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前锯肌平面阻滞在直视微创冠状动脉旁路移植术中的应用

2025-05-13 49 上传者：管理员

摘要：随着加速康复外科的发展，多模式镇痛在微创心脏外科手术中扮演着越来越重要的角色，胸壁神经阻滞的应用日益广泛。其中前锯肌平面阻滞被认为是一种安全且有效的胸壁神经阻滞方法，但这种技术目前在心脏外科手术中的应用十分有限。由于直视微创冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)中对肋间组织的牵拉作用，临床上对优质的镇痛要求更高。本文对前锯肌平面阻滞在MIDCAB中的研究现状与进展进行了综述。介绍了前锯肌平面阻滞在MIDCAB中的研究背景及其重要性，阐述了前锯肌平面阻滞在MIDCAB中的操作方法，介绍了国内外在该领域的研究现状和特点。我们通过比较国内外研究，综述目前前锯肌平面阻滞在微创心脏外科手术应用中的优势和不足，并对其未来的应用进行了展望。

关键词：
ERAS
前锯肌平面阻滞
加速康复外科
术后镇痛
直视微创冠状动脉旁路移植术
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加速康复外科(ERAS)的发展方兴未艾,但在心脏外科手术中的ERAS方案却较少｡对于心脏手术ERAS的方案主要包括物理治疗预康复､微创手术技术､改良的体外循环管理､快速通道麻醉与早期拔管和早期活动[1]｡但相比于瓣膜手术,冠状动脉旁路移植术对使用阿片类药物来抑制交感神经的兴奋性更为依赖,且阿片类药物用于术中和术后的镇痛十分有效｡但使用大剂量的阿片类药物不利于早期拔管,术后还会引起不良反应,如恶心､呕吐和呼吸抑制,以上种种均不利于ERAS和快速通道麻醉的实现[2]｡多模式镇痛不仅可以应用于术后疼痛控制,还可促进ERAS和快速通道麻醉的实现｡胸壁神经阻滞不仅可以改善术后疼痛,同时减少阿片类药物用量,实现快速通道麻醉和早期拔管｡目前已有研究表明前锯肌平面阻滞辅助超快通道心脏麻醉可促进微创心脏手术患者术后快速恢复且这种麻醉方案在临床上是安全可行的[3]｡

20世纪60年代,冠状动脉旁路移植术开始在临床实施,并逐渐成为冠心病(冠状动脉粥样硬化性心脏病)患者最常用的外科干预措施[4]｡在过去的几十年里,随着手术技术和设备的发展,微创手术方法也在心脏手术中应用得越发广泛｡近年来通过左前开胸小切口进行直视微创冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)已经应用于临床｡MIDCAB入路围手术期并发症更少,恢复比胸骨切开术更快,并且可以改善患者的远期预后[5-6]｡

在微创心脏外科手术中,肋骨､胸膜和肋间神经的损伤均可引起术后疼痛｡对于行MIDCAB的患者,由于术中肋间牵开器的使用,术后疼痛并非如预想中减轻｡在一项关于MIDCAB的随机对照研究中,术后仅使用患者自控静脉镇痛的患者在6h内的吸气疼痛数字评分量表评分为5.3分,这种级别的疼痛甚至会影响患者的睡眠质量和呼吸康复[7]｡MIDCAB手术切口在患者左前侧胸壁,术中需要充分牵开肋间暴露术野游离乳内动脉,这一过程会牵拉肋间神经引起严重的术后疼痛[8]｡同时术后引流管的放置也常常引起牵拉疼痛｡另外,开胸术后多因素可导致慢性疼痛的发生,如手术时患者的体位､横切肌肉､挤压损伤或肌肉缺血､肋骨扩张､肋骨骨折､肋间神经牵拉､胸腔管的放置､缝合时神经血管压迫､局部感染､胸膜炎或肋软骨炎､肋软骨脱位[2,9]｡所以对于MIDCAB患者的术后疼痛管理显得更为重要,需要从手术技术到麻醉镇痛的综合管理角度制定疼痛管控策略[10]｡

1、前锯肌平面阻滞技术

1.1解剖学基础及生理机制前锯肌是一块位于胸壁外侧的四边形宽扁平肌｡它从第一肋骨外侧延伸到第九肋骨止于同侧肩胛骨内侧边缘[11]｡前锯肌的上部由胸大肌和胸小肌覆盖,内侧与肋间肌相邻｡此外,胸脊神经根从椎间孔穿出,又分为腹支和背支｡腹支支配皮肤和肌肉,背支支配椎旁区,腹侧分支继续沿肋骨向外侧延伸｡在腋窝中线,肋间神经又细分为穿过肋间肌的外侧皮支和支配胸壁外侧皮肤和肌肉的前锯肌｡此外,胸长神经在前锯肌表面走行,它支配前锯肌与胸外侧动脉伴行｡胸背神经也走在前锯肌表面在腋窝中线[12]｡

