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肺心病的康复治疗研究

2021-03-01 297 上传者：管理员

摘要：慢性肺源性心脏病病程长,反复发作,易并发呼吸衰竭和心力衰竭,难以根治。其急性加重期需入院给予药物干预,而稳定期康复治疗也甚为重要。本文主要从健康教育、呼吸康复锻炼、长期康复性氧疗及心理干预四个方面对肺心病患者的康复治疗进行阐述。

关键词：
康复
康复性氧疗
心理干预
治疗结果
肺心病
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慢性肺源性心脏病是指由于肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常,产生肺循环阻力增加,肺动脉高压,使右心室肥厚、扩大,伴或不伴右心衰竭的心脏病。据相关统计[1],在中国农村地区约81.3%的肺心病是由慢性阻塞性肺疾病引起的。疾病呈慢性过程,且反复发作,可引起多种心肺及其他系统的并发症,对患者的正常工作和生活造成严重的影响,降低了患者的生活质量[2]。长期处于疾病之中,使患者产生焦虑、孤独、消极、绝望等情绪,出现抵抗治疗的心理或行为,甚至出现极度抑郁和自杀倾向。此外,由于急性加重期反复的出现,大多数患者在生活中需要照顾,长期的病程、反复的入院治疗给家庭带来了严重的经济问题,同时家属也会出现焦虑等消极情绪[3]。

慢性肺心病的急性加重期需及时入院就医,采取抗感染、改善心肺功能等治疗尽快控制和缓解病情,而稳定期则需要家庭和社区的全面康复性治疗。康复治疗的目的为稳定、逆转疾病的病理生理及心理,尽量的恢复可逆性损伤,从而预防急性发作,防止或减慢疾病的进展、预防并发症的发生,尽可能使受损的心肺功能得到一定程度的恢复,从而改善患者日常活动的能力,提高生活质量。康复治疗包括多个方面,本篇综述主要以健康教育、呼吸康复锻炼、长期康复性氧疗及心理干预治疗四个方面对肺心病的康复治疗进行阐述。

1、健康教育

健康教育最为基础,可提高患者对疾病的重视程度,提高对疾病的认识及自我管理能力,最终提高管理水平[4],可见健康教育对慢性病防治尤为关键。可从以下几点对患者进行健康教育:(1)由专业的医师或康复师向患者讲解疾病相关的治疗、预防及康复的相关知识,使患者更好地了解疾病,进而更好地配合治疗与康复;(2)更改不良的生活作息,临床上认为多数慢性病是不良生活方式长时间持续造成,规律的生物钟是健康的必备,缺之不可;(3)讲解吸烟的危害,与家属共同监督患者戒烟,帮助患者尽早戒烟;(4)进行规范的膳食指导尤为重要,营养均衡是健康的必备条件。在日常膳食中碳水化合物的呼吸商最高,高碳水化合物饮食不仅消耗大量氧气且产生大量的二氧化碳,增加患者的通气负担[5],可采取低碳水化合物饮食方案,在营养均衡的条件下适当的增加蛋白质和(或)脂类的摄入比例,以缓解、控制或预防疾病。此外浮肿、少尿者限制钠盐摄入;(5)建议患者进行适当的运动,但要避免强度过大;(6)建议患者增强免疫力,提高抗病能力,积极防治上呼吸道感染和消除对呼吸道的刺激因素,减少肺心病急性加重的危险因素。

