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加速康复外科理念在脊柱手术围手术期应用进展

2021-12-03 449 上传者：管理员

摘要：加速康复外科(ERAS)是丹麦外科医师Kehlet于1997年首次提出的概念,其旨在通过优化围手术期患者管理措施,进而降低患者术后创伤应激,减少并发症,缩短住院时间及费用加速患者康复。近年来,ERAS理念发展迅速,在外科手术中逐渐推广开来。目前ERAS理念在脊柱外科应用尚处于起步阶段,但现有研究已经显示出ERAS在脊柱手术围手术期管理的积极效果,基于此,作者针对ERAS理念目前在脊柱手术围手术期研究及应用进展做一综述,以期能够为临床医生提供参考。

关键词：
加速康复外科
医疗质量
围手术期管理
循证医学
脊柱外科
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加速康复外科(ERAS)是一种通过多学科协作，共同优化围手术期管理措施，加快患者康复的理念，发展至今，ERAS理念已在泌尿外科、普通外科、妇产科、心胸外科等科室得到了广泛应用。在骨科领域，ERAS率先被应用于关节置换手术中，并取得了良好的效果。脊柱外科手术相较其他外科手术种类与方式更多，且手术创伤较大，患者术后并发症及恢复时间较长，因此更需要一种新的管理模式来提高患者医疗质量。ERAS理念在脊柱外科研究及应用尚处于萌芽阶段，如何将ERAS理念更好地应用于脊柱手术是目前面临的一大机遇与挑战，因此本文结合目前国内外研究现状，对ERAS目前在脊柱外科围手术期应用进展进行归纳总结，并对其发展趋势予以展望。

1、ERAS理念概述

ERAS是围绕围手术期患者管理的多模式策略，最早由丹麦学者Kehlet于1997年提出，该理念最初的想法是基于循证医学证据对围手术期患者管理策略进行改良，旨在为手术做好准备并降低手术对患者的影响，ERAS理念尽管旨在加快患者恢复，但更为强调的是质量，而不仅仅是速度。ERAS由以患者为中心的多学科团队实施，需要手术医师、护士、麻醉医生、营养师、内科医师等多部门协作，每一名参与者都会影响到患者治疗的结果[1]。ERAS始于胃肠外科，在过去的几十年中，逐渐在其他多个外科学科中实施，在加快患者术后恢复、缩短住院时间、降低并发症发生率、节省病人花费等方面效果显著。

2、ERAS理念在脊柱外科的应用

脊柱外科常见疾病主要有创伤、肿瘤、退变性疾病、感染、畸形等，手术是治疗的重要手段，但脊柱手术通常较为复杂，手术时间较长、创伤较大，且术后并发症较多，住院时间较长。ERAS理念的应用能够充分利用医疗资源，提高患者疗效及满意度，目前越来越多的临床研究展现出其良好的效果。王润生等[2]将80例60岁以上脊柱退变性疾病患者分为两组，ERAS组患者术前2h予以帕瑞昔布钠40mg超前镇痛，术后6h允许患者进食，24h内拔除引流管后佩戴护腰下床活动，结果显示ERAS组术后疼痛评分、住院时间、住院费用等较对照组有显著优势。蔡思逸等[3]在青少年特发性脊柱侧凸患者围手术期应用ERAS理念，在不增加并发症和再手术发生率的情况下，显著减少住院时间及输血量。邓丽等[4]在胸腰椎骨折伴神经损伤患者护理中应用ERAS理念，与常规护理组相比，ERAS康复护理有利于减少患者围术期并发症、缩短住院时间、降低治疗费用，此外能够促进功能恢复并提高神经功能恢复率，其他类似研究也都证实了ERAS临床应用的良好效果。基于我国脊柱外科ERAS的发展现状及专家共识，笔者将现阶段脊柱外科ERAS管理措施的主要内容及应当重视的问题阐述如下。

2.1 术前宣教

长期以来，与患者的良好沟通都被认为是ERAS的关键一步[5]，大多数患者术前均会存在不同程度的紧张与焦虑，个别严重者甚至会出现恐惧、悲观等情绪，这对手术的进行及术后的康复都会造成阻碍。ERAS理念认为，术前的心理指导及宣教能够减少患者恐惧、焦虑心理，提高患者依从性，进而辅助和促进患者治疗。因此，术前医护人员应对患者进行个体化宣教，告知其手术方法及过程，提升患者及家属对疾病治疗及预后的认知。此外，应当加强健康教育，告知患者吸烟、饮酒可能会增加术后感染、伤口不愈合等并发症的概率[6]，劝导患者戒烟戒酒。

