颅脑损伤是常见的一种脑损伤，在临床中较多见。各种原因导致的脑损伤呈逐年上升趋势，其中弥漫性轴索损伤是闭合性脑损伤的一中特殊类型，在重型颅脑损伤中约占28%～50%[1]。颅脑损伤不仅会导致运动障碍和感觉功能障碍，认知功能障碍、吞咽障碍及各种行为问题也常常伴随着出现[2]。国内现仅有少量文献探讨脑外伤后吞咽障碍的特点及训练方法，对认知行为疗法治疗颅脑损伤后吞咽障碍的报道甚少。本文报告了1例认知行为疗法（CognitiveBehaviorThearpy,CBT）对颅脑损伤后吞咽障碍患者进行干预的整个治疗过程。

1、资料与方法

1.1临床资料

患者男性，30岁，硕士研究生毕业，右利手，可进行简单英文交流，职业为水电设计师。患者于2016年1月24日，在老挝出差途中车祸致颅脑损伤，当即昏迷，被送往当地医院ICU就诊，诊断为弥漫性轴索损伤，给予保守治疗，具体治疗经过不详。治疗23天病情未见明显好转，于2016年2月17日转至某三甲医院神经外科治疗，诊断为“1.弥漫性轴索损伤2.认知障碍3.肺部感染”，住院治疗两周后拔除气管套管，经治疗1月余，患者肺部0感染已控制，意识仍无明显改善，为求进一步康复治疗，2016年3月14日转至昆明医科大学第二附属医院康复医学科。2016年1月29日头颅CT示：右侧额叶，左侧颞叶，枕叶，右侧基底节区，放射冠见多发出血灶（见图1）。2016年3月18日头颅CT示：右侧额叶，左侧颞叶，枕叶，右侧基底节区，放射冠见多发软化灶（见图2）。

图12016年1月29日头颅CT

图22016年3月18日头颅CT

1.2评估

采用30ML洼田饮水试验、改良吞咽能力评价标准表（MMASA）、格拉斯哥昏迷量表（GCS）、改良瑞秋洛斯阿米哥斯量表（RLAS-R)II级及吞咽功能评分标准四个量表进行评估。

30ML洼田饮水试验是一种常用的吞咽功能检查法，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患者，促进更快速的综合评估和干预[3]。检查时患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。I级能顺利地1次将水咽下；II级分2次以上，能不呛咳地咽下；III级能1次咽下，但有呛咳；IV级分2次以上咽下，但有呛咳；V级频繁呛咳，不能全部咽下。级别越高，患者吞咽能力越差，但由于该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多，仅选取作为筛查量表之一。

MMASA量表是一个潜在的有效和可靠的吞咽障碍筛选工具[4]。满分为170分，该量表基于认知心理学基础上，对影响吞咽障碍的各个因素进行评估，量表包括警觉、合作、呼吸、表达失语、听理解、构音、唾液、舌运动、舌力量、呕吐反射、咳嗽反射、软腭、唇闭合、张口运动、闭口运动、进食时间、饮水时间、甲状软骨上抬幅度及梨状窝滞留18项。分值越高，吞咽能力越好。

GCS量表用于确定患者有无昏迷及昏迷的程度，这是目前世界上使用最广泛的意识障碍评定量表[5]，包含睁眼反应、语言反应与运动反应三个部分，满分15分，最低3分。

RLAS-R量表是一种用于评估脑损伤患者在恢复过程中的认知和行为模式的量表，在对脑损伤患者进行初步评估时，常与GCS量表一起使用。不过，与GCS量表评估不同的是，评估是在整个恢复期内使用，而不仅限于初步评估。RLAS-R量表分为十个等级，等级越高，患者认知功能越好。该患者评估分为三个阶段，每个阶段均进行详细的评估。详见表1、表2和表3。

表1第一阶段：可以吞咽→不能吞咽

表2第二阶段：不能吞咽→不愿吞咽

表3第三阶段：不愿吞咽→经口进食

1.3治疗方法

1.3.1常规吞咽障碍治疗方法

(1)味觉，听觉，视觉等多通道的促醒治疗[6];(2)Vocastim电刺激治疗[7];(3)口腔感觉刺激治疗[8],(4)口颜面功能训练及张口训练[9];(5)吞咽辅助手法训练[10];(6)吞咽摄食训练[10];(7)重复经颅磁刺激治疗（rTMS)[11,12]。治疗时间60min/天。

1.3.2认知行为治疗[13,14,15]