2013年,Blanco等[13]提出了超声引导前锯肌平面阻滞技术,可以实现半胸的完全麻醉｡可作为胸椎旁阻滞和胸段硬膜外阻滞的替代方案｡前锯肌平面阻滞操作安全､有效,易于操作,且并发症更少｡在注射了0.4ml/kg的左旋布比卡因之后,阻滞平面可以覆盖T2到T9节段的感觉区域｡前锯肌平面阻滞分为浅平面阻滞和深平面阻滞两种｡前锯肌浅平面阻滞后胸壁平均感觉异常持续时间为752min｡在前锯肌深层阻滞后,平均感觉异常持续时间为386min｡适用于胸壁前外侧切口的手术和上腹部手术的镇痛,目前在胸科手术､乳房手术､肋骨骨折和心脏手术均有广泛的应用｡

有研究通过观察注射亚甲蓝剂的扩散,明确了前锯肌平面阻滞的解剖学基础｡在其研究中,所有标本中亚甲蓝染料均扩散至前锯肌表面和相应肋间神经的外侧皮支｡这证明了前锯肌平面阻滞是通过阻断肋间神经外侧皮支介导的,同时对走形于前锯肌表面的胸长神经和胸背神经起作用｡前锯肌深平面阻滞时染料可以扩散至肋间内肌和肋间神经[14]｡这解释了前锯肌平面阻滞在大多数情况下可以成功覆盖胸壁前外侧｡因此前锯肌平面阻滞适用于除正中切口外的所有心脏手术｡特别是各类小切口侧开胸的微创心脏外科手术､全胸腔镜微创心脏外科手术和机器人心脏外科手术｡对于MIDCAB,通常在第四或第五肋间进行4~7cm的前外侧胸廓切开术,术中使用肋间牵开器牵开｡前锯肌平面阻滞可以对MIDCAB手术提供满意的镇痛范围｡

1.2常用药物与注射技术前锯肌平面阻滞的操作方法为患者仰卧位,超声探头置于锁骨中线矢状面水平｡第二根肋骨在腋窝动脉处｡探头向下移动,计数肋骨,直到第五根肋骨在腋中线的水平｡此时,在超声下识别背阔肌和前锯肌｡穿刺针到达背阔肌和前锯肌之间,注射局部麻醉药物[13]｡深层锯肌平面阻滞的操作方法为患者取仰卧位,探头置于锁骨外三分之一下方｡然后将探头缓慢移动到腋中线的第五根肋骨处｡超声清晰识别前锯肌和肋间肌｡在前锯肌和肋间肌之间插入神经阻滞针,注射局部麻醉药物[15]｡综上所述,浅平面阻滞比深平面阻滞更广泛､时间更长,但前锯肌深平面阻滞可以缓解浅平面阻滞无法控制的疼痛[16]｡前锯肌平面阻滞操作简单,单次注射即可达到单侧胸壁广泛的阻滞｡对比肋间神经阻滞具有很大的优势,肋间神经阻滞为了获得足够的阻滞范围,需要逐个肋间进行5~6次注射[17]｡

为了达到更优质镇痛的同时进一步延长镇痛时间,很多麻醉医师会选择穿刺后置入导管进行持续的前锯肌平面阻滞,持续的前锯肌平面阻滞是缓解胸腔镜､开胸手术和多发肋骨骨折后急性疼痛的有效方法[18]｡然而,添加佐剂不仅可以延长阻滞时间,还可以获得其他效果｡有非心脏外科研究表明,氢化可的松和甲基泼尼松龙可以延长阻断的持续时间[19-20]｡此外,右美托咪定和纳布芬均已被确定为前锯肌平面阻滞的佐剂,有助于维持血流动力学稳定性[21-22]｡

目前前锯肌平面阻滞常用的局部麻醉药有利多卡因､罗哌卡因､布比卡因和布比卡因脂质体｡罗哌卡因和布比卡因安全度高,应用最为广泛｡新上市的布比卡因脂质体的作用更加长效,相关临床应用还有待于进一步的研究｡有研究表明,罗哌卡因浓度越高,感觉阻滞持续时间越长[23]｡与术后镇痛相比,0.5%和0.75%罗哌卡因组无显著差异,但均优于0.375%罗哌卡因组｡所以作为胸壁的术后镇痛,选择0.5%的罗哌卡因更合适｡为了实现更广泛的阻断,研究人员经常根据患者的耐受性使用最大允许剂量｡但一项对乳腺癌术后镇痛的研究表明,虽然使用40ml0.375%罗哌卡因麻醉效果优于使用20ml0.375%罗哌卡因,但与前者相比,后者即可以达到最佳效果,并且用药量小更安全[24]｡目前,关于局部麻醉药在前锯肌平面阻滞中的体积和最佳浓度的临床研究很少｡未来需要更多的研究来确定最佳的给药方案,以达到理想的镇痛效果,同时避免不良反应的发生｡

2、前锯肌平面阻滞在MIDCAB中的应用现状

目前,对于MIDCAB术后患者的镇痛方式与传统旁路移植手术患者相似｡他们通常在几小时内拔管,重症监护病房(ICU)住院时间为24~48h[25]｡所以安全有效的多模式镇痛方案更值得被提倡｡胸段硬膜外和胸椎旁神经阻滞仍然被视为临床实践中胸部区域镇痛的“金标准”[26]｡但心脏手术中往往需要全身肝素化使其硬膜外血肿的风险明显增加｡另外交感神经抑制导致的低血压对于心脏手术患者同样是不可忽视的风险｡目前已证实相比胸椎旁阻滞,前锯肌平面阻滞不会导致交感神经阻滞,减少了低血压的发生,并且对于抗凝患者减少了硬膜外血肿的发生,具有更好的安全性[27]｡前锯肌平面阻滞不会引起交感神经的抑制作用,操作带来的出血风险较小,可以在使用抗凝药物的患者中进行｡另外前锯肌平面阻滞覆盖范围广､效果明确､操作简便,对于MIDCAB手术是一种很好的选择｡

与胸段硬膜外阻滞相比,前锯肌平面阻滞血流动力学更加稳定,术后早期疼痛评分较低和吗啡总消耗较少[28]｡与局部浸润麻醉相比,术前前锯肌平面阻滞给药可降低疼痛视觉模拟量表评分并减少补救镇痛药物的使用[29]｡包括荟萃分析在内的几项研究一致表明,将前锯肌平面阻滞与患者自控静脉镇痛结合使用可显著减少阿片类药物的使用[30-31]｡

关于前锯肌平面阻滞在微创瓣膜手术中的镇痛效果,已有相关临床试验证实其镇痛的有效性并降低了患者对阿片类药物的需求[32]｡前锯肌平面阻滞用于MIDCAB术后镇痛的有效性已经得以证实,但应用例数相对较少｡随机对照试验表明,前锯肌平面阻滞和持续的芬太尼泵注对比,前锯肌平面阻滞可以达到相同的镇痛效果,并且前锯肌平面阻滞组的皮质醇水平较低,血流动力学更稳定,补救镇痛的需求更少[33-34]｡对于前锯肌平面阻滞和椎旁神经阻滞的镇痛效果的比较仍需进一步的研究｡一项法国研究比较了接受MIDCAB患者的前锯肌平面阻滞与椎旁神经阻滞,发现接受前锯肌平面阻滞的患者术后阿片类药物消耗更高[35]｡因此尚需更多的高质量随机对照试验来证实前锯肌平面阻滞的镇痛效果｡

3、优势与不足

良好的围手术期镇痛管理是手术成功的基础｡由于阿片类药物心肌损伤轻微,血流动力学影响较小｡它可以显著降低心血管对气管插管和手术刺激的反应,而不释放组胺[36]｡因此传统的心脏麻醉使用大剂量阿片类药物｡但大剂量阿片类药物会导致拔管延迟,使术后机械通气时间明显延长,术后恢复受到阻碍,患者术后需转至ICU进行麻醉恢复和拔管｡

但近年来,ERAS的提出使心脏麻醉医师也开始从给予大剂量阿片类药物转向更保守的剂量[37]｡术后早期拔管不仅有利于患者肺功能的康复,还可以减少患者对血管活性药物的依赖和减少术后液体和血液制品的输注[38]｡胸壁的神经阻滞就可以提供血流动力学稳定的条件以及良好的镇痛作用,这有助于实现早期拔管和并促进患者的早期活动[39]｡前锯肌平面阻滞的应用可以减少术中阿片类药物的用量｡在一项关于心脏手术超快通道的研究中,采用全静脉麻醉联合前锯肌平面阻滞,不仅将术中舒芬太尼总剂量控制在1~1.5mg/kg,还降低了术后疼痛评分,减少了术后阿片类药物补救镇痛[3]｡

目前已有研究表明接受前锯肌平面阻滞的患者在术后疼痛和呼吸功能方面有更大的改善[40-41]｡大多数行MIDCAB的患者体位要求仰卧位或半胸轻微抬高,这两种姿势都会增加术中低氧血症的风险｡术中的单肺通气也增加了术后肺不张的风险｡而术后疼痛增加了肺部并发症的风险,进一步恶化了呼吸和肺功能[24]｡值得注意的是,术后不受控制的疼痛常常限制肺功能的锻炼[42]｡目前有在超快通道的微创瓣膜手术中的研究表明,多模式镇痛结合下的超快通道麻醉是安全的,并且可以改善患者术后呼吸功能不全､谵妄并缩短住院时间[43]｡行MIDCAB的患者不仅面临相似的问题,相比于微创瓣膜手术,MIDCAB由于肋间牵开器的使用术后的疼痛更为剧烈,但目前前锯肌平面阻滞在MIDCAB术后肺部并发症的研究较少,其对术后肺部并发症的作用需要更多随机对照试验来验证｡

前锯肌平面阻滞被认为是一种安全的胸壁神经阻滞技术,相比于胸段硬膜外并发症更少｡胸段硬膜外麻醉可以使MIDCAB术后疼痛减轻,住院时间缩短[44]｡但是需要关注硬膜外血肿的发生｡美国区域麻醉协会指南建议,任何原因导致凝血功能障碍的患者均禁止行轴向麻醉[45]｡与胸椎硬膜外麻醉相比,前锯肌平面阻滞技术可以提供一种安全有效的镇痛方式,同时避免潜在的有害后果,如自主神经紊乱[28]｡

前锯肌平面阻滞对患者术后康复还有其他益处,在对施行前锯肌平面阻滞进行超快通道心脏麻醉的研究中显示,试验组的患者术后24h内胸管引流较少[3]｡具体机制尚不清楚｡术后出血量的减少可以减少术后输血,从而减少输血相关并发症的发生[46]｡并且该研究认为机械通气时间延长往往也和ICU医师不足及安全考虑避免夜间拔管有关｡利用前锯肌平面阻滞进行超快速通道心脏麻醉可以使患者术后尽快恢复自主通气,术后早期拔管,最大限度地减少了机械通气和在ICU的住院时间｡

虽然前锯肌平面阻滞操作被认为十分安全｡但仍有中心报道了1例前锯肌平面阻滞导致气胸的病例[47],局部麻醉药的表面沉积虽然降低了气胸的风险,但也可能阻塞胸长神经(前锯肌的运动神经),导致术后早期肩胛骨出现翅状｡考虑到这一点尤其重要,因为在腋窝剥离过程中胸长神经可能会受损,任何原因造成的神经损伤都可能对患者造成致残影响｡相比之下,在前锯肌深层放置局部麻醉剂可以降低这种风险,而且实际上可能更直接,因为与肋骨接触可以为针头的推进提供最终的终点｡同时有关于持续前锯肌平面阻滞后血肿的报道[48-49]｡以上病例研究表明,尽管局部麻醉沉积到前锯肌深处有好处,但也有可能对患者造成重大伤害｡所以超声引导下操作和单次操作可以更好的提高前锯肌平面阻滞的安全性和稳定性｡

4、未来研究方向及展望

前锯肌平面阻滞操作简单,并发症较少,可以经过简单评估作为院前的镇痛使用[50]｡进而对于前锯肌平面阻滞可以考虑作为术后ICU或病房的补救镇痛方案｡另外虽然已经证实前锯肌平面阻滞可以改善患者慢性疼痛[51],但还需要大量的随机对照研究和长时间的随访,以明确前锯肌平面阻滞对患者远期预后的影响｡

目前关于前锯肌平面阻滞虽然在非心脏手术中有广泛的应用,但在MIDCAB中的应用不多,相关研究也较少,虽然已有临床试验证实其有效性,但仍需大量的随机对照试验明确前锯肌平面阻滞与其他区域镇痛方式进行对比明确镇痛效果､阿片类药物用量和术后并发症的发生率,同时需要大量的随机对照试验明确前锯肌平面阻滞的最佳给药方案｡在提供满意镇痛的同时,促进患者早期拔管,为ERAS的实施提供基础｡

5、结论

前锯肌平面阻滞被提出十年来,其应用范围已扩展到各项胸部手术,国内外对其操作方法､镇痛效果､对术后康复的影响和并发症都进行了探讨和研究｡但这项技术在心脏外科手术中的研究仍然有限｡基于目前研究,前锯肌平面阻滞在行MIDCAB中可以减轻患者术后疼痛,促进早期拔管｡

参考文献:

[49]乔燕,陈湉,廖兴志,等.右美托咪定预处理对肺癌根治术患者循环肿瘤细胞和微转移的影响[J].中国医药,2023,18(9):1313-1318.

基金资助:国家自然科学基金(82372191)~~;

文章来源:袁可欣,崔博群,马骏.前锯肌平面阻滞在直视微创冠状动脉旁路移植术中的应用[J].中国医药,2025,20(05):771-775.