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不同强度康复运动对急性心肌梗死后心功能不全患者的影响

2024-11-19 64 上传者：管理员

摘要：目的：比较不同强度的康复运动对急性心肌梗死后心功能不全患者获益差异，为指导该类患者行康复运动提供临床依据。方法：选取中国人民解放军联勤保障部队第908医院2021年6月～2023年2月收治的急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后合并心功能不全患者为研究对象，随机分为静息组(REST)、低强度训练组(LICT)、中等强度训练组(MICT)和间歇性高强度训练组(HIIT),予不同强度康复运动24周，3次/周，比较左心室射血分数(LVEF)、舒张末期左心室容积(LVEDv)、E峰值、左心房前后径(LA-ap)、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)及6 min步行试验(6MWT),并随访重大不良心血管事件发生情况。结果：75例患者纳入研究，其中REST组18例、LICT组19例、MICT组17例、HIIT组21例，性别、年龄等临床一般资料及LVEDv、NT-proBNP及6 MWT等心功能指标四组之间差异无统计学意义(P>0.05)。康复训练24周后，与REST组比较，行MICT、HIIT的康复运动组LVEDv、LA-ap、NT-proBNP均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05),LVEF和E峰值、6 MWT均显著提升，差异有统计学意义(P<0.05);与行MICT组比较，行HIIT组LVEDv进一步显著降低，差异有统计学意义(P<0.05),LVEF、6 MWT进一步显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。与REST组比较，行LICT组6 MWT升高，差异有统计学意义(P<0.05)。不良心血管事件发生情况，REST组7例、LICT组6例、MICT组2例、HIIT组1例。结论：行MICT、HIIT强度的康复训练方式均能改善急性心肌梗死后合并心功能不全患者的心功能，其中行HIIT训练方式尤为明显，该类患者以间歇性高强度康复训练为宜。

关键词：
强度训练
心功能
心脏康复运动
急性心肌梗死
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冠脉支架植入术和优化的药物治疗方案最大程度地改善了心肌梗死后患者的预后，但仍有多达13%～32%的患者出现左心室功能障碍，明显增加死亡或心力衰竭再入院风险[1]。目前推荐心肌梗死后有氧运动为优化方案的补充治疗，然而目前的专家共识并未指明以何种强度的训练获益最大[2]。目前关于国内比较不同强度运动训练对心肌梗死后患者获益差异性的研究较少，国外的相关研究存在观察训练周期偏短(4～16周)的特点[3-5]。心肌梗死后出现心功能不全的患者有更差的预后，本研究以此人群患者为对象，行24周(3次/周)康复运动训练，探索不同强度康复运动对该类患者的预后影响。

1、材料与方法

1.1研究对象及分组：

选取2021年6月～2023年2月中国人民解放军联勤保障部队第908医院(鹰潭营区+南昌营区)急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后合并心功能不全患者79例为研究对象，随机分为静息组(REST)、低强度训练组(LICT)、中等强度训练组(MICT)和间歇性高强度训练组(NIIT)。纳入标准：符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》诊断标准，且经冠状动脉造影证实，且查N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)符合心力衰竭标准、彩超测左心室射血分数(LVEF)水平轻度下降；均已对罪犯血管行急诊PCI术，对非罪犯血管已行择期PCI术；生活自理(日常生活活动能力评分为100分),可以进行运动康复。排除标准：主干冠脉存在≥50%的残余狭窄、急性心肌梗死前LVEF≤45%的慢性心力衰竭、心脏瓣膜手术后、肌肉骨骼限制、血栓形成和永久性心房颤动、未控制的心力衰竭和恶性心律失常、其他影响运动的疾病。本研究经本院医学伦理委员会同意，所有患者均签署知情同意书。

1.2试验研究方法：

对所有入选的患者进行规律冠心病二级预防药物治疗，疾病相关知识普及，合理营养膳食，纠正不良生活习惯及基础疾病的治疗。使用GEvividE9彩超机对所有患者行超声心动图检查，以同一位富有经验的超声诊断医师按2016年中国成年人超声心动图检查测量指南测量患者舒张早期二尖瓣口E峰血流速度(E峰)、左心房前后径(LA-ap),采用双平面Simpson法测量舒张末期左心室容积(LVEDv)、LVEF。