认知行为治疗是将认知治疗技术与行为矫正疗法相结合的一门治疗技术。认知疗法可使患者认识其自身的各种潜能和需要，帮助他们冷静、全面地看问题，认识到自己尚存的功能、能力和内在价值，认识到机体能通过功能训练是可以改善的，找到自己努力的方向，逐步消除对他人的依赖性，尽早投入到康复训练中去。行为矫正疗法的理论认为患者的异常行为是“学习”的结果，即个体在生活环境中所遇到的经历和创伤引起行为变化，通过条件反射巩固下来。因此也必须通过学习和训练建立新的、正常的行为，以矫正或代替旧的、异常的行为。一篇行为模式训练治疗脑损伤后流涎的初步研究的报道中介绍了行为模式训练治疗脑损害后吞咽障碍的方法，如下：(1)创造适合认知行为治疗的环境：选择一个安静的环境可让患者情绪稳定并积极配合。脑外伤的患者容易烦躁并出现攻击性行为，适合的环境应该是增加适当行为出现的概率，尽量降低不适当的行为出现的概率。(2)改变患者不良吞咽行为模式，建立新的行为模式：改变患者的进食体位，患者只在平卧位时进食10～15mL水，半卧位及坐位不可进食。尝试循序渐进改变患者进食的体位，从平卧位逐渐过渡到坐位，每次增加10°～15°，直到患者从仰卧位到坐位均可进食。患者出现不停吐口水症状，当有食物或调羹接触到嘴唇时，吐口水频率及时间增加。要求和患者接触的人均用言语方式提示患者吐口水是不恰当的行为，增加患者对这项不恰当行为的认识；要求家人及照顾者常常在和患者同一视线的高度喝水，让患者充分观察到正常的吞咽动作时没有吐出来这一步骤。(3)建立吞咽唾液意识及正确的擦拭唾液方式：由于患者流涎量增多，不停吐口水表现，每天需要大量纸巾。一部分原因考虑是由于吞咽次数的减少，照顾者需密切观察患者，不断言语提示患者进行吞唾液的动作，再逐渐减少言语提示的频率，直到唾液产生时，患者可自发完成吞咽唾液。通过镜子让患者观察擦拭唾液的步骤，先由治疗师和患者共同完成擦拭流出的唾液，过渡到言语提示患者完成擦拭流出的唾液，再过渡到患者自主擦拭流出的唾液，此过程不断减少言语提示，直到患者独立完成擦拭流出的唾液。在患者健侧放置可擦拭口水的干净纸巾或手帕，以便患者使用，告知患者已擦拭过口水的纸巾需进行丢弃。(4)给予患者反馈及适当的采取奖励及惩罚制度：可过视频方式拍下患者出现恰当行为的样子，或者治疗过程中在患者面前放置一块镜子，及时反馈自我行为。当患者出现合适的行为给予奖励，当某项合适的行为稳定后，不再给予奖励，当患者出现不恰当的行为给予惩罚，直到不恰当的行为不再出现。如：本例患者是一名已婚男性，为了鼓励患者做出嘟嘴的动作并吞下口水，可由患者老婆给予一个奖励的吻。(5)强化恰当的行为，弱化不恰当的行为，稳定恰当的行为：不恰当行为的消失及恰当行为的出现，都需要一定的过程，直到患者将此恰当的行为稳定类化。患者不会自己擦拭流出的唾液，只在平卧位可进食食物，不停吐口水的行为等都是一些不恰当的行为，在弱化这些不恰当行为的同时，帮助患者建立一些恰当的行为并强化这些行为，直到患者不再出现这些不恰当的行为。

1.3.3本案例的治疗方法

第一阶段均采取吞咽障碍常规治疗方法，促醒后解决患者功能性吞咽问题为主。第二阶段采取常规吞咽障碍治疗方法联合认知行为治疗，患者开始出现异常行为模式，在解决功能性吞咽障碍的同时进行认知行为治疗。第三阶段仅采取认知行为治疗法，改变异常的吞咽行为模式并建立正常的吞咽行为模式，通过视频或现场制作美食的方式让患者充分观察食物由制作到享用的整个过程，唤起患者食欲，并每周陪同患者患者外出游玩，最终患者成功经口进食，脱离管道喂养。

2、结果

对本例患者进行认知行为治疗干预后，患者吞咽功能得到改善，GCS评分15分，RLAS-RV级，洼田饮水试验I级，MMASA评分153分，患者可经口正常进食，异常的吞咽行为模式消失，可见认知行为治疗对颅脑损伤后吞咽障碍的干预是有效的。

3、讨论

吞咽是复杂、有固定行为模式的运动，是由一系列的兴奋性和抑制性神经冲动协调的结果。吞咽受以下三个方面的神经调控：(1)外周神经，包括三叉神经、面神经、舌咽神经及迷走神经的传入与传出纤维；(2)脑干吞咽中枢；(3)脑干以上水平的皮质及皮质下中枢。在神经疾病中，以上3个方面的神经调控均可能受累。现已公认，延髓背侧区（DSG）与腹外侧区（VSG）构成了脑干的吞咽模式发生器（CPG），在吞咽过程中，VSG内的疑核所控制的运动神经元（第V、VII、IX、XII颅神经的运动神经元）被DSG依次激活，保证生理性吞咽的完成[16]。

