转子下骨折在未愈合前主要由内固定物来受力,而附加锁定钢板的另一个意义在于可以分担髓内钉所受压力,减少内固定物断裂的可能｡此外,由于股骨转子下肌肉的牵拉使得闭合状态下想要得到一个较好的复位结果非常困难,部分切开可以暴露视野､协助复位,得到更好的解剖复位,患者从而更早完全负重｡但髓内钉附加钢缆钢板固定的缺点也很明显,部分切开后使得骨膜被剥离破坏,影响了局部血运,相较于B组,手术时间更长,术中出血量更多｡术后1､6个月Harris评分以及并发症发生率两组比较差异均无统计学意义(P>0.05),提示两组均能获得满意的手术疗效｡

3.2钢缆捆扎对周围血运的影响有学者[9]认为,骨膜上的血运会被钢缆捆扎时带来的剪切力破坏｡但是也有研究[10]认为,长骨骨膜的血供并不是单纯地由纵向的动脉所滋养,它是由多个维度的动脉所组成的环状动脉系统供应｡所以,这种单纯纵向滋养动脉理论遭到质疑,除去钢缆对血运的影响,当使用过线器时,无论怎样都会造成部分血运的破坏｡有学者[11]仅仅将钢缆当作一种复位的工具,固定内侧骨块,完成解剖复位,待髓内钉固定好后,再去除钢缆,如果需要保留,也不在邻近小转子处捆扎,并且捆扎的圈数及其间隔也有要求(最多2圈,2圈之间间隔3mm以上)｡

综上所述,髓内钉附加钢缆钢板与髓内钉附加钢缆固定治疗股骨转子下不稳定型骨折均能获得满意的效果,附加钢缆固定切口较小､术中出血量少､手术时间短,附加钢缆钢板固定术中透视次数少,患者完全负重时间短｡但本研究样本量较少,为回顾性研究,因此,还需要进一步前瞻性研究才可以对两者的优､缺点有更深的认识｡

参考文献:

[3]洪意侠,傅煊健.股骨粗隆下骨折的手术治疗进展[J].中国骨与关节损伤杂志,2021,36(2):219-221.

[4]敖荣广,禹宝庆,朱雅龙.股骨转子下骨折内固定的生物力学有限元比较研究[J].中国医药科学,2017,7(20):11-15.

[5]黄群,朱现玮,严飞,等.股骨近端防旋髓内钉联合辅助钢板治疗股骨转子下骨折[J].临床骨科杂志,2023,26(5):711-715.

[11]洪胜坤,王巍,何飞熊,等.有限切开复位股骨近端防旋髓内钉联合钢缆套扎内固定治疗股骨粗隆下骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2022,37(4):402-404.

文章来源:尹亮,王式鲁,徐宏浩,等.两种内固定方式治疗股骨转子下不稳定型骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志,2025,28(02):273-277.