随着现代技术的发展，腹腔镜手术广泛应用在妇科，其中腹腔镜下全子宫切除手术（Total Laparo‐scopic Hysterectom,TLH）是妇科最常见的手术方式之一。据统计，我国每年实施子宫切除术约280万例[1,2]。TLH与传统开腹手术相比，具有创伤小、住院时间短等优势[3]，但由于TLH术中气腹致二氧化碳潴留破坏腹腔负压状态，酸化机体腹腔内环境，增加了内脏神经的疼痛敏感性，同时由于手术过程中组织损伤等因素，使患者术后不可避免发生疼痛等症状[4]，而患者往往也由于疼痛而延长下床活动时间，这不利于患者术后早期康复。耳穴埋籽是一种无创、无毒副作用的中医特色干预方法，其通过刺激相关耳穴，调整脏腑机能，疏通经络，使气血运行通畅，且人体耳廓上分布有丰富的神经、血管和淋巴，通过耳穴埋籽刺激耳廓上相关穴位，可调节机体内分泌和免疫系统功能，起到辅助调节机体功能，有利于减轻患者术后疼痛，缓解术后腹胀等不良反应，从而促进患者术后早期康复[5]。本研究采用耳穴埋籽并结合超前镇痛理念，研究其对TLH患者早期康复效果的影响，并探讨不同时机耳穴埋籽干预的效果差异，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2020年3月～2021年6月厦门市某三甲医院妇科TLH患者123例，利用软件SPSS26.0产生123个随机数字，将患者随机分为对照组、术后组和超前组各41例，其具体资料见表1。所有患者知情并签署知情同意书，本研究通过医院伦理委员会审查（批件号：KYH2019-025）。三组患者年龄、BMI、疼痛警觉和意识问卷评分[6]、既往手术史、病种等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

表1三组患者一般资料比较

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准

(1)在全麻下行腹腔镜全子宫切除者；(2)年龄35～60岁；(3)具有正常的语言沟通能力。

1.2.2排除标准

(1)合并严重的心、肝、肾等重要脏器功能不全者；(2)患有焦虑症或抑郁症者；(3)耳部皮肤有炎症、溃疡、冻伤等情况者；(4)诊断为妇科恶性肿瘤者；(5)对耳穴贴胶布过敏者。

1.3干预方法

对照组给予手术前后常规治疗和护理，术后组在对照组基础上于术后6h进行耳穴埋籽，超前组在对照组基础上于术前24h进行耳穴埋籽。

1.3.1常规治疗护理

包括术前晚多次分量饮用舒泰清以进行肠道准备，采用0.05%醋酸氯己定冲洗会阴，嘱患者准备垫巾、便盆等物品，术前根据医嘱进行进行备血和皮试等；术后遵医嘱进行补液和抗炎治疗，注意伤口渗血情况及进行尿管等管道护理。

1.3.2耳穴埋籽

干预前由中医科专科护士对操作者进行统一培训，培训内容主要包括耳穴埋豆操作要领及注意事项，培训后按照耳穴埋籽操作标准进行考核，考核成绩达90分以上者视为合格，方可对患者进行耳穴埋籽操作。本研究选用子宫、脾、交感、皮质下、内分泌、神门、心等七大穴位，依据《中华人民共和国国家标准GB/T13734-2008耳穴名称与定位》[7]进行耳穴定位。干预步骤：先评估患者耳部皮肤情况；用金属探针探查相应穴位敏感点；用棉签蘸取75%酒精，自上而下、由内到外消毒耳部皮肤；用粘有0.5cm×0.5cm大小的王不留行籽的耳穴贴（型号：FF-MX-1005）贴压于耳穴敏感点，指导患者或其家属顺时针揉压每一个贴压的穴位，使其产生酸、麻、胀、痛等得气感觉，每穴每天按压4次，即早、中、晚和睡觉前各按摩1次，每次每穴按压1min，连续干预至术后第3天。在干预过程中定期召开会议，反馈在耳穴埋籽过程中遇到的问题并进行解决，同时每天督促患者进行耳穴按压。

