直肠癌(Rectal cancer) 是直肠黏膜上皮的恶 性肿瘤,是临床最常见的恶性肿瘤之一｡ 近年,我 国直肠癌发病和死亡率都呈上升趋势[1] ,根治性 切除手术治疗是直肠癌综合治疗的主要方式｡ 全 直肠系膜切除术(Total mesorectal excision,TME)的 概念首次由 Heald 教授提出,其在较大程度上能够 降低局部复发率,并改善肿瘤患者预后,提高生存 率[2] ｡ 近年来,随着科技进步,腹腔镜手术､机器 人手术等应用于临床中,但直肠癌术后吻合口漏 (Anastomotic leakage,AL)仍是消化道肿瘤外科医 生无法忽略的问题｡

AL 是一种常见､严重的直肠癌手术并发症,有 研究[3]报道,AL 发生率为 2. 4% ~ 15. 9% ,与 AL 相关的死亡率高达 16% ,严重威胁患者的围手术 期安全,并影响着患者生存质量和预后｡ AL 在没 有预防性造口的前提下能够引起严重腹腔感染,并 且还能引起肠粘连､肠梗阻和吻合口狭窄､出血等 严重并发症[4] ｡ 还有研究[5-6] 表明,AL 可能导致 直肠癌局部复发风险增高,进而使患者长期生存率 降低｡ 有研究[7-8] 表明,预防性造口可以通过转流 肠道粪便降低吻合口张力,从而减少吻合口漏发 生｡ 而且即便术后出现吻合口漏,粪便漏出量也会 减少,从而减轻腹腔感染程度,进而降低二次手术 率[9-10] ｡ 但预防性造口也存在出血､旁疝､脱垂及 永久化等风险,因此不可过分追求预防性造口的使 用率｡ 对于直肠手术未进行预防性造口而出现吻 合口漏的患者,治疗上主要有保守治疗和手术治 疗｡ 对于存在腹痛､发热､引流液浑浊､炎症指标升 高等典型临床表现,但全身状态尚可的患者,通常 认为可采取抗感染､营养支持及局部充分引流等保 守治疗[11] ;而对于出现弥漫性腹膜炎､感染性休克 等全身感染中毒症状严重的患者,则应当采取积极 手术治疗[12] ｡ 手术治疗的目的以控制感染为主, 除行充分的感染灶清除及引流外,还需要进行近端 肠管造口或拆除原吻合口行结肠造口｡ 保守治疗 所需要的治疗时间一般较长,并且需要长期携带 1 根或多根盆腹腔引流管｡ 当保守治疗效果不佳､感 染进一步加重时,需及时行手术治疗,以避免发生 不良后果｡ 在临床中,应根据患者症状行早期造口 术干预治疗,以控制腹腔感染,加快康复进程｡

本研究对154 例直肠癌术后吻合口漏患者进 行回顾性分析,通过对比两种不同治疗方案的治疗 效果,评价早期造口手术治疗直肠癌术后吻合口漏 的临床应用价值,以期为临床治疗提供参考｡

1、材料与方法

1. 1 一般资料 回顾性收集2017 年1 月—2022 年9 月吉林大 学中日联谊医院胃肠外科收治的直肠癌术后吻合 口漏患者临床资料｡ 根据患者发生吻合口漏后的 治疗决策将患者分成两组,发生吻合口漏后 48 h 内行造口手术治疗的患者为手术组;发生吻合口漏 后采取保守治疗的患者为治疗组｡ 本研究经医院 医学伦理委员会审核批准,患者知情同意｡

纳入标准:经肠镜和病理检查确诊为直肠癌, 且行 Dixon 手术,术中未做预防性造口;术后发生 具有典型临床表现的 B 级或 C 级吻合口漏;患者 临床信息完整｡

排除标准:直肠癌合并其他部位肿瘤或远处脏 器转移者;伴有严重脏器功能不全者;并发急性肿 瘤出血､穿孔､梗阻而行急诊手术者;因吻合口出 血､狭窄或术后肠梗阻等其他原因再次手术者;吻 合口漏为 A 级者｡

