自2019年12月武汉发现首例新型冠状病毒肺炎患者以来,疫情蔓延迅速[1],世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)将这一病毒命名为“2019新型冠状病毒(2019NovelCoronavirus,2019-nCoV)”,将该病毒导致的新型冠状病毒肺炎正式名称为“COVID-19”。截至2020年3月2日24时,武汉累计确诊COVID-19病例为49426例[2],疫情防控形势严峻。目前发现2019-nCov主要通过呼吸道飞沫及密切接触传播,在相对密闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[3]。基于口腔专科常规诊疗过程中可产生大量水雾飞沫和气溶胶,交叉感染风险高,疫情防控期间全国多家口腔诊疗机构高度重视2019-nCov感染防控的应急管理,暂停择期口腔诊疗和常规诊疗项目,只保留急性牙痛、牙外伤、口腔颌面外伤和严重颌面部感染等急症治疗,给口腔急诊工作带来了前所未有的挑战[4]。为掌握疫情防控形势下口腔急诊的特点和规律,提高口腔急诊的医疗质量和效率,本研究对2020年2月22日～2020年3月2日于武汉大学口腔医院就诊的191例口腔急诊病例进行回顾性分析,以期为疫情防控期间,口腔急诊的处置对策提供参考。

1、材料与方法

1.1病例选择

收集2020年2月22日～2020年3月2日10日于武汉大学口腔医院就诊的急诊病例。纳入标准:遵循指示完成体温检测、流行病学调查和个人信息登记,经医生进行口腔专科检查者。排除标准:遵循指示完成体温检测、流行病学调查问卷和个人信息登记者,因个人原因未进行口腔专科检查者;遵循指示完成体温检测、但流行病学调查或个人信息不完善,未能进行口腔专科检查者。流行病学调查问卷问题:(1)是否为确诊或疑似COVID-19经治疗痊愈后的患者?(2)是否为确诊或疑似COVID-19但无症状患者?(3)近期是否出现COVID-19相关症状?(可多选)如:发热、咳嗽、乏力、呕吐等。(4)近期是否与确诊或疑似COVID-19患者接触?

1.2资料收集

收集符合纳入标准的患者年龄、性别、国籍、体温、流行病学调查结果、口腔专科疾病诊断结果等临床资料。收集2020年2月22日～2020年3月2日,以及2019年同期10日内于武汉大学口腔医院就诊的急诊就诊人数。本研究属回顾性临床分析,经武汉大学口腔医院伦理委员会审批[审批号:(2020)伦审B08号]

1.3统计学方法

将所得数据采用SPSS22.0软件进行分析,计量资料以x¯±s描述,采用K-S检验数据正态性,数据符合正态分布。计数资料以例数及百分率描述,采用方差检验,数据符合方差齐性。

2、结果

2020年2月22日～2020年3月2日10日于武汉大学口腔医院就诊的急诊人数共计200例,排除遵循指示完成体温检测、流行病学问卷调查和个人信息登记者,因个人原因未进行口腔专科检查者1例,排除遵循指示完成体温检测、但流行病学问卷调查或个人信息不完善,未能进行口腔专科检查者8例,共纳入研究191例,每日就诊患者分布见图1。

2.1患者一般情况191例急诊患者中,男105例,女86例,性别比为1.22∶1;平均年龄(41.26±16.84)岁;中国籍患者190例,外籍患者1例。

2.2患者体温检测与流行病学问卷调查结果:见表1。体温检测结果:发热患者1例,来我院就诊前已进行CT、血常规与2019-nCov核酸检测,排除COVID-19患者;体温正常患者190例。流行病学问卷调查结果:确诊COVID-19经治疗痊愈后2例,其中1例为外籍患者,1例为医务工作者;无确诊或疑似COVID-19但无症状者;出现COVID-19相关症状者1例,患者临床表现为发热,已排除COVID-19可能(见上);与确诊或疑似COVID-19患者接触者3例,其中2例为医务工作者,1例为疑似COVID-19患者家属。

表1191例口腔急诊患者体温检测与流行病学调查结果

表2191例口腔急诊患者主要诊断构成

2.3191例口腔急诊患者诊断构成分析:见表2。牙髓炎和根尖周炎患者占所有患者的48.17%,居首位,其次为牙周炎(13.61%)和智齿冠周炎(13.09%)。最常见的就诊年龄段为20～34岁(30.37%),65岁以上的老年患者亦占相当比例(12.04%),小于6岁的婴幼儿患者口腔急诊诉求均为颌面部外伤。

2.42019年同期10日内于武汉大学口腔医院的急诊就诊人数共计1047例,为2020年2月22日～2020年3月2日于武汉大学口腔医院急诊就诊人数的5.48倍。