1.4观察指标

采用数字疼痛评分法（Numerical Rat‐ing Scale,NRS)[8]分别在术后6、12、24、48、72h评估患者静息和活动状态下的疼痛程度，其中静息状态是指患者处于清醒、放松的状态，活动状态是指患者进行床上翻身或下床行走。根据TLH患者术后疼痛特点且结合临床实际情况，统一规定术后24h及之前各时间点评估患者床上翻身时的疼痛程度，而24h之后的各时间点则评估患者下床行走时的疼痛程度。术后嘱患者主要照顾者记录患者术后首次下床活动时间，并记录是否发生腹胀、恶心呕吐、头晕情况，连续记录至术后第3天。

1.5质量控制

成立研究小组，成员包括妇科护士长、中医小组责任护士和一名医生，由护长担任组长，主要负责统筹分配的任务，而研究者本人进行辅助；责任护士主要进行耳穴埋籽操作、数据收集和监督患者每天进行耳穴按压；医生主要处理耳穴埋籽过程中患者出现的各种不良事件等。耳穴埋籽操作者均进行统一培训，培训考核合格后方可进行操作。试验前确定收集的指标后将其制作成表格，统一打印发放给各数据收集者，再对数据收集者进行统一培训，使其了解各评价指标的评价方法、观察要点和判断标准。

1.6统计方法

采用Excel 2013录入原始数据，用SPSS 26.0软件包进行数据分析。计量资料符合正态分布且方差齐，则用均值加减标准差进行描述并采用单因素方差分析；若不符合正态分布则采用中位数（四分位数间距）即MD(P25,P75）进行描述并采用秩和检验或广义估计方程（Generalized Estimating Equation,GEE）进行统计分析；计数资料则采用χ2检验。采用双侧检验的方法，P<0.05则表示差异有统计学意义。

2、结果

研究过程中，超前组脱落2例，术后组脱落1例，最终纳入指标分析共120例。

2.1疼痛程度

2.1.1静息状态

患者术后静息状态NRS评分数据属于重复测量计量资料，因不符合正态性分布，故采用MD(P25,P75）进行描述，采用广义估计方程进行统计分析。结果显示，组间效应差异和时间效应差异均有统计学意义（P<0.001），整体呈下降趋势；而交互效应差异无统计学意义（P>0.05），即干预因素对于静息状态下NRS评分的影响不随时间的变化而变化，详见表2。

表2静息状态下NRS得分及广义估计方程模型效应检验[MD(P25,P75)] 

2.1.2活动状态

患者术后活动状态NRS评分数据属于重复测量计量资料，且不符合正态性分布，故采用MD(P25,P75）进行描述性，采用广义估计方程进行统计分析。结果显示，组间效应差异有统计学意义（P<0.05）；时间效应差异有统计学意义（P<0.001），整体呈先降后升再降的趋势；而交互效应差异无统计学意义（P>0.05），详见表3。

表3活动状态下NRS得分及广义估计方程模型效应检验[MD(P25,P75)] 

2.2首次下床活动时间

数据不符合正态分布，故采用Kruskal-Wallis H秩和检验。超前组首次下床活动时间为18.92(17.00,20.17)h、术后组为19.17(16.82,20.36)h、对照组为20.25(17.79,21.28)h；术后首次下床活动时间组间差异有统计学意义（P<0.05），术后组和超前组与对照组相比差异均有统计学意义（P<0.05），但术后组与超前组相比差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3不良反应

数据采用χ2检验进行统计分析，结果显示腹胀和恶心呕吐发生率差异有统计学意义（P<0.05），而头痛发生率差异无统计学意义（P>0.05），详见表4。

表4三组患者术后不良反应发生情况比较（f,P) 