1. 2 造口手术

根据手术组患者盆腔感染情况､肠管及吻合口状态等,选择末端回肠造口､横结肠造口或乙状结 肠造口｡

1. 3 数据收集

收集患者性别､年龄､体质量指数(BMI)､烟酒 史､慢性伴随疾病(如糖尿病等)､美国麻醉师协会 (ASA)分级等基础资料;收集患者术前 CEA 水平､ 术前白蛋白水平､肿瘤下缘至肛缘距离等辅助检查 资料;收集患者术前梗阻情况､是否行术前新辅助 治疗､吻合口漏发生时间､吻合口漏导致的发热时 间､腹痛时间､禁食时间､住院时间､治疗结局及并 发症情况等｡

1. 4 统计学分析

应用SPSS 25. 0 对数据进行处理与统计学分 析｡ 对于服从正态分布的计量资料采用均数±标 准差(x■±s)表示,行 t 检验进行组间比较;对于偏态 分布的计量资料采用中位数(四分位数) [M(P25 , P75 )]表示,采用 Mann-Whitney U 检验进行组间比 较;分类资料占比用百分率(% )表示,对于分类资 料中各组比较使用 χ 2 检验或 Fisher 精确概率检 验｡ P为差异具有统计学意义｡

2、结果

2. 1 一般资料

纳入的154 例(手术组 46 例,保守组 108 例)患者中男 122 例,女 32 例｡ 两组患者在性别､年龄､ BMI､术前白蛋白水平､烟酒史､糖尿病史､ASA 分级 等方面比较差异无统计学意义(P>0. 05),见表 1｡

2. 2 两组患者肿瘤学资料

本研究结果显示,两组患者在术前 CEA 水平､ 肿瘤下缘至肛缘距离､术前梗阻情况､术前新辅助 化疗､肿瘤分期等肿瘤学资料比较差异无统计学意义(P>0. 05),见表 2｡

2. 3 两组患者吻合口漏相关临床数据 本研究结果显示,两组患者在吻合口漏发生时 间上比较差异无统计学意义(P>0. 05);发热或腹 痛的持续时间及携带引流管､禁食时间等比较差异 具有统计学意义(P0. 05)｡ 两组患者在吻合口漏 方面的具体临床资料见表 3｡

表1 两组患者一般情况

表2 两组患者肿瘤学资料

表3 两组患者吻合口漏相关资料

2. 4 治疗效果

本研究结果显示,手术组 46 例患者有 18 例 (39. 1% )接受了横结肠造口术,20 例(43. 5% )接 受了回肠造口术,8 例(17. 4% )接受了乙状结肠造 口术;4 例(8. 7% ) 患者因高龄､合并基础疾病较 多､腹腔感染较重等原因行造口术后,气管插管不 能拔除,后转至重症医学科进行诊疗｡ 手术组所有 患者经造口手术治疗后,吻合口漏均顺利愈合,未 出现相关死亡病例｡

保守组108 例患者中,82 例(75. 9% ) 患者经 保守治疗后(禁食､肠外营养支持､抗感染､盆腔冲 洗引流等措施),吻合口漏病情得到控制,并顺利 愈合出院;26 例(24. 1% )患者因腹痛､发热等症状持续不缓解､盆腔引流液持续浑浊､吻合口长时间 不愈合或病程中腹腔感染加重出现严重腹膜炎表 现,保守治疗失败,进而行造口手术治疗,其中 8 例(30. 8% ) 患者接受了横结肠造口手术,16 例 (61. 5% )患者接受了回肠造口手术,2 例(7. 7% ) 患者接受了乙状结肠造口手术｡ 26 例吻合口漏症 状加重后行造口术的患者中,20 例(76. 9% )患者 在接受造口手术后,吻合口漏症状逐步缓解,最终 顺利出院｡ 另外 6 例(23. 1% ) 患者感染严重,全 身状态较差,行造口手术后转入重症医学科进一步 治疗,但最终治疗无效死亡｡ 吻合口漏治疗流程及 结局见图 1｡

