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急性呼吸窘迫综合征病人肺康复训练的最佳证据总结

2025-05-17 41 上传者：管理员

摘要：目的:检索､提取､评价和整合急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病人肺康复训练的最佳证据｡方法:按照“5S”模型系统检索国内外数据库､指南网站､肺康复相关协会网站中关于ARDS病人肺康复训练相关的指南､专家共识､证据总结､临床决策和系统评价,检索时限为建库至2024年7月31日｡由2名研究者独立进行文献筛选､质量评价及证据提取与汇总｡结果:共纳入10篇文章,其中指南5篇､专家共识4篇､Meta分析1篇,从7个方面汇总形成20条最佳证据,包括建立多学科团队､评估､康复运动､早期活动､呼吸训练和气道管理､心理干预和健康教育｡结论:肺康复团队应根据病人的病情和训练能力,结合最佳证据,对ARDS病人进行动态评估,制定个性化的肺康复训练方案,以期为危重症临床护理工作提供证据支持｡

关键词：
循证护理
急性呼吸窘迫综合征
最佳证据
肺康复
肺损伤
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急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是一种急性弥漫性炎症性肺损伤｡数据显示,ARDS的发生率为10.4%,病死率高达46.1%,是重症监护室最常见的严重疾病之一[1]｡ARDS导致的一系列并发症对病人身体功能和心理健康产生了极大影响,增加病人经济压力的同时也增加了全球公共卫生负担[2]｡肺康复(pulmonaryrehabilitation,PR)是一种基于全面病人评估基础上的综合干预方式,旨在改善慢性呼吸系统疾病病人的身心状况,促进病人长期坚持健康促进行为[3]｡研究显示针对ARDS病人实施早期分阶段肺康复训练,可有效改善病人氧合指数､肺功能和运动能力,提高其生活质量[4]｡目前,全球已发表多篇关于慢性呼吸系统疾病肺康复的临床实践指南及专家共识,但涵盖面较广,尚未形成系统的､针对ARDS病人肺康复训练的最佳证据和推荐意见｡因此,本研究基于循证方法系统检索国内外ARDS病人肺康复训练的相关文献,为临床医护人员科学､有效地实施ARDS病人的肺康复训练提供借鉴和参考依据｡本研究已在复旦大学循证护理中心注册(注册号为ES20245051)｡

1、资料与方法

1.1确立循证护理问题

按照PIPOST模式构建循证问题[5]:研究对象(P)为ARDS病人;干预措施(I)为肺康复训练;应用证据的专业人员(P)为临床多学科人员,如呼吸科､危重症医生､康复师､呼吸治疗师､护理人员等;结局(O)为氧合指数､动脉血氧分压､动脉二氧化碳分压等;证据应用场所(S)为重症医学科､呼吸重症病房;证据类型(T)为临床决策､指南､专家共识､系统评价､证据总结｡

1.2文献检索

根据“5S”模型由上至下检索BMJBestPractice､UpToDate､国际指南协作网(GIN)､苏格兰校际指南网络(SIGN)､医脉通指南网､美国心肺康复协会(AACVPR)､美国胸科医师协会(ACCP)､中国康复医学会､PubMed､WebofScience､中国知网和万方数据库等｡以“ARDS/呼吸衰竭/肺康复/肺康复训练/呼吸康复”等为中文检索词,以“ARDS/respiratorydistresssyndrome/acuterespiratorydistresssyndrome/pulmonaryrehabilitation/pulmonaryrehabilitationtraining/respiratoryrehabilitationexercise”等为英文检索词｡根据各数据库的要求调整检索式,时限为建库至2024年7月31日｡

1.3文献纳入与排除标准

纳入标准:1)研究对象为成人ARDS病人;2)研究内容涉及肺康复训练,包括康复运动､呼吸训练等;3)文献类型包括临床决策､证据总结､指南､专家共识､系统评价;4)语种为中英文｡排除标准:1)无法获得全文或重复发表的文献;)文献质量低､原始数据不完整的文献｡