3、讨论

3.1超前镇痛可降低静息状态疼痛程度

本研究结果显示，三组患者静息状态下NRS评分在组间效应和时间效应方面均有统计学意义（P<0.001）；随着时间的推移，评分整体呈逐渐下降的趋势，其中超前组和术后组较对照组评分低，可见耳穴贴压干预能在一定程度上缓解TLH患者术后疼痛，但以超前组效果更佳。邵安民等[9]也发现耳穴埋籽可降低妇科腹腔镜术患者术后不同时间点的疼痛评分。而静息性疼痛主要是由于TLH手术导致机体组织受损而释放5-羟色胺、组胺、细胞因子等炎性介质，激活了机体伤害感觉器并增加了疼痛传入神经的兴奋性，从而导致疼痛[10,11]。耳穴贴压可以降低机体IL-6、IL-10等炎性因子的水平，其通过调控炎症介质起镇痛作用。耳穴埋籽也可刺激机体产生脑啡肽、β-内啡肽等内源性阿片类物质，其与相关阿片受体结合，有利于减轻疼痛[12]。超前耳穴埋籽镇痛效果更加可能是在机体发生疼痛前及时阻断了机体外周痛觉信号传递有关，而术后方开始干预可能存在滞后性；再者，人体耳廓上分布有丰富的神经，耳穴埋籽通过按压可通过神经-体液途径有效调节机体的内分泌和免疫系统，超前干预通过维持患者围术期机体平衡，增强机体免疫功能，减轻患者术后疼痛等应激反应；最后，患者术后的疼痛程度与患者术前及焦虑等状态密切相关，而行TLH患者因担心术后疼痛等因素普遍存在焦虑情绪，超前镇痛干预在一定程度上给予患者心理慰藉，使患者处于更加放松的状态，从而起到更好的镇痛效果[13]。

3.2超前镇痛可降低活动状态疼痛程度和缩短首次下床时间

活动性疼痛是一种由于TLH患者手活动时直接触发疼痛纤维，再由炎性介质引起外周神经致敏的机械诱发性疼痛[14]。有学者指出评估活动性疼痛能更灵敏地反映干预措施的镇痛效果，其全面的疼痛评估应包括静息和活动两种不同状态下的评估[15]。本研究通过评估患者活动状态下的NRS评分以观察耳穴埋籽干预措施的镇痛效果，结果显示三组患者活动状态下NRS评分在组间效应差异和时间效应差异方面均有统计学意义（P<0.05），整体趋势呈先降后升再降的趋势，张艳等[16]也发现耳穴贴压可减轻患者术后活动性疼痛。而且，耳穴贴压可缩短TLH患者术后首次下床活动时间，但超前组和术后组差异无统计学意义（P>0.05）。TLH术后疼痛属于“痛证”范畴，其病机主要是“不痛则痛、不荣则痛”，耳穴埋籽通过刺激相关穴位，疏通机体经络，运行气血，濡养肌肤，从而达到通则不痛、荣则不痛的目的[17]。现代研究发现，耳穴贴压可以调动机体内源性止痛机制而发挥镇痛功能，即能刺激机体产生脑啡肽等内源性阿片类物质，减少周围组织和脊髓的促炎细胞因子释放，使周围痛觉感受器脱敏，从而产生抗痛觉过敏效应，提高了机体疼痛阈值[18]。耳穴贴压超前镇痛对TLH患者术后活动性疼痛的止痛效果更佳，可能与维持机体系统功能平衡有关，即在患者活动触发疼痛纤维时，能抑制机体释放炎性介质，维持机体功能平衡，减少疼痛信号传入，从而起到更好的镇痛效果，但具体作用机制目前尚未清楚，亟待临床对其进一步探讨研究。

3.3超前镇痛可减少术后不良反应，促进术后早期康复

本研究结果显示，耳穴埋籽可降低TLH患者术后腹胀、恶心呕吐等不良反应的发生率；在头痛不良反应发生率方面，虽然三组间差异无统计学意义（P>0.05），但耳穴埋籽干预的两组发生率均较对照组低，其中以超前组的发生人数最少。现代医学研究发现，人的耳廓上分布有丰富的神经网，通过刺激耳上的相关穴位，其产生的神经冲动可在中枢部投射于相同或临近部位的神经元，从而使脏腑的病理兴奋灶被抑制[19]。而本研究通过刺激脾、交感和皮质下等耳穴，可通经耳-迷走-内脏反射途径影响呕吐中枢，减少TLH术后患者恶心呕吐等不良反应的发生，促进患者术后早期康复。中医认为，机体脏腑功能失调，经脉阻塞不通，气血运行不畅导致术后患者出现腹胀、头痛等症状[20]，通过按压皮质下和神门等耳穴可调畅气机，使气血运行通畅，刺激内分泌穴则具有通经络、调节机体阴阳平衡的作用，从而减少术后腹胀、头痛症状的发生，这有利于患者术后早期康复。

