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加速康复外科对高龄老年全膝关节置换术患者的疗效分析

2025-02-19 90 上传者：管理员

摘要：目的探索老年全膝关节置换术(TKA)患者应用加速康复外科(ERAS)管理的效果和安全性。方法纳入2018年1月—2022年2月于桐乡市第一人民医院行TKA手术的70岁以上老年患者。采用随机数法分为ERAS组和传统组，并接受不同的围手术期管理方案。记录患者的人口统计学资料、手术时间、术中失血量、输血率、住院时间、术后并发症情况。记录术前、术后第3天、1个月和1年的牛津大学膝关节评分(OKS)和膝关节主动活动度(ROM),并进行组间比较。结果本研究共纳入202例老年患者，其中ERAS组106例，传统组96例。相比于传统组，ERAS组的术中失血量显著降低[(151.2±9.3)mL vs.(133.7±10.5)mL,P<0.001],住院时间显著缩短[(8.8±1.3)d vs.(10.2±1.7)d,P<0.001],并发症率显著降低[45.8%(44/96)vs. 30.2%(32/106),P=0.022],术后第3天OKS评分更高[(21.6±4.5)vs.(26.8±3.6),P<0.05],术后第3天[(67.8±10.5)°vs.(71.8±7.0)°,P<0.001]和术后1月[(80.7±8.3)°vs.(85.1±7.6)°,P<0.001]时的活动度显著更高。2组1年随访死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论对于70岁以上高龄老年TKA患者，ERAS可改善术后疼痛，加速术后关节功能恢复，且不增加死亡率。

关键词：
ERAS
TKA
全膝关节置换术
加速康复外科
老年
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全膝关节置换术(totalkneearthroplasty,TKA)是治疗终末期膝关节骨关节炎的有效手段[1],而制定切实可行的围手术期管理方案有助于提高TKA的康复效果,减轻医疗保健相关经济负担｡KEHLETH于1997年首次提出加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)理念[2]｡ERAS是采用多学科共同管理､基于循证医学证据的一系列围手术期干预措施,从而减少术后生理和心理创伤,减少手术并发症,缩短住院时间并节省医疗费用,提高患者满意度,促进术后更快康复[3-7]｡

TKA的ERAS方案包括早期下床活动､多模式疼痛管理以及引流管的使用等[8],已在多项研究中报道了良好的效果[9-13]｡然而,对于70岁以上接受TKA的高龄老年患者,ERAS效果评价尚未得到证实｡HOLMB等[14]发现年龄是TKA是否可以出院的独立预测因素｡因此,高龄和合并症可能会限制ERAS途径TKA的成功｡本研究旨在评估ERAS对于70岁以上初次单侧TKA手术患者的安全性,探讨ERAS是否可以使老年TKA患者在膝关节功能和围手术期临床结果方面受益,现报道如下｡

1、资料与方法

1.1临床资料本研究纳入2018年1月—2022年2月于桐乡市第一人民医院接受单侧初次TKA的患者｡纳入标准:(1)诊断为膝关节骨关节炎的患者;(2)年龄>70岁;(3)拟行初次单侧TKA｡排除标准:(1)既往下肢手术史;(2)贫血或ASAⅢ~Ⅳ级;(3)未按时完成随访｡本研究通过医院伦理委员会批准(2016-141-01),所有患者均知情同意｡

1.2分组方法本研究采用随机数法按照1∶1比例将患者随机分为ERAS组(试验组)和传统康复组(对照组),给予相应围手术期管理措施｡

1.3TKA围手术期ERAS管理1.3.1功能锻炼术前倡导患者进行关节功能锻炼1个月,住院期间鼓励吹气球和咳嗽练习以改善肺功能｡

1.3.2入院宣教和评估患者入院后对其和家属讲解手术､麻醉和围手术期诊疗过程｡对患者进行戒烟戒酒教育,并进行详细病史询问和查体｡

1.3.3合并疾病的术前评估与治疗根据术前辅助检查结果,对患者状态进行评估,并制定个性化治疗方案:高血压患者术前血压控制在160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下,降压药服用至手术当日早晨;长期服用利血平的患者术前停用1周,改用其他短效降压药｡冠心病患者冠状动脉狭窄超过70%必须安放冠状动脉支架患者,心肌梗死患者,治疗稳定6个月后再行手术｡心房颤动患者､二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞､完全性左束支传导阻滞､完全性右束支传导阻滞合并左束支分支传导阻滞者,需进一步处理且病情稳定后再行手术｡

白蛋白水平<30g/L的患者应明确原因,并进行营养评估;非梗阻性高胆红素血症患者应先行内科治疗后再行手术｡

糖尿病患者使用短效及长效胰岛素注射,维持空腹血糖4~6mmol/L,餐后血糖8~10mmol/L,必要时使用胰岛素泵｡

术前通过超声判断下肢深静脉血栓,血栓患者先行滤器置入治疗｡

1.3.4麻醉术中首选硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉,麻醉诱导前静脉注射地塞米松4mg和托烷司琼5mg预防术后恶心呕吐｡切皮前10min静脉注射氨甲环酸1g,闭合切口时向关节内注射1g氨甲环酸｡安装假体前,使用浸泡在1∶50000肾上腺素的氯化钠溶液中的纱布覆盖在截骨表面以减少出血｡缝合切口后,进行“鸡尾酒”疗法(0.9%氯化钠50mL+罗哌卡因150mg+酮咯酸30mg+肾上腺素0.1mg)｡

1.3.5围手术期镇痛术前24h进行多模式口服镇痛,包括非甾体抗炎药､非选择性非甾体抗炎药和选择性环氧化物酶-2抑制剂｡术后采用多模式镇痛方案,包括帕瑞昔布(40mg/d)和静脉自控镇痛｡

1.3.6术后饮食和早期活动术后返回病房可饮水或进食少量流食｡术后4~6h后可进普食｡要求患者清醒后立即进行踝泵练习(300次/d)｡术后第1天进行股四头肌等长收缩和直腿抬高训练(10~20min/次,3~5次/d)｡术后第2天开始膝关节弯曲和伸直练习｡术后第3天起开始借助辅助工具行走｡术后3个月内每日定期进行功能锻炼｡

1.4传统管理术前不进行物理治疗和口服多模式镇痛｡术中接受全身麻醉｡使用止血带后,做膝关节前正中切口｡膝关节假体放置后,留置引流管并缝合切口｡手术过程中未使用静脉注射地塞米松､氨甲环酸或“鸡尾酒”疗法｡传统组患者返回病房后,建议禁食水6h｡术后6h后口服利伐沙班(10mg/d)以预防下肢深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)｡术后第1天进行踝泵运动(300次/d),拔除引流管后开始直腿抬高运动｡术后第3天开始膝关节弯曲､伸直｡第5天鼓励患者借助辅助工具行走｡

1.5观察指标人口统计学数据包括年龄､性别､BMI､手术侧别､病史等｡记录的围手术期数据包括手术时间､术中失血量､输血率､住院时间､术后并发症情况(如术后恶心呕吐､DVT､肺栓塞､伤口愈合延迟或不愈合､伤口渗液､感染等)｡记录术前､术后第3天､1个月和1年的牛津大学膝关节评分(OxfordUniversitykneescore,OKS)和膝关节主动活动度(rangeofmotion,ROM)｡OKS评分满分为48分,分数越高膝关节功能越好｡术后1个月､6个月､1年随访并记录假体相关并发症､死亡及原因｡

1.6统计学方法使用SPSS27.0统计学软件进行统计分析｡符合正态分布的计量资料以x±s表示,2组间比较采用成组t检验｡不符合正态分布的计量资料,采用M(P25,P75)表示,2组间比较采用Wilcoxon秩和检验,多组间比较采用Kruskal-WallisH检验｡计数资料以例(%)表示,通过χ2检验或Fisher精确检验进行分析｡不同随访时间点的OKS评分和关节活动度采用重复测量方差分析｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1人口统计学数据本研究最终纳入202名70岁以上接受初次单侧TKA的患者,其中ERAS组106例,年龄(76.2±3.3)岁;对照组96例,年龄(77.4±4.9)岁｡2组患者的性别､年龄､BMI､手术侧别和糖尿病､高血压等既往病史比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1｡

表1接受初次单侧全膝关节置换术老年患者的基线资料

2.2围手术期情况相比于传统组,ERAS组的术中失血量显著降低,住院时间显著缩短,差异有统计学意义｡ERAS组的总并发症发生率显著低于传统组,差异有统计学意义｡其中,ERAS组术后恶心呕吐的比例更低;而其他并发症2组间比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表2｡

表22组老年TKA患者围手术期情况比较

2.3膝关节功能评价ERAS组和传统组术前OKS比较差异无统计学意义[(23.5±6.8)分vs.(23.6±4.3)分,t=0.123,P>0.05]｡与传统组相比,ERAS组的OKS在术后第3天得分更高,差异有统计学意义(P<0.001)｡ERAS组和传统组在术后1个月和术后1年的OKS比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3｡

表32组患者膝关节功能比较

ERAS组相比于传统组,在术后第3天和术后1个月时的活动度比较差异有统计学意义(P<0.05)｡2组在术前和术后1年时的关节活动度比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表4｡

表42组患者关节活动度比较

2.4假体相关并发症和死亡随访中2组患者均未出现假体松动､假体周围骨折或假体感染等并发症｡ERAS组有1例(0.9%)患者死于急性心肌梗死,传统组1例(1.0%)患者死于脑卒中｡2组之间的短期死亡率比较差异无统计学意义(χ2=0.005,P=0.944)｡

3、讨论

本研究表明,ERAS可以有效缓解70岁以上接受初次单侧TKA手术患者的围手术期疼痛,改善术后早期膝关节活动度,减少术中失血量､住院时间和并发症发生率｡本研究验证了ERAS在70岁以上老年TKA患者中的安全性和有效性｡

以往ERAS研究的受试者多为中年患者,全身情况较好,手术风险较低｡本研究纳入的均为70岁以上高龄老年患者,使ERAS更具挑战性｡尽管ERAS组和传统组的DVT､肺栓塞､伤口异常和感染没有显著差异,但ERAS组总体并发症显著减少｡此外,1年随访表明ERAS计划并没有增加老年患者的短期死亡风险,因此ERAS对于老年TKA患者来说是相对安全的｡SAVARIDAST等[15]的大样本(4500例)研究结果表明,ERAS显著降低关节置换术后2年死亡率(2.7%vs.3.8%,P<0.05),并且接受ERAS的患者术后3.7年的生存概率明显更高,进一步支持了高龄患者应用ERAS的安全性｡

ERAS的核心是多模式镇痛[16],在TKA中多采用“鸡尾酒”疗法对缓解围手术期疼痛[17-18]｡疼痛缓解有助于患者术后早期进行膝关节功能锻炼,从而改善膝关节功能评分和活动度｡本研究ERAS组术后第3天OKS评分更高,术后第3天和1个月时的关节活动度更大,充分说明了多模式镇痛的益处,且与MCDONALDDA等[19]的随机对照试验结论相一致｡赵栋等[20]的研究也表明,对于TKA患者,ERAS组住院时间明显缩短,术后2周和1个月的关节活动度更佳｡

ERAS组中,外科医生秉承微创手术理念,避免不必要的血管损伤｡同时,膝关节假体放置后也实现了有效止血｡此外,在皮肤切开前和切口缝合后使用氨甲环酸,失血量显著减少｡术中血液管理对患者具有重要意义｡EVERHARTJS等[21]发现同种异体输血与关节置换术后手术部位感染风险间存在剂量依赖性,并强调限制手术组织损伤对于优化血液管理的重要性｡

本研究存在一些局限性｡首先,ERAS的多项管理措施均与传统方案不同;很难确定ERAS方案中的每一项措施在TKA临床效果改善中发挥多大作用的比例｡此外,多模式镇痛中使用了多种药物,其带来的恶心呕吐等不良反应需要进一步分析｡

综上所述,对70岁以上接受单侧初次TKA的老年患者,ERAS方案可以缓解疼痛,提升术后早期膝关节功能情况,减少术中出血量和住院时间,且未增加短期死亡率,是安全有效的｡

参考文献:

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基金资助:浙江省卫生健康科技计划项目(2022KY1277);

文章来源:王崇佳,顾春江,章志望,等.加速康复外科对高龄老年全膝关节置换术患者的疗分析[J].中华全科医学,2025,23(02):314-317.