1.4文献质量评价标准与过程

对纳入的指南类文献由4名研究者采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(AGREEⅡ)独立进行质量评价,并根据组内相关系数(ICC)评估研究者之间的一致性[6],当ICC>0.75时,表示评价者间的一致性良好;由2名研究者采用澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(JBI)循证卫生保健中心对应的评价标准(2016版)[7]评价专家共识质量､采用AMSTER‐2[8]评价系统评价/Meta分析的质量｡当出现意见分歧时在研究小组中进行讨论,若文献质量评价不满足评价工具的关键条目,则不予以纳入｡

1.5证据汇总与分级

由2名研究者独立自行设计标准化表格对纳入文献完成评价及证据提取,意见不一致时由第三方裁决,证据整合遵循以下原则:将相同或相似内容合并;互补内容进行综合整合;矛盾证据遵循指南证据优先､高质量证据优先及最新发布权威文献､循证证据总结优先的原则｡采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[9]进行证据评价,根据纳入证据内容的参考文献的研究类型将证据分为1~5级[10]｡根据JBI的FAME(可行性､适宜性､临床意义及有效性)结构[9],结合专家意见,将证据划分为A级推荐和B级推荐｡

2、结果

2.1纳入文献的基本特征

本研究初步检索获得文献1500篇,将纳入文献去重后获得1349篇,阅读题目和摘要后获得文献88篇,对剩余文献进行阅读全文复筛,最终纳入文献10篇,包括指南5篇､专家共识4篇､Meta分析1篇｡纳入文献的一般特征见表1｡

表1纳入文献的基本情况

2.2纳入文献质量评价结果

纳入5篇指南[11‐15],质量评价结果见表2｡纳入4篇专家共识[16‐19],其中孟祥艳等[17‐19]的研究条目的质量评价结果均为“是”,整体质量较高,均予以纳入｡宫玉翠等[16]的研究条目6“所提出的观点是否与以往文献有不一致的地方?”评价为“不清楚”,其他评价条目均为“是”,研究质量较高,准予纳入｡纳入1篇Meta分析,Reina‐Gutiérrez等[20]和研究条目10“系统评价作者是否报告纳入每个研究的资助来源?”评价为“否”,整体质量较高,予以纳入｡

2.3证据分级与汇总

通过对纳入文章进行证据提取与整合,本研究最终从7个方面汇总形成24条证据,见表3｡

表2纳入指南的质量评价结果

表3ARDS病人肺康复训练的最佳证据总结

3、讨论

3.1组建多学科协作的肺康复团队,提供专业化肺康复训练

肺康复通过稳定或逆转疾病的全身表现来减轻症状､优化功能状态､增加病人参与度并降低医疗保健成本,是改善慢性呼吸系统疾病病人结局的重要手段｡多学科团队合作是开展肺康复训练的前提条件[21],当前国内的肺康复工作主要是在医生指导下,由康复师､护士来配合完成,只有少数大型综合医院配备了专业的呼吸治疗小组[22]｡医生负责疾病的专科治疗及开具医嘱,康复科医生评估病人的病情后制定运动､肌力锻炼方案等,由康复师开展康复训练,呼吸训练师和护士负责各项评估､呼吸功能锻炼及各种呼吸治疗技术的实施[16]｡在重症医学科,护士与病人每日接触时间最久､最了解其病情变化及主诉,是多学科合作的纽带,在肺康复训练中要积极发挥医护､医患沟通的桥梁作用,认真观察和把握病人情况､了解病人对肺康复训练的耐受程度,对出现的问题及时进行分析并总结,以确保肺康复训练准确有效｡此外,肺康复专业人员缺乏参与肺康复训练的培训机会是导致肺康复落实障碍的原因之一[23],因此应加强对多学科团队内医务人员的培养,进行肺康复相关知识的系统培训与考核以提高医务人员对肺康复的全面认识,保障肺康复落实的质量,让更多病人获益｡