1.3运动方案设计：

以耐力训练为主体，以抗阻训练为辅，3次/周、持续24周、总共72次，持续35～50 min/次，前18次在医院心电监测下进行(使用北京谷山丰心电监测仪),后54次转社区进行，总出勤率>85%为合格。院内运动以踏车为运动主体(使用AeroTop运动踏车),在社区以跑步形式进行。第一步进行10～15 min热身运动，第二步踩踏车或跑步进行耐力训练进行25～35 min,第三步整理运动训练(整理运动时长随患者自愿，不计入训练方案时间内)。每次运动向上滴定运动强度、运动持续时间。转为社区康复训练阶段以院内滴定的心率为目标心率，以自带腕表监测心率。

1.4训练强度方案设计[6]:

以心率储备法结合Borg自感评分(20分)确定运动强度，运动目标心率=( 220-年龄-静息心率)×运动强度系数+静息心率，各组运动强度系数为LICT组20%～39%、Borg评分10～11分，MICT组40%～59%、Borg评分12～13分，HIIT组60%～80%、Borg评分14～16分，HIIT每次完成4个4 min的高强度训练，每个高强度训练以慢步行走间隔。

1.5运动过程注意事项：

在运动过程中如出现胸痛、头晕、明显的气促、恶心呕吐、下肢痉挛、严重疲乏等症状，或者异常血压变化(收缩压降低≥10 mmHg或增加≥50 mmHg)、显著的室性或房性心律失常、出现Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞、明显的缺血性心电图改变，应立即停止运动，必要时含服硝酸异山梨酯、吸氧，并记录此时症状心率，下一次以症状心率-15次/min为目标心率，如患者能耐受，再次逐渐增加目标心率。

1.6随访：

期间通过微信交流、电话、门诊随访24周，了解患者运动过程中运动耐受力、恶性心血管事件发生、生存状况等诸多情况一一记录；若患者康复运动过程中频发须终止运动症状，且呈渐进性加重时，嘱患者立即前往医院就诊，并根据患者耐受情况重新调整运动方案，必要时停止运动治疗退出试验。

1.7资料收集：

收集入组患者年龄、性别、体重指数、静息心率、静息血压、既往史(既往心肌梗死、高血压病、糖尿病、高脂血症)、冠脉病变情况、服用药物情况，入组时与研究结束时NT-proBNP、6 min步行试验(6 MWT)、静息血压、静息心率以及超声心动图指标，观察期内各组的不良心血管事件情况。

1.8统计学分析：

采用SPSS20.0统计学软件进行非参数检验、χ2检验、组间K-W检验并以Bonferroni校正法调整显著性值；采用单因素ANOVA、事后LSD分析调整显著性值。

2、结果

2.1本研究共纳入79例患者，其中REST组2例患者随访失联，剔除2例训练出勤率<85%的患者，无因不能耐受训练而退出的患者，故最终REST组18例、LICT组19例、MICT组17例、HIIT组21例进入统计分析。四组一般资料及观察指标的基线数据比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、表2。

表1四组一般资料比较[n(%)]

表2四组静息心率、静息血压、6 MWT、NT-proBNP、E峰、LA-ap、LVEDv、LVEF变化比较

2.2超声心动随访数据：与REST组比较，MICT组、HIIT组有更高的E峰水平值(P<0.05)、更小的LA-ap水平值(P<0.05);E峰、LA-ap水平值在MICT组、HIIT组比较差异无统计学意义(P>0.05);E峰水平的下降、LA-ap水平值增大反映心室舒张功能障碍的严重程度，故考虑MICT组、HIIT组舒张功能较REST组改善。与REST组比较，MICT组、HIIT组的LVEDv水平下降(P<0.05),LVEF水平上升(P<0.01),HIIT组与MICT组比较，HIIT组有更低的LVEDv水平[(108.8±8.9) vs (117.3±7.1) ml,P<0.05]、更高的LVEF水平[(51.9±2.2)% vs (50.5±1.8)%,P<0.05],考虑行HIIT组改善心肌收缩功能、抑制心肌重塑最佳，行MICT组次之。LICT组的各项彩超指标与REST组无显著差异。

