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常规康复训练联合交替rTMS治疗脑卒中后咽期吞咽障碍的疗效

2025-06-26 68 上传者：管理员

摘要：目的评估常规康复训练联合交替重复经颅磁刺激（rTMS）治疗脑卒中后咽期吞咽障碍的疗效。方法选取2022-01—2022-08在徐州市中心医院康复科及神经内外科住院的60例脑卒中后咽期吞咽障碍患者，分为对照组、观察组。观察组采取常规康复治疗联合交替rTMS治疗，对照组给予常规康复治疗联合交替rTMS假刺激治疗。治疗持续21 d，治疗前后分别评估2组患者的舌骨喉复合体动度、吞咽功能等状况。结果治疗21 d后，2组患者舌骨上移、舌骨前移、甲状软骨前移、甲状软骨上移、洼田饮水试验评分、标准吞咽功能评分、渗透-误吸量表评分较治疗前有统计学差异（P<0.05），且观察组上述指标较对照组更优，差异有统计学意义（P<0.05）。结论对于脑卒中咽期吞咽障碍患者，采用常规康复训练联合交替rTMS治疗后，其舌骨喉复合体动度、吞咽功能有明显改善，效果良好。

关键词：
吞咽障碍
咽期
康复训练
脑卒中
重复经颅磁治疗
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吞咽障碍是脑卒中后常见并发症[1]｡吞咽过程分为口腔准备阶段､口腔传送阶段､咽部运送阶段和食管传输阶段[2],其中舌骨喉复合体提升不足引起的咽喉部吞咽相关肌肉力量降低､协调性紊乱､环咽肌失弛缓和开放不全[3]可导致咽期吞咽障碍,导致脱水､营养缺乏､吸入性肺炎等发生概率增加[4],因此,研究咽期吞咽障碍的干预方法对卒中后患者的康复至关重要｡本次研究选取60例脑卒中后咽期吞咽障碍患者,分别采用常规康复治疗和常规康复治疗联合交替重复经颅磁刺激(repeatedtranscranialmagneticstimulation,rTMS)治疗,对比分析两种治疗策略对卒中后吞咽障碍的疗效｡

1、资料与方法

1.1病例资料经徐州市中心医院医学伦理委员会审批(批件号:XZXY-LK-20220214-014),选取2022-01—2022-08徐州市中心医院神经内外科､康复医学科的60例符合纳入和排除标准的患者为研究对象,按随机数字表法分为观察组和对照组,每组30例｡2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡见表1｡

1.1.1纳入标准:①符合2019年《中国各类主要脑血管病诊断要点》[5]中脑卒中的诊断标准,通过影像学检查证实为单侧大脑梗死或出血;②无性别限制,年龄40~75岁;③认知正常,生命体征平稳;④患者在充分知情的情况下自愿参与本研究;⑤通过吞咽造影检查(videofluoroscopicswallowingstudy,VFSS)诊断属于咽期吞咽障碍[6],患者吞咽反射障碍､喉上抬不足,可见造影剂滞留､渗漏或误吸等｡

1.1.2排除标准:①非皮层卒中导致的吞咽困难者;②严重脏器功能不全者;③重度认知障碍者;④癫痫史者;⑤心功能分级Ⅲ级以上或有心脏手术史者;⑥体内有金属植入者｡

1.2方法2组患者均给予常规康复训练,观察组在此基础上辅以交替rTMS治疗,对照组在此基础上辅以交替rTMS假刺激治疗｡每周治疗7d,连续训练3周,对其治疗前后的情况进行测评和分析｡

1.2.1常规康复训练:①气囊冲击波训练:患者取坐位,指导其张口,治疗师操作气囊装置,对软腭后区､咽部等靶点进行触觉刺激,每次10min,1次/d｡②冰酸刺激[7-9]:将柠檬酸溶液处理后的棉签低温冷冻,制成冰酸棉棒,轻触软腭､舌根后方､腭弓､咽后壁(每处5s),总时长5min,2次/d｡③VitalStim治疗仪训练[10-12]:治疗仪双侧电极放置在颈部中线两侧,最下端电极定位于甲状腺软骨切迹上方｡启动电源,采取双侧同步或交替递增电流模式,需患者实时反馈｡患者开始有刺痛感,随后变成轻微的灼烧感,最后是紧缩感,当出现明显紧缩感时,指导患者做空吞咽动作,每次10min,1次/d｡

