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肢体导联错接心电图特点

2023-06-27 755 上传者：管理员

摘要：随着心电网络、远程心电技术的普及，心电图采集人员与心电图诊断医师出现分离，加之心电图采集人员技术水平的差异以及工作中的疏漏，临床上出现肢体导联错接的情况已不少见。本文以一名37岁健康男性的24份肢体导联所有连接方式的心电图为实例，通过Einthoven三角定律分析心电图的演变，并对肢体导联错接心电图的特点予以总结，供心电图诊断医师借鉴。

关键词：
Einthoven三角
心电图
检验
肢体导联
错接
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规范的心电图采集操作是正确分析心电图的基础。随着心电网络、远程心电技术的普及，心电图采集人员与心电图诊断医师出现分离，加之心电图操作人员技术水平、工作认真程度的差异，临床上出现肢体导联错接的情况已不少见[1,2,3,4]。在常规体表心电图检查的操作中，左右上肢错接多于其他形式的导联线错接。12导联心电图的肢体导联错接形式多样，使心电图图形变得复杂难辨[2],特别是在心脏解剖结构发生异常的情况下，采取波形分析并根据“是否符合Ⅱ=Ⅰ+Ⅲ”的规则来判断导联线是否错接，并不能解决所有问题。为此，本文以一名37岁健康男性为例，对肢体导联线的正确连接和23种错误连接方式进行了心电图描记，并根据心电图的3个双极标准肢体导联和3个加压肢体导联的特点以及Einthoven三角示意图，对23份肢体导联错接的心电图表现进行总结。

1、肢体导联正确连接心电图

以一名37岁健康男性肢体导联正确连接的心电图为例，心电图肢体导联部分见图1A。心电图诊断：窦性心律不齐。肢体导联连接的方式见图1B,肢体红色电极放置于右上肢(RA),肢体黄色电极放置于左上肢(LA),肢体绿色电极放置于左下肢(LL),肢体黑色电极放置于右下肢(RL)。肢体导联极性见Einthoven三角示意图[5](图1C),Ⅰ导联由红色电极R (-)和黄色电极L (+)组成，Ⅱ导联由红色电极R (-)和绿色电极F(+)组成，Ⅲ导联由黄色电极L(-)和绿色电极F(+)组成，aVR导联为由中心电端0电位至红色电极R的电位差，aVL导联为由中心电端0电位至黄色电极L的电位差，aVF导联为中心电端0电位至绿色电极F的电位差。扫描OSID码可查阅彩图。

图1肢体导联正确连接的心电图、电极连接示意图及Einthoven三角示意

图2肢体导联错接的心电图

肢体导联由R、L、F、N四个电极分别连接于左右上肢和左右下肢形成，按照排列公式A=n!/(n-m)!,可知有A=4!/(4-4)!=24种情况。由于左右下肢无电位差，因此不论哪两个电极分别连接于左右下肢，将这两个电极对换后并不会影响心电图的图形及Einthoven三角(Ⅰ′、Ⅱ′、Ⅲ′、aVR′、aVL′、aVF′为错误连接后所形成的新的导联)[6,7]的组成，因此共有12种心电图表现。

图2为肢体导联以RLNF(字母顺序：第1个字母接右上肢，第2个字母接左上肢，第3个字母接左下肢，第4个字母接右下肢)方式连接，即左右下肢错接，与正确连接(RLFN)的心电图对比的电极连接示意图及所形成的Einthoven三角示意图。如图2所示，肢体导联电极按RLNF方式[3]连接，对Einthoven三角无影响，心电图无变化。

图2肢体导联以RLNF方式连接的心电图、电极连接示意图及Einthoven三角示意图

图3为肢体导联以RFLN、RFNL方式连接，分别与正确连接方式(RLFN)的心电图对比。以RFLN和RFNL方式连接会对Einthoven三角产生影响，从而影响心电图的肢体导联形成。心电图肢体导联改变： Ⅰ′=Ⅱ,Ⅱ′=Ⅰ,Ⅲ′=-Ⅲ(“-”表示镜像改变), aVR′=aVR,aVL′=aVF,aVF′=aVL

图3肢体导联以RFLN、RFNL方式连接的心电图

图4为肢体导联以RNLF、RNFL的方式连接，分别与正确连接方式(RLFN)的心电图对比、肢体导联电极连接示意图及所形成的Einthoven三角示意图。根据图4,RNLF和RNFL连接时，由于N电势为0,形成原三角一条边RL(RF)的新的Einthoven三角，L和F电势差为0,电偶中心点由a点移到了直线RL(RF)的中点b点；由新的Einthoven三角示意图可见，Ⅰ′=Ⅱ′=Ⅱ,Ⅲ′=0, aVR′=-2aVL′=-2 aVF′,aVL′=aVF′=Ⅱ/2。