2、呼吸康复锻炼

肺心病患者多数存在呼吸肌疲劳,而呼吸肌疲劳可引起通气功能降低,轻则限制患者的日常活动,重则导致患者处与长期较重的乏氧状态,加重肺动脉高压及心脏负荷,严重影响生活质量[6]。由于肺、心脏的功能相对较低,患者的呼吸方式多为浅快呼吸,潮气量较小,不利于氧合过程,适当地减慢患者的呼吸频率、加深呼吸幅度,可增加潮气量,利于换气过程,从而提升血氧饱和度,改善乏氧及缓解肺动脉痉挛。呼吸锻炼主要方法为腹式呼吸结合缩唇呼气[3]。腹式呼吸:患者取立位、坐位或仰卧位,两膝半屈,使腹肌放松。两手分别置于前胸部和上腹部;用鼻缓慢吸气时,膈肌最大程度下降,腹肌松弛,腹部手感向上抬起,胸部手在原位不动,抑制胸廓运动;呼气时,腹肌收缩(腹部手感下降)帮助膈肌松弛,膈肌随腹腔内压增加而上抬,增加呼吸潮气量。缩唇呼吸:患者吸气时气体由鼻孔吸入,吸气后稍停片刻再行呼气。呼气时腹部内收,胸部前倾,将口唇缩小呈吹口哨样,尽量将肺内气体轻轻呼出,以延长呼气时间。除此之外,有学者认为以增强呼吸肌力和耐力为主要目的的呼吸肌锻炼也应为康复治疗的一部分[7],在条件允许的情况下可进行步行、上坡、慢跑等项训练,患者也可自行寻找一种简便、适宜、相对舒适的运动进行呼吸肌锻炼。此锻炼可有效调节患者呼吸相关肌肉,使支气管内径及内部压力增加,对气道闭塞者起预防作用。患者呼吸肌的耐力与肌力增加促进肺功能恢复,可预防呼吸肌麻痹或呼吸衰竭的发生。有研究表明,患者经过呼吸肌康复锻炼后,咳嗽、咳痰、喘息等症状发生显著缓解。但应该注意的是,在呼吸康复锻炼中对高龄、相对重症患者要做好严密的监护工作,循序渐进,建立个体化的康复方案。

3、长期康复性氧疗

对于慢性乏氧的患者,吸氧可缓解由于乏氧所引起的肺动脉痉挛,可减低肺动脉压,有望纠正因缺氧而致的高黏血症及肺动脉高压,进而改善患者的心肺功能,家庭氧疗是目前推荐用于控制肺动脉高压的主要治疗方法[8]。长期氧疗(每天10h以上,氧流量于1～2L/min)有利于提高生活质量及5年存活率[9]。英国医学研究会(BMRC)与美国夜间氧疗组(NOTT)研究结果也表明:氧疗能改善患者生命质量,延长生存时间[10]。过艳芳[11]在观察性研究中发现,家庭氧疗在提高患者动脉血氧分压的同时增加了运动耐量,在两年后的随访中发现,长期氧疗的患者的右室流出道内径及右室内径均较对照组减小,可说明长期氧疗在改善低氧状态的同时,还减轻了肺内的慢性炎症,使肺动脉高压得以缓解,从而使右心室负荷减轻,进而达到改善心功能的疗效。除此之外,血红蛋白的携氧功能也得到了改善,在一定程度上纠正了贫血状态。

建议给予满足以下标准的患者长期氧疗:吸入空气时,动脉血氧分压(PaO2)≤55mmHg或血氧饱和度≤88%;吸入空气时候,PaO2≤59mmHg或血氧饱和度≤90%并至少有下列情况之一:①肺动脉高压存在;②肺心病心功能失代偿;③红细胞增多(红细胞压积>55%);氧疗应达到PaO2≥80mmHg。同时需强调严格管道、湿化瓶消毒的重要性,避免因污染引起呼吸道感染而加重病情。

4、心理干预治疗

老年慢性病具有病程长,见效慢,易反复等特点[12]。患者面对漫长的治疗过程和不确定的预后时,往往出现信心不足、自我评价过低的现象,甚至放弃自己逃避现实。在面对身边的亲人、朋友、病友的病死,患者精神高度紧张,更导致焦虑的产生[13],此类心理直接影响患者的生活质量及对治疗的依从性,因此在康复治疗中积极地解决患者的心理问题十分重要。心理干预主要包括以下几点:(1)首先最为重要的是指导患者正确面对疾病,包括向患者讲解肺心病的基础知识、介绍各种治疗的目的,目前医疗水平虽不可治愈肺心病,但是可有效控制疾病进展,鼓励患者树立信心,克服“无法面对”及恐惧心理。多向患者讲述积极的案例,帮助患者明确希望所在;(2)无论在康复中心还是家庭中,都需要加强与患者沟通交流。于此过程中,康复人员需理解尊重患者的内心,主动倾听其心声,采用不同的沟通方式鼓励病人表达自己的思想,评估病人存在的心理问题。只有了解患者的疑惑,才能寻得问题的原因,聆听并解释,消除患者的焦虑与不安,从根源上解决患者心中的问题。家人多与患者沟通,给与更多的陪伴,积极配合治疗,减轻患者的心理负担[14];(3)保持良好的康复环境,避免造成不必要的不适。尽量使患者处与充满关怀、温馨和支持的氛围;(4)合理组织适当的活动,尽量减少患者独处的时间;(5)指导患者在情绪不稳定时自我调整。自然端坐,闭目敛神,平缓呼吸,通过身心松弛锻炼消除病人心理杂念,使患者身心平和。积极地干预患者的心理问题可使家庭更加和睦及增加患者对治疗的信心[15],提高患者治疗的积极性和依从性。