1.2.2交替rTMS:观察组患者采用伊瑞德集团生产设计的型号CCY-I经颅磁治疗仪,采用12.5cm直径的圆饼状线圈,刺激强度的最大值6T｡患者放松坐在椅子上,分别给予患侧､健侧大脑舌骨上肌群运动皮质代表区5､1Hz的rTMS,rTMS刺激强度120%rMT(运动阈值),操作时间保持在2s,间歇时间控制在10s,先刺激患侧,再刺激健侧｡

表12组患者一般资料比较

为消除rTMS以外的干扰因素,对照组采用假刺激模式,除刺激线圈手柄垂直放置于头颅表面(使磁场无法穿透至大脑皮质)外,其余参数均与实验组完全一致｡2组均为单侧治疗,时间10min,双侧共20min｡

1.3评定标准治疗前后分别进行如下评估和检测｡

1.3.1舌骨喉复合体动度[13]:进行VFSS检查时,患者直立位,目视前方,保持静止状态,下颌放置定位硬币,记录平静时舌骨､甲状软骨位置｡再喂食患者造影剂,以6帧/s的速率采集造影剂吞咽过程,取C4椎体前下缘垂直线为X轴,C2､C4连线垂线为Y轴,标记甲状软骨上端和舌骨上缘位置,分别测量其与两轴的垂直距离,甲状软骨和舌骨的活动度通过静息与吞咽状态的位置变化差值确定｡

1.3.2洼田饮水试验(Waterswallowtest,WST)评分[14-16]:患者一次摄入30mL温水时,测定其吞咽次数,于喝水阶段出现呛咳现象展开评估:1次吞咽无阻塞且无气逆而咳为1级;>2次吞咽无阻塞且无气逆而咳为2级;1次吞咽无阻塞但有气逆而咳为3级;>2次咽下且发生气逆而咳为4级;难以下咽且多次无气逆而咳为5级｡本次试验分成5个级别,依次为1~5分,分数越高,表明患者的吞咽功能越差｡

1.3.3标准吞咽功能评分量表(standardizedswallowingassessment,SSA)[17]:首先检查并观察患者一般情况是否正常,然后让患者喝1勺水,共3次,观察吞咽情况,若无上述表现均正常,再取1杯水嘱患者饮下,进行吞咽能力评分｡SSA得分18~46分,分数越高,表明患者的吞咽功能越低｡

1.3.4渗透-误吸量表(penetration-aspirationscale,PAS)[8,18-19]:基于VFSS检查数据,对患者吞咽的整个流程进行全面了解,观察是否存在食物进入气道､食物与声带之间的联系,或食物能否被清除干净,以及患者是否出现误吸或渗漏问题｡量表划分8个级别,数值越大,患者的误吸､渗漏现象越明显,其吞咽功能越差｡

1.4统计学方法通过SPSS25.0对数据进行统计学处理｡所有数据需完成正态性等检验,定量资料以x±s表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验,以P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1舌骨复合体活动治疗前2组患者舌骨前移､上移距离,甲状软骨前移､上移距离无统计学差异(P>0.05);治疗后2组患者舌骨喉复合体动度均得到一定程度的提升(P<0.05),且观察组提升程度更高(P<0.05)｡见表2｡

表22组患者干预前后舌骨喉复合体动度比较(cm,x±s)

2.2吞咽功能评价治疗前2组患者WST､SSA､PAS评分无统计学差异(P>0.05);治疗后2组患者吞咽功能均得到改善(P<0.05),且观察组患者改善程度更高(P<0.05)｡见表3｡

表32组患者WST､SSA､PAS评分比较(x±s)

3、讨论

吞咽过程十分复杂,需要大脑中枢系统､多对脑神经以及相应的肌肉共同参与､协同配合才能完成[20]｡近年来脑卒中后功能障碍的恢复强调“中枢外周-中枢”的闭环康复功能重塑理念[21-23],即通过中枢及外周的双向修复,形成“正反馈”调节,共同促进吞咽功能恢复｡