图1 吻合口漏治疗流程及结局

2. 5 并发症及后续造口还纳情况

两组患者出院后随访时间截至2022 年 11 月 30 日,中位时间 25(1 ~ 67) 个月｡ 其中手术组患 者有 14 例失访,保守组患者有 31 例失访｡ 以复查 电子结肠镜无法通过吻合口或指检吻合口无法通 过判定为吻合口狭窄,排除失访病例并结合患者复 查相关结果发现,手术组和保守组分别有 7 例 (21. 9% )及 13 例(16. 9% )患者出现吻合口狭窄｡ 两组患者吻合口狭窄发生率比较差异无统计意义 (P = 0. 590)｡ 在造口还纳方面,手术组随访的 32 例患者中,有 15 例(46. 9% )患者完成造口还纳手 术,17 例(53. 1% )患者未能还纳造口｡ 其中 1 例 (5. 9% )患者因为造口时间短,尚未到达计划还纳时间;1 例(5. 9% )患者处于直肠癌术后化疗期内, 暂不适宜行还纳手术;因吻合口狭窄而暂时不能进 行造口手术的有 7 例(41. 1% ),在狭窄程度好转 后再考虑进行手术;6 例(35. 3% )患者因出现肿瘤 复发或远处脏器转移而未行造口还纳手术;另有 2 例(11. 8% ) 患者因其他原因死亡,并未进行造口 还纳手术｡

3、讨论

直肠癌手术后吻合口漏是比较严重的一种并发症,肠道内容物(如肠液､粪便､细菌､毒素等)经 漏口进入盆腔､腹腔导致继发感染,并由此引发吻 合口周围脓肿和腹膜炎,甚至脓毒血症｡ 同时,局部感染或脓肿及肠液刺激影响吻合口局部的血供, 影响吻合口的愈合,进而形成恶性循环[13] ｡ 因此, 治疗吻合口漏的关键是控制感染,而控制感染的关 键除了充分引流外,应尽可能减少肠道内容物漏向 腹腔[4,14] ｡ 从减少漏出物的角度来讲,与采用禁食 以减少肠内容物形成､定期扩肛或留置肛管以减低 肠道内压力比较,通过造口手术将粪便转流的效果 更加直观､可靠,利于营养状态改善,促进吻合口漏 愈合｡ 在本研究中,手术组的 46 例患者经过造口 手术治疗后,吻合口漏全部治愈;保守组的 108 例 患者中有 82 例患者吻合口漏治愈,保守治疗成功 率为 75. 9% ,26 例(24. 1% ) 患者保守治疗失败, 再次行手术治疗｡ 在吻合口漏的治愈率方面,两组 患者比较差异具有统计学意义(P0. 01)｡ 从治疗 结果上看,手术治疗明显优于保守治疗,这也与国 内外诸多研究[11-13] 结果一致｡ 王林等[15] 研究显 示,转流性造口对吻合口漏的治愈率高于保守治疗 (P = 0. 019)｡ 葛琛阳等[16] 认为,吻合口漏再手术 后肠道功能恢复较快,ICU 停留时间更短,且平均 住院时间更短,肿瘤学效果更好｡ ERIKSEN J R 等[17]认为,吻合口漏的再手术是一种安全可行的 方法,具有短期和长期优势,可以在特定病例中选 择｡ KWAK J M 等[18] 指出,造口手术治疗可以更 早恢复半流食｡ 但并非所有保守治疗失败的病例 再次行手术治疗都可以获得令人满意的结果,在本 研究中有 6 例患者最终治疗无效死亡,其原因在于 腹腔感染过于严重,细菌､毒素进入血液后引发机 体炎症反应,形成脓毒血症,导致其他脏器出现感 染､功能异常甚至功能衰竭,再次手术也难以纠正｡ 鉴于此,我们强调发生直肠癌术后吻合口漏后,早 期行造口手术治疗是必要的｡

从临床症状控制和治疗效果来说,手术治疗效 果要好于保守治疗｡ 保守治疗通过持续盆､腹腔引 流和引流管冲洗以减少吻合口漏出物在盆腔或腹 腔内滞留,但往往不能有效控制吻合口漏感染｡ 造 口手术治疗不仅可以通过粪便转流有效控制吻合 口漏感染,还能在手术过程中充分清理盆腔､腹腔 内的污物,因此造口手术组对盆､腹腔感染的治疗 与控制要优于保守治疗组｡

在饮食恢复方面,手术组禁食时间中位数为 5 d(4,6 d),明显少于保守组的 17. 5 d(14,21 d)(P< 0. 01)｡ 更早的经口进食或由肠外营养向肠内营养 转换,不仅可以改变肠道黏膜的抗原表达,促进胃 肠道蠕动和消化液分泌,还可以保持肠上皮绒毛细 胞结构和功能的完整,减少或降低手术及并发症给患者带来的应激反应,使肠道菌群正常生长得以维 持,代谢过程更符合生理状况,进一步促使肠道功 能的恢复和吻合口愈合[19-20] ｡

直肠癌术后易出现的并发症是吻合口狭窄,有 研究[21]显示,并发症发生率为 3% ~ 30% ｡ 吻合口 漏发生后,吻合口周围出现炎性反应,造成吻合口 愈合时间变长｡ 与此同时,成纤维细胞和平滑肌细 胞在炎症吸收过程中发挥作用,肉芽组织增生及胶 原纤维合成增强可导致局部纤维化并引起瘢痕愈 合[22] ｡ 吻合口漏是造成 吻 合 口 狭 窄 的 危 险 因 素[23] ｡ 另外,造口术患者失去了粪便对肠道的容 量扩张作用,且吻合口在相当一段时间内处于废用 状态,可能是导致吻合口狭窄发生的重要因素｡ GARG P K 等[24] 分析显示,在介导吻合口狭窄的 原因中,造口并不是一个独立的危险因素｡ 本研究 中有 7 例患者的吻合口狭窄出现在手术组中,占 21. 9% ;在保守组中也有 13 例,占 16. 9% ( P = 0. 590),造口手术治疗并未提高吻合口狭窄发生 的风险｡

由于本研究样本量有限,在并发症方面,仅对 吻合口狭窄这一可能影响造口还纳手术的并发症 进行了探讨,未行预防性造口的直肠癌术后吻合口 漏患者,可以考虑将早期行造口手术作为治疗的首 选方式之一｡ 吻合口漏是直肠癌术后的一种严重 并发症,未来期待开展更多､更全面､更深入的研 究,为吻合口漏临床治疗提供更多的选项与更好的 方法｡

参考文献:

[1]周雄,胡明,李子帅,等. 2020 年全球及中国结直肠癌 流行状况分析[J]. 海军军医大学学报,2022,43(12): 1356-1364.

[3]楼征,张卫. 中国直肠癌手术吻合口漏诊断预防及处理专 家共识 2019 版解读[J]. 临床外科杂志,2020,28(1): 41-42.

[7]姚宏伟,张忠涛. 经腹及经肛全直肠系膜切除术吻合 口漏发生的危险因素[ J]. 中华胃肠外科杂志,2018, 21(4):378-383.

[8]李昀昊,林国乐,李昌龙,等. 新辅助放疗和预防性造口 对中低位直肠癌根治术后吻合口漏发生率的影响[J]. 中华胃肠外科杂志,2021,24(6):498-504.

[10]楼征,张卫. 肠造口的规范化实施及造口旁疝的预防 策略 [ J]. 中 国 实 用 外 科 杂 志, 2022, 42 ( 7 ): 734- 736,742.

[13]雷粟,周世振,梁海滨,等. 内镜治疗结直肠癌根治术 后吻合口漏疗效的影响因素分析[J].实用临床医药 杂志,2022,26(13):74-78.

[20]侯雷,吕晓峰,赵恩宏. 早期肠内营养在腹腔镜低位直 肠癌术后患者中的应用效果及吻合口漏的影响因素 分析[J]. 解放军预防医学杂志,2019,37(3):87-89.

文章来源:任雪娇,姜楠,秦宇,等.早期肠造口术在直肠癌术后吻合口漏治疗中的临床疗效[J].北华大学学报(自然科学版),2025,26(02):235-240.