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不同角度头低位对直肠癌微创根治术中眼压、脑氧代谢及苏醒期躁动影响

2025-02-06 116 上传者：管理员

摘要：目的：探讨不同角度头低位对直肠癌微创根治术中眼压、脑氧代谢及苏醒期躁动的影响。方法：收集2020年1月—2022年7月到医院诊治的拟实施微创根治术的直肠癌患者126例，采取随机数字表法分为头低位15°组、头低位30°组、头低位40°组，每组42例。记录三组麻醉诱导前平卧位、变更体位后5min、手术1h和术毕恢复平卧位拔管后5min的双眼眼压、脑氧代谢指标[颈内静脉血乳酸（Lac）、颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）、脑氧摄取率（CERO2）],统计苏醒期躁动发生率。结果：三组变更体位后5min和手术1h的双眼眼压均高于麻醉诱导前平卧位、术毕恢复平卧位拔管后5min（P<0.05）,三组变更体位后5min、手术1h时的双眼眼压比较：头低位15°组<头低位30°组<头低位40°组（P<0.05）。三组变更体位后5min和手术1h的Lac、SjvO2和CERO2水平均高于麻醉诱导前平卧位、恢复平卧拔管后5min（P<0.05）,变更体位后5min、手术1h时Lac、SjvO2和CERO2水平比较：头低位15°组<头低位30°组<头低位40°组（P<0.05）。头低位15°组苏醒期躁动发生率低于头低位40°组，但头低位15°组与头低位30°组、头低位30°组与头低位40°组之间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：头低位15°对直肠癌微创根治术中眼压、脑氧代谢影响较小，且较头低位40°会减少苏醒期躁动。

关键词：
体位
微创根治术
直肠癌
眼压
脑氧代谢
苏醒期躁动
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直肠癌作为一种消耗性疾病，近20余年来发病率呈快速增长趋势，且发病年龄趋于年轻化，在所有肠道恶性肿瘤中占比超过60%，目前以手术切除为主要治疗手段，但手术所致创伤可导致机体基础代谢率与内环境变化，影响术后康复，故采取微创手术是大势所趋［1］。腹腔镜下直肠癌微创根治术因具有切口小、出血少以及对人体微环境稳定性影响小等优势，受到医患青睐，但术中必须建立二氧化碳气腹，并采取头低脚高位，若管理不当可对脑循环产生不良影响。国外研究报道陡峭的头朝下位置和气腹都会增加颅内压，在腹腔镜根治性前列腺切除术中可能会影响中枢神经系统稳态以及视神经鞘直径［2］。谢淑华等［3］曾观察头低位15°、30°和40°三个角度对腹腔镜直肠癌根治术患者呼吸力学和脑循环的影响，并认为术中头低位宜＜40°，但头低位15°和头低位30°如何选择尚不清楚。路怡等［4］比较头低15°、30°对眼压的影响，结果亦证明头低位角度越小，对眼压影响越小。然而，腹腔镜直肠癌微创根治术中采取何种角度的头低位最为合理尚需进一步探讨。鉴于此，本研究拟分析头低位15°、30°和40°三个角度对直肠癌微创根治术患者的脑循环、眼压等的影响，为患者筛选出合适角度的头低体位，以供参考。