常规康复治疗是通过多模式咽肌刺激的手段促进吞咽功能的恢复,防止肌肉废用性萎缩,改善吞咽肌群血流循环,可通过刺激神经的感觉运动传入,促进残留的感觉､运动神经元通过形成新的神经突触连接和传导路径,从而重建大脑皮质对吞咽反射的调控功能[24]｡本试验对照组采用常规康复训练联合交替rTMS假刺激治疗咽期吞咽障碍,与治疗前相比患者舌骨前移､舌骨上移､甲状软骨前移､甲状软骨上移均有提升(P<0.05),吞咽功能评分(WST､SSA､PAS)均得到改善(P<0.05),说明常规康复训练后卒中后咽期吞咽障碍患者的吞咽功能得到改善｡

根据大脑半球竞争假说,一般条件下大脑两侧半球维持一种彼此制衡的动态稳定关系[25]｡当大脑某个半球损伤后,此时受损的半球对健侧半球的抑制作用减弱,健侧半球兴奋程度较高;同理,患侧半球处于相对抑制状态｡脑卒中后双侧大脑半球兴奋性的相互抑制机制受损,若能够重建大脑半球兴奋性平衡,可以促进大脑功能的恢复｡

重复经颅磁刺激通过磁场作用于大脑皮质,调节神经元兴奋性,修复受损的神经细胞,进而引发一系列神经反馈[26-28]｡研究表明,低频(频率≤1Hz)rTMS可对神经元活动产生抑制作用,高频(频率≥5Hz)rTMS则可增强局部脑区兴奋性[29]｡rTMS可改善吞咽功能,已得到广泛认可[30-33]｡Verin等[34]认为低频rTMS对脑卒中后吞咽障碍功能恢复效果良好,但Kim等[35]研究表明高频rTMS可有效提高患者吞咽能力｡Khedr等[36]研究报道刺激患侧半球可显著改善吞咽功能,孙龚卫等[37]认为健侧rTMS治疗吞咽困难疗效显著｡对于具体刺激频率､部位等具体参数,仍无统一结论｡

交替rTMS是根据大脑半球相互竞争理论及rTMS作用原理而提出的促进脑卒中后神经细胞修复､改善脑功能的治疗模式,旨在恢复两侧大脑神经元兴奋性平衡状态,进而促进脑功能的恢复｡本研究中观察组患者治疗后舌骨前移､舌骨上移､甲状软骨前移､甲状软骨上移､吞咽功能评分(WST､SSA､PAS)均较治疗前明显好转(P<0.05),且好转程度较对照组患者更明显(P<0.05),提示常规康复训练联合交替rTMS治疗较单纯常规康复训练更能提高患者的吞咽功能｡

常规康复训练联合交替rTMS治疗脑卒中后咽期吞咽困难效果明显,可显著改善舌骨喉复合体动度及吞咽功能,且无不良反应,有临床推广价值｡

参考文献:

[5]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国各类主要脑血管病诊断要点2019[J].中华神经科杂志,2019,52(9):710-715.

[13]李振亚,孙洁,邵国庆,等.脑卒中后单纯咽期吞咽障碍者渗漏误吸与舌骨喉复合体的相关性研究[J].中国康复医学杂志,2022,37(7):964-967.

[20]罗雅丽,陈劲松,白洁,等.经颅直流电刺激联合重复经颅磁刺激治疗脑卒中后认知障碍的疗效[J].中国实用神经疾病杂志,2022,25(10):1203-1209.

[37]孙龚卫,杨柳,孙小星.高频rTMS作用健侧半球吞咽皮质代表区联合吞咽康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍的临床研究[J].中国康复,2022,37(1):7-11.

基金资助:江苏省老年健康科研项目(编号:LKM2022046);江苏省科技项目(编号:BE2020638);徐州市医学领军人才培养项目(编号:XWRCHT20210024);

文章来源:董旭,孙洁,李玲.常规康复训练联合交替rTMS治疗脑卒中后咽期吞咽障碍的疗效[J].中国实用神经疾病杂志,2025,28(07):903-907.