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康复外科理念在胶质瘤病人围术期营养支持中的应用

2020-12-30 213 上传者：管理员

摘要：[目的]探讨快速康复理念下对神经胶质瘤病人围术期营养支持干预的安全性与有效性。[方法]选取在某三级甲等医院神经外科接受神经胶质瘤切除术病人60例为研究对象,分为试验组和对照组各30例。试验组采用基于加速康复外科理念制订的营养支持方案,对照组采用常规营养支持方案;比较两组实际术前禁食水时间、术中误吸率、术后首次进饮进食时间、术后3h内最大疼痛评分、恶心呕吐发生次数、术后24h舒适度评分及72h自理能力评分、血清清蛋白变化、住院时间及费用。[结果]两组病人术中均未发生误吸,且术前禁食水时间、术后首次进饮进食、恶心呕吐发生次数,术后3h最大疼痛评分、术后24h舒适度评分、72h自理能力评分、血清清蛋白、住院时间及费用比较差异均有统计学意义(P<0.05)。[结论]加速康复外科理念下对神经胶质瘤病人围术期病人实施营养干预,可以有效减少病人不适,缩短住院时间,减少住院费用,减少并发症,促进病人康复,对规范围术期病人的营养管理提供一定依据。

关键词：
加速康复外科
围术期
康复医学
神经胶质瘤
营养支持
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1997年,丹麦Kehlet提出加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)理念,是以循证医学证据和多学科合作为基础,优化围术期的临床路径,缓解围术期生理和心理应激反应,减少术后并发症,缩短术后康复时间,加快病人康复[1,2]。胶质瘤切除手术是神经胶质瘤最有效治疗方式[3]。相关文献显示,营养是影响病人术后预后结局的独立影响因素,外科病人临床结局可以通过围术期营养支持得到改善[4]。故如何早期识别病人存在营养不良风险,尽早予以营养干预对病人的康复及预后至关重要。现有国内快速康复文献关于营养支持多处在共识多、实践少的地步,没有可以供临床护理借鉴的具体饮食策略。我国营养专科护士匮乏,临床护士作为ERAS主要的参与者与实施者缺乏临床营养支持实践技能[5,6]。本研究由护士根据病人术前营养筛查结果,以加速康复外科围术期营养支持中国专家共识(2019版)为指导构建营养支持方案,供临床护理借鉴使用。为推动营养支持在临床围术期的进一步开展提供参考和指导。

1、对象与方法

1.1研究对象

采用便利抽样法,选取我院2019年2月—2020年4月神经胶质瘤手术病人60例,根据围术期是否采用加速康复外科理念营养支持方案分为试验组和对照组各30例。纳入标准:①诊断为脑胶质瘤需行手术病人,术前BI生活自理能力评分95～100分,术后清醒;②年龄18～65岁;③病人及家属同意ERAS营养支持理念及相关措施。排除标准:①合并其他疾病,如胃排空障碍、胃食管反流,消化道梗阻疾病、有胃肠道手术史、合并有代谢性、内分泌及肾脏系统疾病的病人,生命体征不稳定的病人;②同时参与其他研究者;③围术期病历资料不完整者。本研究已经医院伦理委员会审批。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

1.2研究方法

1.2.1试验组

1.2.1.1组建围术期营养干预团队

成立营养干预管理小组,包括病区护士长1人,营养师1人,病区医生2人,护士5人,共计9人,其中高级职称2人,中级职称6人,初级职称1人,建立医、护、营养科综合干预协作组。护士长负责项目的监督实施,营养师对小组所有成员进行围术期营养筛查工具(PONS)使用的培训及指导,考核合格后方可对病人进行营养筛查。

1.2.1.2营养风险筛查

营养筛查工具采用围术期营养筛查工具(PONS),包括4个方面:①65岁及以下人群体质指数(BMI)<18.5kg/m2,65岁以上人群BMI<20.0kg/m2;②近6个月内体重下降>10%;③近1周进食量下降>50%;④术前血清清蛋白<30g/L。只要符合上述4项指标中的1项,则认为存在营养风险。

