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康复运动决策辅助方案在强直性脊柱炎恐动症病人中的应用

2024-11-25 89 上传者：管理员

摘要：目的:构建强直性脊柱炎恐动症病人康复运动决策辅助方案并评价其临床应用效果。方法:采用非同期历史对照研究，选取2022年4月—9月与2022年10月—2023年3月宁夏某三级甲等医院住院诊断为强直性脊柱炎的恐动症病人各50例作为试验组和对照组。对照组给予常规康复护理，试验组给予康复运动决策辅助方案。干预6个月后采用恐动症评分量表(TSK)、Bath强直性脊柱炎疾病活动指数(BASDAI)、强直性脊柱炎功能指数(BASFI)及功能锻炼依从性量表(EARS)对干预效果进行评价。结果:干预后试验组TSK评分、BASDAI评分、BASFI评分低于对照组，EARS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。结论:强直性脊柱炎恐动症病人康复运动决策辅助方案能降低病人恐动水平，促进脊柱功能的改善，提高功能锻炼的依从性，对病人远期治疗有指导意义。

关键词：
AS
决策辅助
康复运动
强直性脊柱炎
恐动症
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强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一种以侵犯脊柱关节、关节旁软组织、外周关节为主并累及其他器官的慢性炎症性疾病[1],致残率高达65%[2],约1/3的病人失去工作能力[3],病人的生活质量受到严重影响。恐动症是指因机体遭到痛苦、悲伤性的危险或毁伤致使本身痛苦、悲伤敏感性加强，进而对身体活动或运动发生的一种过分的、非理性的恐惧[4]。研究表明，恐动症评分量表(Tampa Scale of Kinesiophbia, TSK)>37分，则可认为病人伴有恐动症。AS病人临床表现主要为腰背部疼痛、晨僵、关节活动受限、中轴关节及关节外表现，超过90%的病人会出现早期腰背痛[5]。由于害怕疼痛，病人减少活动和功能锻炼，最终使病人脊柱僵硬变形，甚至肌肉萎缩，严重降低了生活质量[6]。研究表明，以药物治疗为基础，配合多项康复运动对AS病人脊柱功能的恢复起到积极作用，对AS病人的治疗意义重大[7]。AS病人慢性病管理护理专家建议明确指出：正视AS病人的康复治疗，医务人员与病人配合拟定个性化康复计划，并增进其养成终身定期运动的习惯[2]。决策辅助是以循证为基础，为病人提供有益其健康的相关选择与信息，帮助病人做出特定、审慎的决定，能使病人及家属充分地参与到医疗决策中，从而提高病人对治疗的配合度，提高病人的依存性[8-9]。本研究应用渥太华决策计划支持框架、共享决策三段话模式为启示，在循证医学基础上制定的AS恐动症病人康复运动决策辅助方案，临床效果较好。现报道如下。

1、对象与方法

1.1 研究对象

便利选取宁夏某三级甲等医院风湿免疫科2022年4月—9月与2022年10月—2023年3月住院的AS恐动症病人各50例作为对照组和试验组。纳入标准：1)符合美国风湿病协会1984年修订的AS纽约诊断标准[10];2)无认知障碍者；3)病人均对本研究知情并签署知情同意书；4)TSK评分>37分者[4]。排除标准：1)合并严重的心、肺、脑、肝、肾脏及其他严重疾病者；2)不能进行书写、阅读及有效沟通的病人；3)由于各种其他原因中途退出者；4)同时参加其他项目者。本研究已经医学伦理委员会审批(审批号：伦理[2022]-LL-113)。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

给予常规康复护理，教授科室常规的AS病人康复训练操，住院期间由同一名护士对病人进行AS恐动症病人康复训练的指导、讲解、演示及视频、书面宣教，建立病人康复训练微信群，每日早晚各1次督促病人在群内打卡汇报，并监督病人训练。