5、讨论

慢性非传染性疾病已成为当前影响我国居民身心健康和生活质量的首要问题[16],慢性肺心病即为众多慢性非传染性疾病中的一种,做好此类患者的治疗工作意义重大。慢性肺心病发病率随着年龄增长而增加,吸烟者比非吸烟者患病率显著升高,尤其是冬春季节和气候骤然变化时易出现急性发作。于急性期患者需及时入院治疗,于稳定期也应接受积极地干预治疗。在稳定期采用系统的康复治疗可以缩短患者的康复时间,促进身体的康复,同时可以改善生活质量,增强患者的自理能力,使患者可以正常生活和工作,减少患者的心理负担及家庭的经济负担。目前康复治疗得到了广泛的认可,由于康复无创无痛,简单方便,且无需大量开支,容易被患者接受。一旦诊断为慢性肺心病,在患者条件允许的情况下都应尽早实施康复治疗。肺心病患者常处于乏氧状态,机体常以呼吸肌群进行辅助呼吸,而促使不正确呼吸方式形成,其不利于肺功能改善,同时还会造成呼吸肌慢性疲劳[17],使乏氧加重,使二氧化碳难于排除,加重了心肺功能的损伤,同时患者身体的其他系统也受到了不同程度的影响,若此症状持续加重未能缓解,极易诱发高碳酸血症、低氧血症,出现Ⅱ型呼吸衰竭,导致机体各系统紊乱,严重时甚至可危急患者的生命。慢性肺心病患者多数伴有不同程度的营养不良,导致患者呼吸肌和外周骨骼肌的肌力下降,也严重影响患者的通气状况[18]。除此之外,患者多为老年人,本身肋骨已出现不同程度钙化,胸廓运动也受到不同程度受限[19],积极改变呼吸方式锻炼膈肌可改善呼吸受限,有研究表明膈肌每升或降1cm可使肺部增加250～300ml的交换气体[20]。也有研究表示,呼吸肌锻炼还能够对患者的不良情绪形成积极影响,良好的心理状态能够保证呼吸肌锻炼的持续开展,从而形成良性循环[21]。目前能够降低慢性肺心病患者的肺动脉高压的药物的作用是有限的,而长期氧疗的疗效非常可观。氧疗可使动脉血氧饱和度增加,组织器官的缺氧得以改善,长期氧疗可以显著改善有缺氧状态的慢性肺心病患者的生存率和减慢疾病进展。持续低流量吸氧可增加ATP,缓解心肌细胞的能源饥渴状态,减慢心率,改善心功能[18]。疾病是慢性的、长期的,大部分老年慢性病患者需要心理干预。其心理特点有以下七点:(1)孤独寂寞心理;(2)恐惧焦虑心理;(3)抑郁心理;(4)自尊心过强心理;(5)敏感猜疑心理;(6)自责心理[22]。找出患者的主要心理问题并采取针对性的疏导策略,有助于患者摆脱心理障碍,使患者树立生活信心,提高生活质量。康复治疗可以延缓疾病的进展,使复发次数逐渐呈现下降趋势,在很大程度上提高患者的生活质量,改善家庭经济状况,同时缓解了国内医疗环境紧张的状况,也节约了国家医疗负担。因此多方面看来,康复治疗可以被认为是临床治疗的延续,是临床医学整体的一部分。

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