2.2 围手术期禁食水

术前禁食这一要求在医学史上经历了数次变革，从最初的不禁饮禁食到术前一晚禁食水，再到现在的最新管理方法，随着研究的不断深入，更加合理的禁食禁饮标准逐渐形成[7]。

目前研究认为，术前长时间的禁饮食会导致患者处于代谢应激状态，不利于降低术后并发症，因此术前禁食水时间应当尽量缩短。此外脊柱手术因为不涉及胃肠道，因此通常无需特殊的胃肠准备。目前的研究建议术前6h禁食，术前2h推荐服用清饮料[8]。术后尽快恢复胃肠道功能对于患者康复过程也同样重要，早期研究认为术后胃肠道功能受麻醉影响，过早进食，易造成恶心呕吐，加之患者神志尚不清楚，也容易造成误吸风险。但随着ERAS理念的推广，术后早期进食这一理念逐渐被广大专家接受。研究发现[9,10]，脊柱术后早期动员与饮食相结合，能够显著减少住院时间及费用。鼓励患者早期恢复口服进食，术后2～4h无恶心呕吐，可鼓励患者口服常温流质食物，进食量不超过200mL，初次进食3、4h后可根据胃肠耐受量增加进食次数和进食量。

2.3 超前镇痛和多模式镇痛

疼痛管理是ERAS理念的核心内容之一，脊柱术后的疼痛是不同疼痛机制激活的结果，主要包括创伤性、神经源性和炎性机制，术后急性疼痛处理不当会导致更高的并发症发生概率[11]，目前研究认为超前镇痛与多模式镇痛是促进脊柱术后患者恢复的重要因素[12,13]。ZHANG等[14]的荟萃分析显示，术前进行超前镇痛的脊柱手术患者，术后VAS评分、吗啡类药物使用量及住院时间较常规治疗患者都显著降低。术前的镇痛方法主要为应用不影响血小板功能的药物，如对乙酰氨基酚、塞来昔布、氟比洛芬酯、帕瑞昔布或普瑞巴林，以及镇静或抗焦虑药物。多模式镇痛是指联合应用多种不同类型药物，依据不同机制共同阻断疼痛，进而达到更好发挥效果的同时减少药物不良反应，目前术中常应用局部麻醉浸润联合静脉滴注镇痛药物，能够获得良好的镇静、镇痛效果，降低术中炎性因子水平及不良反应发生率[15]。

2.4 术后管理

术后管理对于患者的康复至关重要，重点主要包括术后血栓预防、术后导尿管护理、术后卧床时间等方面。目前研究认为接受脊柱手术的患者应通过合身的压力袜和(或)间歇性充气加压进行机械血栓预防[16]。关于导尿管的护理，现有研究提倡在安全的前提下尽早拔除导尿管，但对于高龄、手术持续时间较长以及术后疼痛评分较高患者应当注意尿潴留风险[17]。早期动员是ERAS的关键组成部分，动员主要包括简单的床上运动、下床活动等。早期的康复锻炼有助于减轻患者术后疼痛，诸多研究显示早期动员能够显著缩短住院时间[18,19]，但锻炼应当注意采取正确的动作与方法，下床活动需佩戴腰围，避免弯腰，扭腰等腰部的大范围活动[20]。

3、小结

ERAS是一种安全有效围手术期管理方法，它在充分体现对患者人文关怀的同时，能够减少脊柱手术对患者的整体侵犯，对减少患术后并发症、缩短住院时间及费用，提高患者恢复速度具有良好效果。但目前临床仍存在着ERAS方案必需依据不同患者进行“多样化与个体化”定制、实际应用流程过于繁锁、应用时间尚短等问题，此外大型的随机对照研究也较少，因此尚需大量工作开展，但总而言之，随着医疗理念的不断提高、医院管理水平的不断进步，ERAS未来必将在临床拥有更广泛的应用空间。

参考文献:

[2]王润生,黄承军,苏晓静,等.加速康复外科理念在老年单节段退行性腰椎疾病中应用研究[J].中国骨与关节杂志,2019,8(6).454-458.

[3]蔡思逸,邱贵兴,王以朋,等.青少年特发性脊柱侧凸术后快速康复管理方案及效果评价[U].协和医学杂志,2019,10(6).594-599.

[4]邓丽,丁永清,张旭,等.加速康复外科理念在胸腰椎骨折伴神经损伤患者护理中的应用效果[J].中华创伤杂志,2019,35(7):653-658.

[7]田伟,吴新宝,余斌,等.骨科手术围手术期禁食禁饮管理指南[J].中华创伤骨科杂志,2019,21(10):829-834.

[8]李庭,周雁,孙旭,等.缩短创伤骨科择期手术患者围手术期禁食水时间的前瞻性队列研究[J].中华创伤骨科杂志,2018,20(4):312-317.

[15]李杰,江伟,彭立鹏.多模式镇痛在局部麻醉经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术中的应用[J].脊柱外科杂志,2020,18(6).392-397.

文章来源：王向阳,刘永辉,石洋,崔宏勋.加速康复外科理念在脊柱手术围手术期应用进展[J].中国疗养医学,2022,31(01):51-53.