1.2.1.3营养支持方案制订及实施

营养师负责制订不同种类及能量的住院标准膳食,其中蛋白质、脂肪、糖类供能比分别为20%、25%、55%,护士参照加速康复外科围术期营养支持中国专家共识(2019)版,制定营养干预策略,采用微信、多媒体、展板推送等重点介绍营养支持在围术期不同阶段的重要意义,以获得病人及家属的理解和配合,完成营养筛查、膳食方案的实施、评价指标记录,病区医生负责制订治疗方案及向病人强化饮食营养干预的意义。①术前营养支持:根据营养筛查结果,强化蛋白质补充。无营养风险者根据喜好选择营养师制订的饮食套餐种类,以每餐25g蛋白质为目标供应量,每餐能量蛋白质供能占比20%,1g蛋白质提供16.8J能量计算,当日需口服补充蛋白质粉量=每餐25g蛋白质为目标供应量×3-进食套餐能量×20%/4;低营养风险者所需蛋白质摄入目标为1.5g/(kg·d),高营养风险者所需蛋白摄入目标为1.2g/(kg·d),每日需口服营养补充蛋白粉量=每日所需蛋白质摄入目标量-每日经口摄入标准膳食所含能量×20%/4。②手术当日营养支持:根据手术台次,结合临床经验预估的大致手术时间动态调整饮食时间,术前禁食固体食物和液体地间分别缩短至麻醉诱导前的6h及2h。术前6h可口服匀浆膳、葡萄糖溶液等软食,也可以进食除油炸、脂肪及肉类外的固体食物。术前2h可口服小于400mL的清饮料,包括无渣果汁、碳酸类饮料、清水、糖盐水、清茶及不含奶咖啡。③术后营养支持:采用改良Aldrete苏醒评分表评估苏醒程度,该评估表包括活动力、呼吸、血压、意识和经皮血氧饱和度4个方面,总分为0～10分,评估分数≥9分且不伴有恶心、呕吐可进食清水,无不适者4h后可进食。以石汉平的五阶梯营养支持治疗为指导原则[7],向病人及家属行膳食及营养教育,让其认识术后早期经口进食的重要性和必要性,由营养师制订术后饮食,进食类型包括流质、半流质及普通饮食套餐;术后病人机体能量需要量=[病人身高cm-105]×25,术后第1天给予1/4～1/3机体需要量,根据病人的耐受情况,逐日增加1/4～1/3量至全需量[8]。并动态评估病人营养风险,如术后第4天机体进食能量低于蛋白质需求量的60%时,则依照蛋白质需求差额给予蛋白粉补充,出院营养支持宣教中将强化蛋白质补充作为手术病人出院后膳食计划的主要内容进行宣教指导[9]。

1.2.2对照组

对照组接受传统饮食方案,利用微信群向病人及其主要照护者推送围术期饮食注意事项的文字和视频。具体内容为:手术前1d晚上进流质饮食,00:00以后禁食水,对术前饥饿感强烈的手术病人给予10%的葡萄糖注射液250mL静脉输注,术后常规禁食至术后6h后,清醒病人进食水及流质膳食,术后1d给予半流质膳食,术后4d普通膳食,并为病人围术期营养支持方案提供指导。

1.3评价指标

1.3.1实际术前禁食水时间及术后首次进水、进食时间

实际禁食禁饮时间是指病人术前最后一次进食、最后一次进饮至进入手术室时间,术后首次进食时间指病人术后返回病房时间至第1次进水和进食时间。

1.3.2术中误吸发生例数、术后恶心呕吐发生次数,术后3h内疼痛评分

术中发生误吸的例数是指手术中发生误吸的病人数,恶心呕吐发生次数=术后3h每个病人发生恶心呕吐次数。以0～10数字评分法评估病人疼痛,数字越大,表示疼痛越重,记录术后3h内最大疼痛评分数值。

1.3.3血清清蛋白

血清清蛋白是临床常用的营养评定指标[10],是血清总蛋白的主要蛋白质成分,在维持血浆胶体渗透压、体内代谢物质运输、营养方面有重要作用,与病人发生合并症、创伤愈合及其免疫功能都有密切关系[11]。

1.3.4住院时间、住院费用

住院时间日是指每组病人住院天数之和/病人例数,住院费用是指每组病人住院费用之和/病人例数。

1.3.5舒适状况

采用Kolcaba舒适状况量表(GeneralComfortQuestionnaire,GCQ)评估病人舒适状况,包括生理、心理、精神、社会文化和环境4个维度,共28项。采用Likert1～4级评分法,1分表示非常不同意,4分表示非常同意。反向题1分表示非常同意,4分表示非常不同意。总分112分,分数越高说明越舒适。

1.3.6术后72h生活自理能力

采用的是Barthel指数(BI)评定量表评定病人围术期日常生活自理能力,包含有进食、穿衣、平地行走等10项内容,每项内容按照是否需要帮助及帮助程度分为2～4个不同等级,每个等级之间相差5分。分数越高,说明自理能力越强,总分100分。

1.4资料收集方法

为病人建立围术期记录卡片,包括姓名、性别、年龄、身高、出入院体重、入院营养筛查结果、每日每餐营养摄入量、蛋白质补充量、术前最后一次进食、进饮时间、术后3h疼痛评分、恶心、呕吐次数、术后第1次进饮、进食时间、Kolcaba舒适状况量表和生活自理能力量表得分。研究者发放数字疼痛分级表、Kolcaba舒适状况量表和生活自理能力量表时、资料收集时使用统一的指导语,且由其他2名研究者完成。

1.5统计学方法

采用SPSS22.0软件进行统计学分析,计量资料采用均数±标准差(x¯±s)表示,组间比较行独立样本t检验,计数资料用例(%)表示,组间比较行χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