1、资料与方法

1．1一般资料

纳入2020年1月—2022年7月到医院诊治的直肠癌微创根治术患者126例为研究对象。纳入标准:( 1)择期进行腹腔镜直肠癌根治术患者，术中选择全麻、头低脚高位; ( 2)美国麻醉医师协会( ASA)分级为Ⅰ ～ Ⅲ级; ( 3)体质量指数( BMI)＜28kg /m2; ( 4)患者签署知情同意书。排除标准: ( 1)术前坐位眼压＞21mmHg( 1mmHg = 0．133kPa)，或合并结膜炎、高度近视等眼科疾病，或2周内使用过利尿、舒缩瞳孔等影响眼压的药物; ( 2)合并脑血管疾病、全身性系统性疾病(肺气肿、肝肾功能障碍等)、全身多发创伤、骨折;( 3)合并凝血功能障碍; ( 4)有手术禁忌证，或对麻醉药物过敏。采取随机数字表法分为头低位15°组、头低位30°组、头低位40°组，每组42例。其中头低位15°组男22例，女20例;年龄41～63岁，平均年龄( 50．69±4．11)岁; BMI 17．1～27．5kg /m2，平均BMI( 22．92±2．15) kg /m2;临床分期:Ⅰ期13例，Ⅱ期20例，Ⅲa期9例;肿瘤位置:高位直肠癌35例，低位直肠癌7例。头低位30°组男21例，女21例;年龄42～63岁，平均年龄( 50．88±4．12)岁; BMI 17．4～27．7kg /m2，平均BMI( 22．71±2．06) kg /m2;临床分期:Ⅰ期14例，Ⅱ期20例，Ⅲa期8例;肿瘤位置:高位直肠癌36例，低位直肠癌6例。头低位40°组男20例，女22例;年龄41～65岁，平均年龄( 51．02±4．34 )岁; BMI 17．5～27．8kg /m2，平均BMI( 21. 99±2．23) kg /m2;临床分期:Ⅰ期12例，Ⅱ期21例，Ⅲa期9例;肿瘤位置:高位直肠癌34例，低位直肠癌8例。三组一般资料比较差异无统计学意义( P＞0．05)。

1．2方法

三组患者入室后常规监测心电图、血压和血氧饱和度，开放上肢静脉通路，左桡动脉穿刺置管采血。统一应用德哥尔医疗设备有限公司的OPT40 /1型电动手术床，专用测角仪专人测量床倾斜角度，全麻气管插管，建立气腹，清醒状态下安置头低脚高位，术中调整不同角度头低位为15°、30°、40°。麻醉诱导:静脉注射舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，规格: 1mL∶50μg) 0．03μg /kg、异丙酚(江苏恩华药业股份有限公司，规格: 20mL∶0．2g) 1．5mg /kg、顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，规格: 5mL∶10mg) 0．8mg /kg，面罩手控纯氧通气，气管插管后进行机械通气，呼吸机(上海德尔格医疗器械有限公司，Fabius Plus型)设定参数为:通气频率14次/min、呼吸比1∶2，潮气量7mL/kg，吸入70%氧气;以2%～2．5%七氟醚(上海恒瑞医药有限公司，规格:120mL)、0．02～0．1μg /( kg·min)瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，规格: 2mg)进行麻醉维持，术中维持脑电双频指数( bispectralindex，BIS)值为45～50，按需追加顺阿曲库铵以维持肌松。气腹压维持在10～12mmHg，手术时间为2～3h，术毕立即恢复平卧位、拔管(拔管条件:患者意识和肌力恢复，自主呼吸、延后反射恢复，口鼻腔气管内无分泌物)，送入病房观察。

1．3观察指标

( 1)眼压:由经过培训的专业医师，用日本拓普康CT-800电脑非接触式眼压计，采集回弹法独立完成眼压测量:正对患者眼睛，将眼压计探针垂直于瞳孔圆心平面，测量6次可自动显示平均值，测量前注意校正眼压计，分别在麻醉诱导前平卧位、变更体位后5min、手术1h和恢复平卧拔管后5min测量双眼眼压，注意测量后使用几丁糖膜覆盖患者眼部加以保护。( 2)分别在麻醉诱导前平卧位、变更体位后5min、手术1h和恢复平卧拔管后5min采血，采血速度＜2mL/min，采取美国沃芬GeM premier3500全自动血液细胞分析仪测量颈内静脉血乳酸( Lac)、颈内静脉血氧饱和度( SjvO2 )、动脉血氧饱和度( SaO2 )、动脉血氧分压( PaO2 )和颈内静脉球部血氧分压( PjvO2 )等，使用Fick公式［5］计算脑氧摄取率( CEＲO2 )，公式为: CaO2 = 1．36× 血红蛋白( Hb)×SaO2 + 0．003×PaO2，CEＲO2 =［CaO2－( Hb×SjvO2×1．38 +PjvO2×0．003 1)］/CaO2×100%。( 3)统计三组苏醒期躁动发生率，参考镇静—躁动评分量表［6］评估患者是否出现苏醒期躁动，该量表按镇静—躁动程度不同分为不能唤醒、非常镇静、镇静、安静合作、躁动、非常躁动和危险躁动，分别赋值1～7分，以5～7分视为发生躁动。躁动发生率= 5～7分者例数之和/总例数 ×100%。