3.4小结

本研究在超前镇痛理念的指导下，采用耳穴埋籽对TLH患者进行干预，发现其能有效降低TLH患者术后静息和活动状态下的疼痛程度，缩短首次下床活动时间，降低术后不良反应发生率，从而促进患者术后快速康复，且超前耳穴干预较术后干预更有效。耳穴埋豆作为传统中医特色外治法，具有操作简便、价格低廉、安全无创和无毒副作用等优点，易于被患者所接受，具有一定的临床推广价值。但本研究尚存在样本量少、缺少生化客观指标等不足，且未评估耳穴埋籽的远期疗效。在今后的研究中，可扩大样本量，完善客观指标的观察及进行远期疗效的追踪观察，以进一步提高研究结果的可信度。

参考文献:

[5]徐东,杨珂雅,何芳芳,等耳穴贴压对颈肩腰腿痛患者疼痛缓解情况及复发率的影响分析[J]现代诊断与治疗,2021,32(20):3227-3229.

[6]王蕊,唐玉茹,高晓等比较不同电脉冲密度脊髓电刺激治疗带状疱疹后神经痛患者的疗效[J]中华疼痛学杂志,2021,17(2):166-172.

[7]仲远明,王茵萍针灸学[M]第2版南京东南大学出版社,2017:106- 108.

[8]严广斌NRS疼痛数字评价量表numerical rating scale[J].中华关节外科杂志(电子版),2014,8(3):410.

[9]邵安民翁建东,前灵,等穴贴压对全麻镇痛效果及胃肠功能的影响[J]西部中医药,2018,31(10)-102-105.

[1]陈静刘莉,,冷远洪,等老年患者开腹手术术后疼痛与谵妄发生风险的相关性研究[J]广西医学2021, 43(19):2377-2383.

[12]辛陈,孙建华针灸在加速康复外科中的应用价值探讨[J]中国针灸,2020,40(6):679-682.

[13]刘萍,张凤云,姜慧,等全子言切除术前患者焦虑情况及影响因素研究[J].齐鲁护理杂志2010,16(29).3-4.

[14]于秀丽以活动性疼痛评估为基础的疼痛管理在妇科术后患者中的应用研究[D].吉林大学,2018.

[15]艾娜,周杨梅回授法术前疼痛知识教育对肺癌患者术后活动性疼痛的影响[J]当代护士(下旬刊),2019,26(9):150-151.

[16]张艳,李冰冰,张晓萌等穴贴压在肩袖损伤住院患者关节镜术后早期疼痛管理中的应用[J]中华肩肘外科电子杂志,2020,8(1):68-71.

[17]杨晓全朱丹.耳穴镇痛临床应用及机理探讨[J]实用中医药杂志2020,36(8):1093-1094.

[18]邵安民,翁建东,前灵,等职贴压对全麻妇科腹腔镜术患者镇痛效果及周肠功能的影响[J]西部中医药,2018,31(10):102- 105.

[19]赵卫卫益胃法耳穴压豆在普通周镜检查中的应用[J]河南中医,2022,42(3):440-444.

[20]林顺粪许子花应用耳六压贴联合快速康复外科理念预防妇科术后恶心呕吐的效果探讨[J].内蒙古中医药,2022,41(2):95-97.

文章来源:王俊蕊,付菊芳,丁玉兰等.耳穴埋籽超前镇痛对TLH患者术后早期康复效果研究[J].按摩与康复医学,2023,14(09):41-44.DOI: