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重复经颅磁刺激在脑卒中后疲劳患者康复中的效果研究

2025-02-20 108 上传者：管理员

摘要：目的探讨重复经颅磁刺激在脑卒中后疲劳患者中的康复效果。方法选取2022年6月至2023年12月期间在丽水市人民医院住院的115例脑卒中后疲劳患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组57例和观察组58例。对照组给予常规康复护理治疗+个体化护理，观察组在此基础上增加重复经颅磁刺激治疗。在治疗前、治疗4周和治疗8周时对两组患者的疲劳程度、肢体运动功能、睡眠情况及情绪状态进行评定。结果两组患者疲劳严重度量表评分在时间、组间、时间×组间效应上比较，差异有统计学意义(F时间=1 276.389,F组间=1 037.774,F时间×组间=629.438,P均<0.01);两组患者简化Fugl-Meyer运动功能评估表评分在时间、组间、时间×组间效应上比较，差异有统计学意义(F时间=877.564,F组间=78.903,F时间×组间=42.707,P均<0.01);两组患者匹兹堡睡眠质量指数评分在时间、组间、时间×组间效应上比较，差异有统计学意义(F时间=200.091,F组间=281.392,F时间×组间=59.332,P均<0.01);两组患者抑郁自评量表评分在时间、组间、时间×组间效应上比较，差异有统计学意义(F时间=2 970.639,F组间=156.710,F时间×组间=321.764,P均<0.01);两组患者焦虑自评量表评分在时间、组间、时间×组间效应上比较，差异有统计学意义(F时间=4 683.343,F组间=360.761,F时间×组间=502.356,P均<0.01)。结论重复经颅磁刺激能提高脑卒中后疲劳患者的睡眠质量，增强运动功能，缓解患者抑郁和焦虑心理，有效改善疲劳程度。

关键词：
rTMS
局部中枢神经系统
感应电流
脑卒中
重复经颅磁刺激
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脑卒中是严重危害全人类健康的高发病､常见病,是仅次于心血管疾病的全球第二大致残､致死性疾病,占总死亡人数的11.8%[1]｡脑卒中病程中出现的并发症对脑卒中患者后续功能康复有显著影响,尤其是脑卒中后疲劳｡脑卒中后疲劳是一种慢性､持续性､病理性的精神能量不足和躯体乏力的主观感受,是脑卒中患者常见且痛苦的经历,发病率高达30%~76%[2-3]｡目前研究[4-5]报道,脑卒中后疲劳缺乏特效的防治措施｡重复经颅磁刺激(repetitivetranscranialmagneticsti-mulation,rTMS)是一种重复使用脉冲磁场在颅外作用于局部中枢神经系统,改变皮质神经细胞的膜电位,使之产生感应电流,影响脑内代谢和神经电活动,从而引起一系列生理､生化反应的治疗技术[6-7]｡本研究将rTMS联合个体化护理应用于脑卒中后疲劳患者康复中,取得较好效果,现报告如下｡

1、对象与方法

1.1研究对象

本研究经医院伦理委员会审核并通过,批件号:2021临审第(017-01)号｡采用便利抽样法,选取2022年6月至2023年12月期间丽水市人民医院神经内科､康复科住院的脑卒中后疲劳患者作为研究对象｡纳入标准:参照全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[8],且经头颅CT或MRI检查证实为脑卒中;符合脑卒中后疲劳诊断标准[9];脑卒中后疲劳病程1~6个月;意识清楚,认知功能､言语功能无障碍;存在一侧肢体运动功能障碍;自愿配合本研究,并签署知情同意书｡排除标准:合并严重心功能､肺功能不全等疾病者;恶性肿瘤患者;体内有金属植入等不宜行rTMS治疗者;四肢截瘫患者;有痴呆病史者;长期吸毒､酗酒,服用抗精神病药物者;癫痫或可疑癫痫患者｡脱落标准:因各种原因无法完成8周治疗､随访提前退出者｡根据样本量计算公式,N1=N2=2[(tα/2+tβ/2)S/δ]2,取α=0.05(双侧),β=0.1,查表得tα/2=1.96,tβ/2=1.28,以疲劳严重度量表(FatigueSeverityScale,FSS)为主要的结局指标,根据既往研究[10]结果,得出S=0.88,δ=0.77,代入公式得出每组28例,考虑20%的失访率,计算出对照组和观察组各需35例｡基于数据统计效力及意外因素的考量,本次研究纳入患者120例,按随机数字表法分成对照组(n=60)和观察组(n=60)｡在干预期间,对照组因患者不愿意继续配合研究方案脱落1例､提前出院脱落1例､疾病变化脱落1例;观察组因患者不愿意继续配合研究方案脱落1例､提前出院脱落1例,最终对照组纳入57例､观察组纳入58例｡

1.2干预方法

两组患者均按医嘱行抗血小板聚集､降血脂等药物治疗,早期康复训练等｡

1.2.1对照组

采用常规康复护理治疗+个体化护理｡常规康复护理治疗包括给药指导和病情观察,有异常情况报告医生并处理;做好压力性损伤的预防以及心理疏导､健康宣教等;协助康复医生指导患者做好良肢位摆放､肢体功能锻炼等｡个体化护理:评估患者吞咽､言语及日常生活能力､肢体肌力､肌张力等情况,根据个体不同情况制定康复护理计划,内容主要包括按摩上肢､肢体主被动活动､双手叉握上举运动､翻身训练(健､患侧)等肢体功能锻炼项目,共持续14d,若未执行,则需注明原因｡鼓励患者家属一起参与患者的康复锻炼,持续8周｡

1.2.2观察组

在对照组基础上增加rTMS治疗｡由经过培训的护士进行治疗操作,第1次治疗时,用单脉冲模式刺激患者惯用手侧的拇指运动区皮层,以确定患者的皮层静息运动阈值,用于治疗时的刺激强度｡治疗时,安置患者坐位或仰卧位,应用“8”字形磁刺激线圈,线圈放置与头皮相切,使用rT-MS刺激患者右背外侧前额叶,刺激强度为100%RMT,刺激频率1Hz,每次治疗20min,脉冲数1200个,每周治疗5d,共治疗8周｡

1.3评价方法

在治疗前､治疗4周､治疗8周时由康复专科护士对患者进行疗效评价,其中疲劳程度为主要评价项目｡

1.3.1疲劳程度

疲劳程度采用FSS[11]进行评估｡该量表由9个条目组成,每个条目按“非常不同意”至“非常同意”分别计为1~7分,总分范围为9~63分,得分越高表示患者疲劳程度越严重｡该量表在脑卒中患者中的Cronbach'sα系数为0.93,表示信度较好｡

1.3.2肢体运动功能

肢体运动功能用简化Fugl-Meyer运动功能评估表(Fugl-MeyerAssessmentScale,FMA)[8]评估｡该评估表包括上肢运动和下肢运动,其中上肢运动包含33个评估项目,下肢运动包含17个评估项目,各单项评分全部完成为2分,部分完成为1分,不能完成为0分,上肢与下肢分值不同,上肢总分66分,下肢总分34分,总分100分,得分越高代表患者肢体运动功能越好｡该量表的Cron-bach'sα系数为0.96,信度较好[12]｡

1.3.3睡眠质量状况

睡眠质量用匹兹堡睡眠质量指数(PittsburghSleepQualityIndex,PSQI)[13]评估｡该量表包含7个项目,每个项目评价内容不同,但均按0~3分计分,各项目得分相加为PSQI总分,总分为0~21分,得分越高表明患者睡眠质量越差｡该量表Cronbach'sα系数为0.845,重测信度为0.994｡

1.3.4抑郁程度

抑郁程度用抑郁自评量表(Self-RatingDe-pressionScale,SDS)[14]评估｡该量表包括20个条目,每个条目按1~4级评分,各条目得分相加即得粗分,粗分乘以1.25为标准分,标准分<53分为正常,53~62分为轻度抑郁､63~72分为中度抑郁､72分以上为重度抑郁｡该量表的Cronbach'sα系数为0.784,重测信度为0.819｡

1.3.5焦虑程度

焦虑程度采用焦虑自评量表(Self-RatingAnxietyScale,SAS)[14]评估｡该量表包括20个条目,每个条目按1~4级评分,各条目得分相加即得粗分,粗分乘以1.25为标准分,标准分<50分正常,50~59分为轻度焦虑､60~69分为中度焦虑､70分以上为重度焦虑｡该量表的Cronbach'sα系数0.730｡

1.4统计学方法

所得数据录入SPSS25.0统计软件进行处理｡计量资料呈正态分布,用均数±标准差描述,计数资料以例数(百分比)描述｡两组在治疗前､治疗4周､治疗8周3个时间点的观察指标比较采用重复测量方差分析｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1两组患者一般资料比较

两组患者性别､年龄及合并疾病等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1｡

表1两组患者一般资料比较

2.2两组患者各项指标评分比较

重复测量方差分析显示,观察组患者FSS､PSQI､SDS､SAS､FMA评分与对照组比较,在时间､组间､时间×组间效应上差异有统计学意义(P<0.01),见表2｡

表2两组患者各项指标评分比较

3、讨论

3.1脑卒中后疲劳的危害分析

脑卒中后疲劳是脑卒中患者常见且容易被忽略的症状,表现为疲惫无力､信心不足,经休息后不可缓解,并伴有头晕､紧张､焦虑､抑郁､疼痛､睡眠障碍等,发病机制不明,目前临床尚无系统､规范､特效的治疗方法｡脑卒中后疲劳发病时间可从脑卒中发病初期延续到疾病康复的很长一段时间里,贯穿疾病康复的整个周期｡在发病后1､6､12个月,脑卒中后疲劳发病率分别为33%､23%和21%[15]｡脑卒中后疲劳严重影响了脑卒中患者的肢体功能康复效果和生活质量,加重了家庭照顾负担及经济负担,甚至影响病死率[16]｡而且脑卒中后疲劳患者常合并心理焦虑､抑郁[17],致机体神经､体液调节紊乱,引发高级神经功能受损,进而阻碍脑卒中康复｡

3.2rTMS能提高脑卒中后疲劳患者康复效果

本研究结果显示,观察组患者FSS､PSQI､SDS､SAS､FMA评分与对照组比较,在时间､组间､时间×组间效应上差异有统计学意义(P<0.01)｡这说明rTMS能改善脑卒中后疲劳患者疲劳程度及睡眠质量,缓解其不良情绪,促进康复｡分析可能原因,常规康复护理治疗+个体化护理是临床常用的缓解脑卒中疲劳的方法｡其中常规康复护理治疗只注重常规治疗辅以康复锻炼,单一注重肢体康复,但不能改善脑神经功能｡个体化护理是指根据患者的实际病情全面评估,采取专科性､针对性的个体化训练和护理,以促进患者树立疾病治疗的信心,恢复身体功能,进而提高患者的康复效果｡但由于其也只是注重个体化训练和护理,临床上往往由于患者的疲劳程度而影响训练进度及康复效果｡研究[18]表明,严重的脑卒中后疲劳与低皮质运动区兴奋性密切相关,皮质损伤的患者身体疲劳更明显,而皮质病变的患者在精神疲劳层面更显著｡rTMS工作原理是利用高强度磁场刺激人体大脑中特定的神经元,从而影响神经功能,可治疗多种神经､精神疾病｡本研究观察组在常规康复护理治疗+个体化护理基础上增加rTMS治疗,对改善脑卒中后疲劳效果明显,其原因在于rTMS是在经颅磁刺激基础上发展而来的新型神经电生理技术,通过改变刺激频率､强度､刺激间歇及持续时间等参数作用于大脑皮质,使其产生感应电流并影响神经细胞电活动,调控大脑皮质局部功能,能双向调节机体中枢神经系统兴奋性,实现皮质功能区域性重建,对外周和中枢神经系统损伤疾病具有治疗作用[19],进而改善患者症状｡因此,对脑卒中后疲劳患者在常规康复护理治疗+个体化护理基础上实施rTMS,三者互为促进因素,当患者的疲劳程度改善后,焦虑､抑郁逐步缓解,睡眠质量得到保障,运动能力也得到加强,进而形成良性循环,从而提高康复效果｡

4、结论

脑卒中后疲劳患者采用rTMS治疗后,疲劳程度减轻,肢体运动功能､焦虑抑郁情绪､睡眠质量得到改善,康复效果提高｡但本研究样本量偏少,且随访及治疗时间偏短,无法为脑卒中后疲劳患者的长期康复提供准确有效的结果及依据,有待进一步研究长期治疗效果以论证该研究结论｡

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