1．4统计学方法

使用SPSS22．0统计软件处理本次试验数据，计量资料采取Bartlett方差齐性检验与Kolmogorov-Smimov正态性检验，以均数 ± 标准差( x±s)表示，重复测量的计量资料采用重复测量方差分析和LSD-t检验，两样本比较采用独立样本t检验，单一样本比较采用配对t检验。计数资料以n( % )表示，采取 χ2检验。P＜0．05代表差异有统计学意义。

2、结果

2．1三组患者不同时间点眼压比较

左右眼眼压经重复测量方差分析差异均有统计学意义( P＜0．05) ;三组变更体位后5min和手术1h的双眼眼压均高于麻醉诱导前平卧位( P＜0．05)，恢复平卧拔管后5min双眼眼压均低于变更体位后5min、手术1h( P＜0．05) ;头低位15°组变更体位后5min、手术1h双眼眼压低于头低位30°组，头低位30°组变更体位后5min、手术1h双眼眼压低于头低位40°组，两两比较差异有统计学意义( P＜0．05)，见表1。

2．2三组患者不同时间点脑氧代谢指标比较

脑氧代谢指标Lac、SjvO2和CEＲO2水平经重复测量方差分析差异均有统计学意义( P＜0．05) ;三组变更体位后5min和手术1h的Lac、SjvO2和CEＲO2水平均高于麻醉诱导前平卧位、恢复平卧拔管后5min( P＜0. 05)，手术1h、变更体位后5min之间，恢复平卧拔管后5min与麻醉诱导前平卧位之间的脑氧代谢水平逐渐升高，两两比较差异有统计学意义( P＜0．05)，见表2。

表1三组患者不同时间点眼压比较

表2三组不同时间点Lac、SjvO2和CEＲO2水平比较

2．3三组患者术后苏醒期躁动发生率比较

头低位15°组苏醒期躁动发生率为2. 38% ( 1 /42)，低于头低位40°组的19. 05% ( 8 /42) (χ2 = 6．098，P = 0．014＜0．05)，但头低位15°组与头低位30°组［11. 90% ( 5 /42)］、头低位30°组与头低位40°组之间比较差异无统计学意义(χ2 = 2．872、0．819，P = 0．090、0．365＞0．05)。

3、讨论

直肠癌微创根治术在术中需保持长时间的头低脚高体位，本研究分析不同角度头低位对患者术中眼压、脑循环的影响。因摆放一定头低位角度持续5min后脑循环可维持一个相对稳定的状态，故选择在不同角度头低位组患者变更体位后5min时以及手术1h记录相关指标，为术中合理安排头低位角度提供依据。眼压是眼内容作用于眼球壁的压力，正常范围是11～21mmHg，若眼压升高可发生视神经损伤、头痛、视力下降和眼部肿胀等表现。资料表明眼压可随体位变化而改变，尤其是头低位，因为心脏水平置于眼球以上可改变眼部血流动力学，导致眼压增加［7］。眼压升高幅度与头低位角度密切相关，实验证明倒立体位可使眼压急剧升高，动物模型倒立位时眼压相较于仰卧位平均增加了8．9mmHg［8］。