3.2坚持全程动态评估原则,实施个性化肺康复训练肺康复训练贯穿于病人疾病的整个临床治疗过程中,本研究最终纳入的多项文献[17‐19]建议肺康复训练应遵循个性化原则,个性化原则不仅体现在不同的ARDS病人之间,也体现在ARDS病人的不同发展阶段,同时还要考虑病人的个体喜好与需求｡研究表明准确把握ARDS病人肺康复开始及终止的时机,为病人选择合适的呼吸机通气方式,做好呼吸道的管理工作,结合握力器练习､运用重量袖带等个性化措施,可提高ARDS病人的氧合指数､缩短机械通气时间并改善肺功能[24‐25]｡本研究中可进行肺康复训练及终止的标准,来自国内专家共识,对我国ARDS病人肺康复训练具有一定的指导意义｡在使用该条证据时应全面评估病人的实际情况､病情及训练能力,经评估后不满足肺康复训练标准的病人,应持续每日对病人进行复评,当病人达到可进行肺康复训练的标准后,即可在相应的康复水平或更低的康复水平上重新开始肺康复训练[17]｡因此,在病人肺康复训练的过程中要坚持全程动态评估原则与个性化方案相结合,确保病人接受恰当､有效的肺康复训练｡

3.3康复治疗和早期活动是肺康复训练的关键环节对于ARDS病人来说,康复治疗和早期活动常具有挑战性,本研究中第7条~第15条证据为ARDS病人肺康复训练的具体措施,其中康复治疗和早期活动为训练的关键环节,可有效改善病人的血气指标及氧合指数,降低不良事件发生率,进一步加快康复进程[26]｡对昏迷的ARDS病人首先开展持续被动运动可预防由于身体长期不活动而出现的肌肉挛缩,减少肌肉纤维萎缩和蛋白质的损失,对于患有呼吸衰竭､无法自主活动的急性危重病人,可使用神经肌肉电刺激,来增强肌肉力量､减少肌肉萎缩[19]｡在应用证据时要注意,当前对ARDS病人开展肺康复训练的效果研究较多,但关于病人在肺康复训练过程中,持续被动运动､物理训练､抗阻运动训练､早期活动的量并无统一标准,病人肺康复训练需在肺康复团队的监督下进行,训练强度要根据病人的生理状况和对运动的反应不断调整,以确保肺康复训练安全开展并取得成效｡

3.4呼吸功能锻炼是肺康复训练的重要措施本研究中第13条~第15条证据为ARDS病人呼吸训练和气道管理的措施,其中呼吸功能锻炼是呼吸困难和运动不耐受病人的一种独立有效的干预措施,通过增加肺容量,提高气体交换的效能,逐渐改善肺功能情况,是肺康复训练的重要措施[27‐28]｡在呼吸功能锻炼中腹式呼吸可以增强膈肌运动,提高通气频率;缩唇呼吸可以维持气道正压,防止气道塌陷;此外做吹气训练,如蜡烛呼吸､吹瓶呼吸､吹球呼吸,可对抗物体阻力,增强呼吸肌肌力｡但在应用该条证据时要注意对于重度ARDS的早期阶段,为防止肺损伤,不应开展呼吸肌相关训练[17]｡因此,对ARDS病人,多学科团队要在有效评估后开展适宜的呼吸训练,并结合气道管理､运动训练等综合性渐进性康复措施,最大化改善病人肺功能｡