图4肢体导联以RNLF、RNFL方式连接的心电图、电极连接示意图及Einthoven三角示意图

图5为肢体导联以LRFN、LRNF方式连接，分别与正确连接方式(RLFN)的心电图对比。以LRFN和LRNF方式连接会对Einthoven三角产生影响，从而影响心电图的肢体导联形成。心电图肢体导联改变：Ⅰ′=-Ⅰ,Ⅱ′=Ⅲ,Ⅲ′=Ⅱ,aVR′=aVL,aVL′=aVR, aVF′=aVF。

图5肢体导联以LRFN、LRNF方式连接的心电图与正确连接(RLFN)心电图对比

图6为肢体导联以LFRN、LFNR方式连接，分别与正确连接方式(RLFN)的心电图对比。以LFRN和LFNR方式连接会对Einthoven三角产生影响，从而影响心电图的肢体导联形成。心电图肢体导联改变：Ⅰ′=-Ⅱ,Ⅱ′=-Ⅲ,Ⅲ′=Ⅰ,aVR′=aVF,aVL′=aVR,aVF′=aVL。

图6肢体导联以LFRN、LFNR方式连接的心电图与正确连接(RLFN)心电图对比

图7为肢体导联以LNFR、LNRF方式连接，分别与正确连接方式(RLFN)的心电图对比。以LNFR和LNRF方式连接会对Einthoven三角产生影响，从而影响心电图的肢体导联形成。心电图肢体导联改变：Ⅰ′=-Ⅲ′=-Ⅱ,Ⅱ′=0,aVL′=-2aVR′=-2aVF′,aVR′=aVF′=Ⅱ/2。

图7肢体导联以LNFR、LNRF方式连接的心电图与正确连接(RLFN)心电图对比

图8为肢体导联以FRLN、FRNL方式连接，分别与正确连接方式(RLFN)的心电图对比。以FRLN和FRNL方式连接会对Einthoven三角产生影响，从而影响心电图的肢体导联形成。心电图肢体导联改变：Ⅰ′=Ⅲ,Ⅱ′=-Ⅰ,Ⅲ′=-Ⅱ,aVR′=aVL,aVL′=aVF,aVF′=aVR。

图8肢体导联以FRLN、FRNL方式连接的心电图与正确连接(RLFN)心电图对比

图9为肢体导联以FLRN、FLNR方式连接，分别与正确连接方式(RLFN)的心电图对比。以FLRN和FLNR方式连接会对Einthoven三角产生影响，从而影响心电图的肢体导联形成。心电图肢体导联改变：Ⅰ′=-Ⅲ,Ⅱ′=-Ⅱ,Ⅲ′=-Ⅰ,aVR′=aVF,aVL′=aVL,aVF′=aVR。

图9肢体导联以FLRN、FLNR方式连接的心电图与正确连接(RLFN)心电图对比

图10为肢体导联以FNLR、FNRL方式连接，分别与正确连接方式(RLFN)的心电图对比。以FNLR和FNRL方式连接会对Einthoven三角产生影响，从而影响心电图的肢体导联形成。心电图肢体导联改变：Ⅰ′=0,Ⅱ′=Ⅲ′=-Ⅱ,aVF′=-2aVR′=-2aVL′, aVR′=aVL′=Ⅱ/2。

图10肢体导联以FNLR、FNRL方式连接的心电图与正确连接(RLFN)心电图对比

图11为肢体导联以NRLF、NRFL方式连接，分别与正确连接方式(RLFN)的心电图对比。以NRLF和NRFL方式连接会对Einthoven三角产生影响，从而影响心电图的肢体导联形成。心电图肢体导联改变：Ⅰ′=Ⅱ′=Ⅲ,Ⅲ′=0,aVR′=-2aVL′=-2aVF′, aVL′=aVF′=Ⅲ/2。

图12为肢体导联以NLRF、NLFR方式连接，分别与正确连接方式(RLFN)的心电图对比。以NLRF和NLFR方式连接会对Einthoven三角产生影响，从而影响心电图的肢体导联形成。心电图肢体导联改变：Ⅰ′=-Ⅲ′=-Ⅲ,Ⅱ′=0,aVL′=-2aVR′=-2aVF′, aVR′=aVF′=Ⅲ/2。

图13为肢体导联以NFLR、NFRL方式连接，分别与正确连接方式(RLFN)的心电图对比。以NFLR和NFRL方式连接会对Einthoven三角产生影响，从而影响心电图的肢体导联形成。心电图肢体导联改变：Ⅰ′=0,Ⅱ′=Ⅲ′=-Ⅲ,aVF′=-2aVR′=-2aVL′,aVR′=aVL′=Ⅲ/2。

图11肢体导联以NRLF、NRFL方式连接的心电图与正确连接(RLFN)心电图对比

图12肢体导联以NLRF、NLFR方式连接的心电图与正确连接(RLFN)心电图对比

图13肢体导联以NFLR、NFRL方式连接的心电图与正确连接(RLFN)心电图对比

3、肢体导联错接的心电图特点

由Einthoven三角定律可知，当面对一份心电图时，首先应判断是否有肢体导联错接；如果有肢体导联错接，其次要判断错接的肢体导联是以怎样的顺序连接的。从表1可以归纳出导联错接的心电图规律。