2.3NT-proBNP、6 MWT:与REST组比较，HIIT组、MICT组NT-proBNP水平更低(P<0.05),6 MWT水平更高(P<0.01),HIIT组与MICT组有更高水平的6 min步行距离[(538.5±58.6) m vs (492.3±57.3) m,P<0.05],提示行HIIT组改善有更好的心功能改善。与REST组比较，LICT组6 min步行距离增加(P<0.05)。

2.4静息心率、静息收缩压：与REST组比较，MICT组、HIIT组静息心率、静息收缩压下降值更为明显(P均<0.01),与REST组比较，LICT组静息心率下降更为明显(P<0.05)。

2.5不良心血管病事件情况：REST组心绞痛2例、心力衰竭恶化4例、持续性室速致晕厥1例；LICT组心绞痛2例，心肌梗死1例、心力衰竭恶化2例、持续性室性心动过速1例；MICT组心力衰竭恶化1例，持续性室性心动过速1例；HIIT组心力衰竭恶化1例。

3、讨论

心肌梗死后存在诸多病理生理因素，如心脏血流动力学超负荷、心肌能量代谢缺陷、冠脉微循环障碍、心肌炎性反应氧化应激等[7-8]。运动训练能促进内皮细胞NO的生成、上调血管内皮生长因子，促进心肌微血管生成，调节心肌细胞代谢，可通过调节心肌炎性反应、抑制RAAS系统，从而改善心功能、增强心肌收缩、抑制心脏重塑[9-10]。

本研究行HIIT组较行MICT组有更为明显的缩小LVEDv、增加LVEF效应。在既往研究中，D′Andrea等[4]以急性冠脉综合征后LVEF(47.1±6.1)%下降患者为研究对象，行8周康复训练研究，行HIIT训练方式组较行MICT训练方式组明显改善了LVEF、E峰水平、心脏整体纵向变应，本研究进一步加强了该研究的结论，值得注意的是该研究对象的基线LVEF水平与本研究类似。一项大型的权威研究，以LVEF≤35%(缺血性发病机制患者占59%)为研究对象，行为期12周的HIIT、MICT训练，两组左心室舒张末期直径变化无差异(P=0.45),然而与静息组比较，HIIT组的左心室舒张末期直径变化为-2.8 mm(P=0.02),MICT组为-1.2 mm(P=0.34),HIIT组获益更为明显[11]。结合本研究结果与既往的研究结果，考虑行MICT、HIIT训练方式对心肌梗死后心功能不全患者有改善心肌收缩、抑制心肌重塑效应，行HIIT训练方式较行MICT训练方式更为明显。

左心室舒张功能障碍与运动不耐受和预后不良有关[12]。既往研究提示，康复训练可改善冠心病患者心室舒张功能，且训练>6个疗程组较<6个疗程组获益更明显(P=0.017)[13-14]。本研究提示，MICT组、HIIT组较REST组舒张功能改善，但MICT组、HIIT组间比较差异无统计学意义。

本研究结果表明，行HIIT训练方式组的6 min步行距离获益最明显，一项Meta分析提示，HIIT较MICT能提高VO2peak,本研究的结论进一步加强了既往结论[15]。静息心率升高是冠心病患者心血管事件的既定风险因素，高静息心率会诱导冠心病患者的心肌缺血、猝死、心力衰竭，降低静息心率是减少是预防重大不良心血管事件发作的公认策略[16]。本研究结果提示，MICT组、HIIT组静息心率下降明显，这与运动改善心功能与调节迷走交感的张力相关[17]。

综上所述，行HIIT(心率储备60%～80%的运动峰值心率)为最佳的运动方式。本研究的不足之处在于病例数不足，在社区的训练期阶段的训练强度和时间可能与研究设计存在一定的差异。

参考文献:

[2]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.冠心病心脏康复基层指南(2020年)[J].中华全科医师杂志,2021,20(2):150-165.

[6]胡大一.心脏康复[M].北京:人民卫生出版社,2018:83-86.

基金资助:江西省卫生健康委科技计划项目[项目编号:202211374];

文章来源:袁方正,王强,肖秋金,等.不同强度康复运动对急性心肌梗死后心功能不全患者的影响[J].吉林医学,2024,45(11):2624-2628.