本研究结果显示，与麻醉诱导前平卧位、恢复平卧拔管后5min相比，三组患者双眼眼压在变更体位后5min、手术1h均显著升高，可见头低体位可使患者眼压升高;头低位15°组双眼眼压低于头低位30°组，头低位30°组双眼眼压低于头低位40°组，患者术中眼压可随头低位角度增加而增加。李晓芬等［9］研究发现妇科腹腔镜手术15°头低位对患者眼内压影响较30°头低位更小，本研究结果与之相似，均证明头低位角度越小，对患者术中眼压影响越小。在临床测量眼压时应注意眼压测量结果会受多种因素影响，比如术前心理因素、拔管前咽喉刺激等，本研究测量眼压时均为拔管后5min、平均无躁动情况下测量。邢东等［10］发现术中头低位可增加患者脑灌注和颅内压，尤其是同时建立二氧化碳气腹者，脑灌注压会显著改变，导致脑氧代谢指标紊乱，出现脑血流量减少情况，不利于患者术后恢复。人脑血液回流主要通过颈内静脉，因而颈内静脉血气指标可反映脑循环状态。SjvO2和CEＲO2是脑缺氧缺血常用指标，也是评估脑的氧供需平衡的标志物，其中SjvO2＜50%时提示脑血流相对不足，无法满足脑代谢需求;＞75%则表示脑氧代谢率下降或大脑有过度灌注情况，因而SjvO2可在血红蛋白、体位等相对稳定条件下良好反映脑组织氧的供需状况。根据本研究结果可知，患者变更体位后SjvO2和CEＲO2水平升高，且头低位角度越大，上述指标变化幅度越大，提示头低位角度可对脑氧代谢造成影响，头低位15°能最大限度地减少脑过度灌注或脑氧代谢率下降，减少脑氧耗，从而尽可能避免脑氧代谢平衡紊乱，便于脑保护。乳酸堆积形成的酸效应可损伤神经元。Lac反映了组织代谢与无氧酵解的状态，其作为无氧酵解的产物，局部堆积后形成的酸性环境，不仅不利于脑细胞生存，反而加重局部代谢障碍。研究发现Lac水平升高是脑缺氧缺血性损伤导致的结果，并推测其可能是预测脑损伤的早期临床指标［11］。本研究选取颈内静脉Lac作为观察指标，其比动脉Lac更能准确反映脑组织局部代谢状态，结果提示患者变更体位后Lac水平提升，且头低位角度越大其提升幅度越大，证明减小头低位角度可减少脑组织无氧酵解，改善氧的供需矛盾。Kato等［12］报道个体在－10°头朝下倾斜期间仍维持稳态脑血流和动态脑自动调节功能，但在－30°时颅内压可显著升高，从而导致上述功能失调，提示头低位角度越大，脑血流及其自动调节功能越容易受影响，本文结果与之相似，共同证明头低位角度影响脑循环状态。苏醒期躁动是一种意识障碍，好发于刺激较大的手术后，如腹部手术，患者主要表现为呻吟、定向力障碍和肢体无意识动作等，可引起循环系统波动，甚至导致引流管脱落，应积极预防。本文中，头低位15°组苏醒期躁动发生率最低，且仅有1例为Ⅰ级，苏醒期躁动比较轻微;头低位40°组苏醒期躁动发生率最高，虽无Ⅲ级躁动者，但有3例表现出Ⅱ级躁动，提示其苏醒期躁动相对严重，两组比较差异有统计学意义，提示头低位角度越大，术后越容易发生苏醒期躁动。国内研究［13］表明体位不适是苏醒期躁动的原因之一，因而推测头低位角度越大，患者术中不适感越强烈，因而越容易发生苏醒期躁动。综上所述，不同角度头低位对腹腔镜直肠癌根治术患者的脑氧代谢、眼压以及术后苏醒期躁动发生率均有影响，建议采取头低位15°，可减少眼压升高、脑氧代谢平衡紊乱以及降低苏醒期躁动发生率。但头低位角度变化影响眼压、脑氧代谢与苏醒期躁动的具体作用机制尚未可知，将作为后续研究方向。

参考文献:

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[4]路怡,韩慧,王娟,等.腹腔镜结直肠癌手术中头低位对患者眼压的影响[J].中日友好医院学报,2020,34( 2) : 99-100,103.

[5]刘大为.实用重症医学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2017: 324.[6]李文志,姚尚龙.麻醉学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2018: 169.

[9]李晓芬,樊理华,韩蔚,等.不同倾斜度体位对腹腔镜全子宫切除患者眼内压和术后舒适度的影响[J].中华现代护理杂志,2014,20( 34) : 4312-4314.

[10]邢东,李权,张君宝,等.肌松管理方案对机器人妇科手术患者颅内压的影响:一项单中心随机对照研究[J].国际麻醉学与复苏杂志,2022,43( 10) : 1021-1025.

[13]郑秀莲,林楠,汪花香,等.婴幼儿唇腭裂修补术后苏醒期不同体位对情绪的影响[J].解放军护理杂志,2007,24( 4) : 21-22.

文章来源:于艳霞,王庆波,周彪.不同角度头低位对直肠癌微创根治术中眼压､脑氧代谢及苏醒期躁动的影响[J].医学理论与实践,2025,38(02):252-255.