表1肢体导联错接心电图的肢体导联图形特点

3.1肢体导联无近似直线的情况

(1)Ⅰ′为Ⅰ:

R、L电极位置不变，肢体导联的连接方式为RLNF或正确连接(RLFN)。

(2)Ⅰ′为Ⅱ:

L、F电极错接，肢体导联的连接方式为RFLN或RFNL。

(3)Ⅰ′为Ⅲ:

R、L电极分别连于左上肢及双下肢中的一个肢体，肢体导联的连接方式为FRLN或FRNL。

(4)Ⅰ′为镜像Ⅰ:

R、L电极错接，肢体导联的连接方式为LRFN或LRNF。

(5)Ⅰ′为镜像Ⅱ:

R、L电极分别连接于双下肢中一个肢体和右上肢，肢体导联的连接方式为LFNR或LFRN。

(6)Ⅰ′为镜像Ⅲ:

R、L电极分别连接于双下肢中的一个肢体和左上肢，肢体导联的连接方式为FLRN或FLNR。

3.2肢体导联有近似直线的情况

(1)Ⅰ′为直线：

R、L电极连接于双下肢。若其余肢体导联都与Ⅱ导联有关联，F电极连接于右上肢，则肢体导联的连接方式为FNRL或FNLR;若其余肢体导联都与Ⅲ导联有关联，F电极连接于左上肢，则肢体导联的连接方式为NFRL或NFLR。

(2)Ⅱ′为直线：

R、F电极连接于双下肢。若其余肢体导联都与Ⅱ导联有关联，L电极连接于右上肢，则肢体导联的连接方式为LNRF或LNFR;若其余的肢体导联都与Ⅲ导联有关联，L电极连接于左上肢，则肢体导联的连接方式为NLRF或NLFR。

(3)Ⅲ′为直线：

L、F电极连接于双下肢。若其余肢体导联都与Ⅱ导联有关联，R电极连接于右上肢，则肢体导联的连接方式为RNFL或RNLF;若其余肢体导联都与Ⅲ导联有关联，R电极连接于左上肢，则肢体导联的连接方式为NRLF或NRFL。

4、讨论

采集心电图的操作看似简单，但临床上出现肢体导联错接的情况并不少见。当一份心电图用心电学知识解释不通时，应联想到可能是导联错接所致。在面对左右手错接的心电图时，大部分有经验的医师可以即刻将其还原为正确的心电图，Ⅰ导联为镜像改变、Ⅱ和Ⅲ导联对调、aVR和aVL导联对调、aVF导联不变，即为肢体导联电极正确安放的心电图；在判断左右手错接时，还应通过胸前导联的图形来排除镜像右位心。当其他肢体导联出现错接的情况时，还原心电图变得更为复杂，现在市面上大部分心电工作站只能对左右手错接的心电图进行转换，而当肢体导联出现直线时，可能存在N电极夹于上肢的情况，Einthoven三角被打破，心电图将无法进行导联转换。此时要想得到正确的心电图，恐怕只能重做，耗时费力。期待在不久的将来，可以研发出升级版的心电工作站系统，能够对其他肢体导联错接的心电图进行自动转换。

当出现以下情况时，我们应考虑肢体导联错接的可能：① 双极标准肢体导联几乎呈直线，提示N电极连接于上肢，或呈直线导联的两个电极连接于同一肢体；②aVR导联的心电图图形未出现在aVR导联上；③ Ⅰ、Ⅱ导联P、QRS、T波均为负向；④ 心房颤动发生时，如果明显的颤动波出现在Ⅱ、Ⅲ和aVF导联之外的其他导联；⑤P波高尖出现的导联不是Ⅱ、Ⅲ、aVF导联[4];⑥ 出现下壁心肌梗死图形，aVR导联上的P波方向不清时，应通过询问病史和结合临床，排除肢体导联错接的可能；⑦ 与以往心电图存在明显不一致。

在日常工作中，应加强对心电图采集人员的技能培训，同时提高工作人员的责任心，使其在工作中做到认真细致，并注意减少导联线之间的缠绕，从而尽可能减少肢体导联的错接。郑芳等[8]研究表明，将双下肢电极安置在同一夹板上并夹于同一侧下肢，可以避免绝大多数因下肢导联错接造成的伪差。

本文通过实例总结了肢体导联错接的心电图表现，以及肢体导联接错的心电图特点，希望能给心电图诊断医师以提示与借鉴，从而减少漏诊与误诊。

参考文献:

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文章来源:米艳,王春婷,莫念春等.肢体导联错接心电图特点[J].实用心电学杂志,2023,32(03):202-207.