3.5把控肺康复训练细节,防范意外事件发生ARDS病人因为病情较重､俯卧位和机械通气等原因,常常不能主动选择肺康复训练类型,以及不能进行常规的运动训练,这些都为其安全有效地开展肺康复训练增加了难度｡部分ARDS病人由于长期卧床,当从床上坐起或直立于床边时易发生直立性低血压,要告知病人起床时动作宜缓慢,醒后可在床上平躺一会,四肢适当做一些活动[29],一旦发生直立性低血压,应将病人立即置于平卧位进行相应处理｡此外,当为机械通气的ARDS病人行肺复张时要严密观察病人的心率､血压､氧合指数及血氧饱和度的变化,如果出现心率增快､血压下降､氧合指数或血氧饱和度下降,即提示缺氧加重,应立即停止肺康复训练,并告知医生进行相应的处理[30]｡同时要注意,针对重症ARDS病人俯卧位通气时的肺康复训练,应充分考虑病人的特殊体位,采用相对安全的肺康复训练措施｡当需要改变ARDS病人体位时应防止病人人工气道或中心静脉导管的脱落,一旦脱落立即停止训练,请医护人员进行专科处理｡

3.6加强健康教育与随访管理,重视ARDS病人出院后的肺康复训练ARDS病人身体､认知或心理健康状况的新发或恶化问题很常见,其幸存者出院后继续经历与其危重疾病后遗症相关的一系列身体疾病｡研究显示超过1/3的ARDS病人在出院时存在肌无力,导致他们无法行走和独立进行日常生活活动[31],2年时9%的病人仍然虚弱,更大比例的病人无法快速行走,伴随而来的是生活质量､就业和社会参与度大幅下降｡因此,对ARDS病人出院后继续进行肺康复训练至关重要｡本研究总结的第17条~第20条证据叙述了健康教育和出院后肺康复训练的部分内容,随着远程康复技术的发展,未来应丰富ARDS病人出院后的肺康复训练措施､随访管理内容和形式,不断提高出院后病人肺康复训练的依从性,从而改善病人的心理状态和生活质量｡当前针对病人出院后肺康复训练开始的时机､随访方式､延续性管理等问题,大多数证据集中在慢性阻塞性肺疾病病人身上,未来还需大量研究对其进行补充｡

4、小结

本研究总结了ARDS病人开展肺康复训练的最佳证据,包括建立多学科团队､评估､康复运动､早期活动､呼吸训练和气道管理､心理干预､健康教育7个方面,以期为临床医务人员开展肺康复训练提供循证依据｡本研究还存在一定局限性,总结的部分证据直接提取自专家共识,缺乏高质量的证据支持,此外证据列表根据训练类别进行分类整理,缺乏对不同氧合阶段具体的训练措施的明确指导,在实际的临床应用中需要根据多学科团队成员的专业判断､具体的临床实践情况制订合适的干预方案,确保证据能安全有效地在临床应用｡

参考文献:

[5]朱政,胡雁,邢唯杰,等.不同类型循证问题的构成[J].护士进修杂志,2017,32(21):1991‐1994.

[7]朱政,胡雁,周英凤,等.推动证据向临床转化(五)证据临床转化研究中的文献质量评价[J].护士进修杂志,2020,35(11):996‐1000.

[8]张方圆,沈傲梅,曾宪涛,等.系统评价方法学质量评价工具AMSTAR2解读[J].中国循证心血管医学杂志,2018,10(1):14‐18.

[9]王春青,胡雁.JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[J].护士进修杂志,2015,30(11):964‐967.

[10]邢唯杰,胡雁,周英凤,等.推动证据向临床转化(六)证据总结的制作与撰写[J].护士进修杂志,2020,35(12):1129‐1132.

[11]中国医师协会呼吸医师分会,中华医学会呼吸病学分会,中国康复医学会呼吸康复专业委员会,等.中国慢性呼吸道疾病呼吸康复管理指南(2021年)[J].中华健康管理学杂志,2021,15(6):521‐538.

基金资助:中国医学基金会临床医学促进计划项目,编号:2024CMFA02;

文章来源:关欣,王佳,李慧敏,等.急性呼吸窘迫综合征病人肺康复训练的最佳证据总结[J].全科护理,2025,23(09):1701-1705.