第一阶段，患者从可以吞咽→不能吞咽的过程中，开始可以进行自发吞咽，能完成吞咽动作，表明患者脑干吞咽中枢未受损。患者VSG内的疑核所控制的运动神经元（第V、VII、IX、XII颅神经的运动神经元）成功被DSG依次激活，患者可进行自发吞咽。当喂水时，食团的刺激作为一种神经冲动，传入到延髓的CPG，患者产生反射性吞咽动作，顺利完成水的吞咽。JeanA等[17]通过电生理和神经解剖学研究指出，脑干吞咽模式发生器（CPG）包括2个“半中枢模式发生器”，分别位于延髓的两侧，呈对称分布。当刺激一侧外周神经时，首先激活同侧的CPG，然后通过中间的神经元之间的突触联系，将信号传递至对侧的CPG，使两者产生同步化。这也作为患者在第一阶段可以进行自发吞咽的理由，即患者的CPG未受损。ErtekinC[18]指出延髓的CPG在接受口腔等周围感觉神经冲动传入的同时，也接受大脑皮质和皮质下的结构的调控，共同完成完整的中枢神经调控通路。随着患者大脑皮质功能的恢复及意识状态的改善，患者丧失吞咽功能。大脑皮质对吞咽功能的控制力增强，破坏原来的吞咽平衡，于是患者不能完成吞咽动作。

第二阶段患者从不能吞咽→不愿吞咽过程中出现很多异常的吞咽行为模式，包括不会擦拭流出的唾液，故意不停地吐口水，需要助具启动张口，只可以在平卧位进食水等现象，经过常规吞咽障碍康复治疗后，患者吞咽功能得到改善，但是异常的吞咽行为模式干扰了吞咽功能的完全恢复。外周的口腔感觉传入对吞咽至关重要，感觉刺激的调节已成为改善吞咽的重要干预措施。当有食物接触到患者嘴唇时，患者故意吐口水及流涎的频率增加，考虑患者口腔感觉过敏，给予口腔脱敏治疗后，患者流涎量减少；而故意不停吐口水频率增加，故认为异常行为模式仍然存在。接下来，对患者进行常规吞咽障碍治疗及认知行为治疗后，患者故意吐口水症状得到改善。这表明了患者这一异常行为模式的出现是由于口腔感觉过敏及异常行为模式共同导致的。由于患者需要助具方能启动张口、呼气诱导说话，考虑患者存在失用症及认知障碍，于是对患者进行纠正失用及认知功能训练。经过治疗，患者可自主张口说话及吞咽30mL水。患者只可以在平卧位进食水，表明患者的CPG环路是正常的，考虑这是一种异常的行为模式，需要通过循序渐进改变患者进食体位，逐渐建立患者新的吞咽行为模式，通过干预后患者在仰卧位及坐位均可进食。

第三阶段患者从不愿吞咽→经口进食过程中出现不愿吞咽的症状，经综合考虑认为患者的CPG环路良好，故暂停Vocastim及常规吞咽障碍治疗，进行系统化规范化的行为认知治疗，从而改变患者异常的吞咽行为模式，建立新的正常的吞咽模式[19]。如：嘱咐家属每餐在患者面前进食，找出患者喜欢的食物的制作过程，通过视频或者现场制作的方式让患者充分观察食物由制作到享用的整个过程，唤起患者食欲。在给予患者以上刺激的同时，大脑产生感觉痕迹，由于感觉记忆中的信息保持较短，感觉记忆容易衰退，这样的感觉痕迹不足以诱发患者进食的冲动，考虑给予的刺激是不充分的。策划并组织家属陪同患者外出游玩并一同进餐，外出的过程，患者看到餐桌上的美食，突然自主拿起筷子夹肉吃并喝下一杯100ml的豆浆，从此，患者开始经口进食。患者家属及照顾者平素以盒饭的形式在患者面前进食，患者没有一个足够的、丰富的视觉刺激，改变策略，增加刺激强度，最终患者可完成从口腔进食。另外，在以上三个阶段均采用了适当的非侵入性脑神经调控技术。

由此可见，对颅脑损伤后吞咽障碍的干预过程中，需要不断修正治疗方案，方能达到更理想的效果。在对吞咽障碍的治疗中，一定不能忽视认知行为治疗的作用。

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基金:云南省康复临床医学中心建设项目,编号:ZX2019-04-02