1.2.2 试验组

以渥太华决策支持框架及共享决策三段话谈话模式的理论为启示，根据康复运动决策辅助方案进行干预。2名医生在新入院病人入院第2天完善检查后、入院第3天至出院前1天和出院日进行3次谈话，给予决策辅助方式支持，与病人共享信息与资源，让病人充分了解决策辅助方案的真正意义。由经培训的风湿免疫科专科护士配合医生对病人进行康复运动前评估，康复医师根据评估后的指标，给予个体化的康复运动指导，最终制成康复运动计划表，根据康复运动计划表中的运动方法、强度、持续时间、频率、目标疗程及运动中的注意事项，对病人进行示范、培训、指导、监督、实施、讲解、反馈、评价。住院期间，护士主要通过讲解运动手册、观看短视频、院内监督运动、一对一指导等方式对病人进行运动干预；出院后6个月内，在病人规律使用生物制剂治疗期间每周对其进行1次随访，调节运动处方宣教，并利用微信群或电话的方式对病人进行随访干预，充分了解病人具体的康复运动效果及执行情况，并及时给予相应的建议与鼓励，对康复运动做出相应的调整，及时沟通，提升康复运动的信心。具体方案见表1。

表1 AS恐动症病人康复运动决策辅助方案

1.3 评价指标

分别于入院第2天完善检查后、干预6个月后采用TSK、Bath强直性脊柱炎疾病活动指数(BASDAI)、强直性脊柱炎功能指数(BASFI)、功能锻炼依从性量表(EARS)进行评价。

1.3.1 TSK

该量表共17个条目，每个条目采用Likert 4级评分法，“非常不同意”计1分，非常同意计4分，总分为17～68分，分数越高，代表病人恐动水平越高，>37分即可诊断为恐动症[4]。中文版TSK的Cronbach′s α系数为0.788,重测信度为0.860,该量表是恐动症评定的主要工具之一，在全世界应用较为广泛。

1.3.2 BASDAI[11]

该量表要求病人根据过去1周内的状态作出回答，BASDAI包括疲劳困倦、中轴关节痛、外周关节痛、局限性触痛和压痛、晨僵的总体程度、晨僵时间6个条目。每个条目分为10个等级，从“没有影响”到“程度极重”计0～10分，总分=0.2[第1项+第2项+第3项+第4项+0.5(第5项+第6项)]。得分越高表示病人AS疾病活动度越高，关节功能状态越差。

1.3.3 BASFI[12]

该量表根据病人过去1周的病情作答，包括穿袜子或紧身衣服、弯腰捡笔、触碰高的地方、坐在无扶手的椅子上站起来、从仰卧位站立起来、无支撑站立10 min、上台阶、向后看不转体、进行简单的体能运动和完成一整天的基本活动10个条目。每个条目从“容易达到”到“不能达到”计0～10分，所有条目的平均分为最终评分，评分越高表明病人机体功能越差。总量表的Cronbach′s α系数为0.921。

1.3.4 EARS

采用胡竹芳等[13]编制的EARS进行评价，EARS包括三大部分，共14个条目。每个条目计1～4分，总分为14～56分，得分越高表示功能锻炼依从性越好。总量表的Cronbach′s α系数为0.923,内容效度为0.95。

1.4 质量控制方法

为保证干预同质化和延续性，实施前对全体组员进行统一规范化培训，包括理论知识和临床实践，同时进行定期培训及考核；为保证干预的有效性，干预方案的实施采取面对面回授和一对一指导；为提高病人的依从性，全体组员每周召开1次组会，梳理方案实施过程中存在的困难和疑问，评估病人存在的运动风险，并提出调整方案，实现方案的持续优化，并在病人门诊复诊或住院复查时，由医生给予康复运动指导，便于保证干预的安全性和病人对疾病的管理。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差

描述，组间比较采用t检验。定性资料采用例数、百分比(%)描述，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组一般资料比较

研究期间对照组失访2例、剔除3例、中止1例；试验组失访3例、中止2例，两组共有89例病人参与，其中男51例，女38例。两组病人性别、年龄、文化程度、病程、收入情况及使用生物制剂等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2两组病人一般资料比较

2.2 两组TSK评分比较(见表3)

表3两组TSK评分比较

2.3 两组BASDAI评分比较(见表4)

表4两组BASDAI评分比较

2.4 两组BASFI评分比较(见表5)

表5两组BASFI评分比较

2.5 两组EARS评分比较(见表6)

表6两组EARS评分比较

3、讨论

3.1 应用AS恐动症病人康复训练决策辅助方案可降低AS病人恐动水平

恐动症是AS病人对疼痛认知和行为的改变，将疼痛认为是一种威胁，其逃避和害怕再受伤害的心理，会造成病人抑郁甚至更高程度的功能丧失[14]。康复锻炼所带来的神经、肌肉的牵涉刺激致使恐动症病人对疼痛的体验愈加敏感，甚至产生灾难化反应[15-16],受生理、心理及社会等多种复杂因素的影响，疼痛通常很难治愈、长期存在并且易导致病人残疾[17-18]。本研究结果显示，经过康复运动决策辅助方案干预后，试验组TSK评分明显降低(P<0.001),而对照组干预前后TSK评分无明显变化，且试验组TSK评分低于对照组，说明应用康复运动决策辅助方案可降低AS病人恐动水平。原因可能是，一方面，通过决策辅助方案的实施，能使病人及家属充分参与到康复治疗的决策中，了解康复运动的相关知识以及对病人关节功能康复治疗的积极作用，能主动进行康复运动。此外，以医护人员专业的个体化康复运动训练作为技术保障，确保病人康复治疗的安全有效，是降低病人恐动水平的重要原因。另一方面，病人通过观看早期康复运动的视频以及小组成员分享早期功能锻炼成功案例，可改善病人对早期康复运动的认知，增加病人对恐动症概念的理解，能使病人积极面对自身的恐动心理和应对不良情绪，与刘菲等[19]的研究结果一致。

3.2 应用AS恐动症病人康复运动决策辅助方案可促进病人关节功能的改善

有研究表明，康复运动在改善AS病人的身体功能、疾病活动、疼痛、僵硬、关节运动和心血管性能方面有积极作用[20];BASDAI可反映AS病人疾病活动情况[21]。BASFI主要评价AS病人日常活动功能受限情况，BASFI的评分越高，病人因AS导致的功能障碍越严重[11]。本研究结果显示，干预后6个月试验组BASDAI与BASFI评分均低于干预前，且改善程度明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.001),表明AS恐动症病人康复运动决策辅助方案可有效改善AS病人脊柱功能及疾病活动情况。与刘兴康等[22]的研究结果有相同之处，原因可能是试验组在专业的康复医师指导下进行有效的有氧运动、肌力训练、呼吸训练、特定运动(姿势训练)、被动运动以及日常生活活动能力等综合性功能训练，有助于病人血液循环，促进炎性物质的消散，增强其心肺功能及肌肉力量，有效缓解了关节疼痛，降低关节僵硬程度，增强关节的柔韧性。表明适宜的功能训练可在短期内降低疾病的活动度，改善病人的关节功能，使病人活动能力得到明显提升，改善日常生活状况，对保障病人获得理想的预后、提高远期生存质量有重要意义。

3.3 应用AS恐动症病人康复运动决策辅助可提高病人的锻炼依从性

有研究表明，决策辅助能使病人充分发挥决策权，提高其依从性[23]。本研究结果显示，试验组EARS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001),说明决策辅助有利于提高病人功能锻炼依从性，与郭玉茹等[24]的研究结果一致。一方面，通过医患交谈，护士配合医生评估等使病人充分了解康复运动的意义，对康复运动和疾病相关知识有了更高的认知，同时医护人员从身心两方面全面评估病人，充分了解病人生理及心理需求，满足其决策意愿，从而为其制定更适宜、与自身更匹配的运动方案，联合药物治疗，增加治疗效果，有益关节功能的改善；另一方面，在常规的康复护理中，医护人员未充分了解病人的需求，对康复运动的频次、强度、时间以及动作要领等掌握不扎实，导致病人对康复运动相关知识及各个运动项目的益处理解不到位，从而影响康复治疗的临床效果。有研究表明，健康教育通过增加病人对疾病的认识，完善疾病应对策略.可提升病人的自我效能、治疗依从性和疾病的自我管理能力，促使其采取健康的生活方式，进行规律的康复训练，改善了疾病症状，促进了功能恢复[25]。而康复运动决策辅助方案能提高病人对康复运动的认知度，规范病人的康复行为，树立病人对康复运动的信心，提高其依从性。

4、小结

本研究基于渥太华决策支持框架、共享决策三段话谈话模式和循证医学制定AS恐动症病人康复训练决策辅助方案，对病人生理和心理上进行全方位评估，指导其进行康复方案的决策，同时为病人制定适宜的个体化的康复运动方案，结果证明决策辅助可以有效降低AS恐动症病人的恐动水平，改善病人关节活动功能，增进病人对康复运动的认可度，从而提高病人运动的依从性。但本研究也存在一定的缺陷，仅纳入同1所三级甲等医院的病人，样本单一，后期有望进行多中心研究，以期鼓励更多的AS恐动症病人进行早期、适宜的康复运动。

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