表1两组病人一般资料比较

表2两组病人术前禁食禁饮时间及术后进食时间比较

表3两组病人3h最大疼痛评分、恶心呕吐比较

表4两组病人术后3d血清清蛋白水平比较

表5两组病人住院时间及住院费用比较

表6两组病人术后24h舒适度及术后72h生活自理能力比较

3、讨论

3.1基于加速康复外科理念的围术期营养干预

改善病人围术期舒适感,提高生活自理能力围术期病人禁食禁饮,易导致病人出现饥饿、口渴、烦躁、营养不良、血容量低、血压下降[12]。围术期禁食时间减少可以减轻病人对手术的恐惧感,提高病人体力,使病人拥有良好的心理状态面对手术,降低不适感,增强舒适度[13]。本结果研究显示,试验组的禁食禁饮时间明显缩短,降低了病人术前饥饿、口渴等不适感,且未发生不良反应。由此可见,基于加速康复外科理念的缩短病人术前禁食禁饮时间的营养干预是安全的。术前禁食禁饮过度,会使病人术后疼痛阈值减低、恶心呕吐次数增加[14],术后疼痛和恶心呕吐是影响病人舒适度的重要因素[15,16]。恶心呕吐次数增多,会导致术后首次进食时间延后,疼痛易给病人心理造成负面影响,对疼痛产生恐惧心理,对首次下床活动产生回避心理[17],致使术后首次下床时间延后。本研究发现通过营养干预后,试验组较对照组病人术后3h最高疼痛评分、恶心呕吐次数、舒适度及生活自理能力与对照组相比,差异均有统计学意义,可能与围术期营养干预缩短禁食禁饮时间,病人术后能够早期进食和下床活动,从而促进伤口愈合,增强机体免疫力有关[18]。

3.2基于加速康复理念的围术期营养干预能够提升病人的营养水平

血清清蛋白是目前临床上最常用的营养评定指标,能有效反映疾病的严重程度并预测风险[19]。本研究发现试验组术后3d白蛋白变化水平与对照组比较,差异有统计学意义。可能与术后的应激反应加重自身机体的饮食状态,导致自身组织营养物质的消耗[20],而对照组传统的术后清流质和全流质不能提供充足的营养和蛋白质有关[9]。试验组在给予足量白蛋白营养支持的同时,早期进食也促进了肠蠕动及消化和吸收功能恢复,促进营养物质的吸收[8]。

3.3缩短住院时间及减少住院费用

基于加速康复理念的围术期营养干预缩短术前禁食禁水时间,减少术后恶心、呕吐、疼痛等并发症,促使病人早期进食和下床活动,促进病人早期康复,从而减少平均住院日,降低住院费用,减少了病人经济和社会负担。

4、小结

基于ERAS的围术期营养干预能够有效缩短神经胶质瘤病人住院时间,降低住院费用及减少术后并发症,增强病人术前术后的舒适度,提升自理能力,促进病人快速康复。本研究推荐使用的营养筛查方法简单易掌握,饮食干预方案具体,营养评价指标简单、直观,值得在临床推广应用。但是本研究不足之处是样本量较少,且由于时间限制,缺乏病人出院后延续护理和长期生存质量的研究,以后需要进一步追踪。

参考文献：

[2]中华医学会外科学分会,中华医学会麻醉学分会.加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018)[J].中华麻醉学杂志,2018,38(1):8-13.

[3]邢辰.脑胶质瘤治疗中手术的价值和难点——访天津医科大学总医院杨学军教授[J].中华医学信息导报,2020,35(13):20.

[4]吴国豪,毛翔宇.成人围术期营养支持指南[J].中华外科杂志,2016,54(9):641-657.

[5]赵小红,孙晓蕊,宋晓雪,等.营养专科护士的培训实践[J].中华护理教育,2019,16(9):671-673.

[6]徐虹霞,潘红英,王宏伟,等.加速康复外科实施过程中导航护士角色的设立及实践[J].中华护理杂志,2017,52(5):530-534.

[7]石汉平,许红霞,李苏宜,等.营养不良的五阶梯治疗[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2015,2(1):29-33.

[8]黎介寿.营养支持治疗与加速康复外科[J].肠外与肠内营养,2015,22(2):65-67.

[9]中华医学会肠外肠内营养学分会,中国医药教育协会加速康复外科专业委员会.加速康复外科围术期营养支持中国专家共识(2019版)[J].中华消化外科杂志,2019,18(10):897-902.

[10]范富翠,童雅萍,梁冠冕,等.NRS2002结合营养指标评价食管癌术后出院患者的营养状况[J/OL].广东医学,2020(19):1-5.[2020-10-18].https://doi.org/10.13820/j.cnki.gdyx.20200938.

[11]张晓云,陈螣,孙京,等.食管癌术后营养支持时机选择对肠黏膜免疫功能及营养指标的影响[J].消化肿瘤杂志(电子版),2019,11(4):358-362.

[12]中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科学分会创伤骨科学组.创伤骨科围术期禁食水管理专家共识[J].中华创伤骨科杂志,2018,20(9):737-742.