3、讨论

2020年2月22日～2020年3月2日于武汉大学口腔医院急诊就诊人数共191例,2019年同期内于武汉大学口腔医院就诊的急诊就诊人数为其5.48倍,与Smales等[5]的研究结果相似。Smales等[5]曾报道SARS爆发前期2003年2月底10日内在香港大学菲腊牙科医院就诊人数为5570例,而SARS爆发期2003年4月1日～4月10日10日内在香港大学菲腊牙科医院就诊总人数不足1000例。就诊人数的急剧减少,说明患者对呼吸道传播疾病的危害与口腔专科的诊疗特点有一定认识。疾病爆发期,武汉大学口腔医院急诊就诊人数显著低于香港大学菲腊牙科医院,考虑因为武汉市为遏制疫情蔓延,采取暂停公共交通与鼓励市民居家隔离的方式,使非新冠患者非口腔急症就诊人数减少。2020年2月22日～2020年3月2日10日每日于武汉大学口腔医院急诊就诊人数呈上升趋势,说明通过国家釆取一系列预防控制和医疗救治措施,COVID-19疫情上升的势头得到一定程度的遏制[3],口腔科患者的就诊意愿增加。

新型冠状病毒传播期间口腔急诊患者疾病类型多样,情况复杂。与以往关于口腔急诊常见疾病的报道一致[6,7],本研究中以牙髓炎和根尖周炎为主要诊断。急性牙髓炎或根尖周炎均可引起剧烈牙痛,需要进行牙体牙髓治疗。美国牙体牙髓协会与欧洲牙体牙髓协会已发表声明:在进行复杂牙齿根管治疗时,可考虑使用小视野CBCT协助诊断[8]。COVID-19疫情爆发期,进行牙体牙髓治疗前可考虑使用小视野CBCT对患牙进行放射学检查,避免口内X线片检查时引起患者咽部的不适与呕吐,同时对患牙准确定位以及初测根管长度,能有效减少术中操作时间以及提高牙体牙髓治疗的成功率[9]。术中必须使用橡皮障隔离患牙并用75%酒精进行患牙消毒[4]。Samaranayake等[10]研究发现橡皮障的使用可使3英尺(0.91m)操作范围内气溶胶颗粒降低70%。在无法使用橡皮障的情况下,应当避免使用高速或低速喷水手机,以尽量减少气溶胶的产生[11]。根管治疗时应尽量使用镍钛单支锉进行预备,单支锉能显著缩短治疗时间,避免二次消毒,降低感染风险[12]。此外,COVID-19疫情爆发期进行牙髓炎治疗时,在病例条件允许下,可考虑进行活髓保存治疗。Taha等[13]对有严重持续自发性疼痛病史、冷刺激检测引起持续性疼痛、临床诊断为不可复性牙髓炎的恒磨牙,去除露髓处下方2～3mm的炎症牙髓组织后,将MTA覆盖于牙髓断面,保存余留冠髓与根髓,2年随访成功率为85%。他们同时采用MTA对牙根发育完全、龋源性露髓的恒牙进行完全冠髓切断术的治疗,1年临床随访成功率为100%,3年随访成功率亦达92.7%[14]。通过对比部分冠髓切断术与完全冠髓切断术的随访成功率,Taha等认为,通过完全冠髓切除术,去除更多潜在的炎症牙髓组织,能提高活髓保存治疗的成功率。活髓保存治疗操作时间短,1～3年临床随访成功率有一定保证,有望成为COVID-19疫情爆发期牙体牙髓重要的治疗方案选择之一,且治疗时应行完全冠髓切断术以提高治疗的成功率。

牙周病患者病例数在本研究中居第2位(13.61%),急诊临床接诊时多表现为牙齿松动、牙龈红肿、牙龈出血等症状。除中国人牙周炎罹患比例较高[15]外,牙周病被认为可能与患者心理状态密切相关[16],这些患者可能更容易受到应激事件的影响,需要口腔专科医师对患者的心理状态提高关注。新型冠状病毒疫情这一突发公共卫生事件的冲击可能引发个体产生相应的群体心理应激反应,比如焦虑、紧张等。急诊接诊中曾出现因担心隔离而拒绝体温检测,或担心牙齿疾病感染引发发热症状等病例。因此,新型冠状病毒疫情期,除从疾病的角度对患者给予治疗建议,还应考虑患者的心理状态与口腔疾病之间的关系,从疾病诊治和患者情绪安抚两方面给出有针对性的建议,减少心理因素对口腔疾病的影响[17]。同样与患者心理状态可能密切相关的颞下颌关节紊乱病(temporomandibularjointdisorders,TMD)[18]患者在本研究中虽然所占比例不高(2.62%),但日现频率高,COVID-19疫情爆发期间,在舒缓患者紧张情绪和对症治疗的同时,对于颞下颌关节脱位的患者应特别注意复位成功后应使用绷带或者颏兜暂时限制患者下颌运动,避免患者因再次脱位而往返就医。

本研究中智齿冠周炎的患者占相当比例(13.09%),冠周炎严重时形成冠周脓肿,可能出现发热、头痛等全身症状,应注意与COVID-19鉴别。本研究显示,口腔颌面部软组织损伤仅占5.76%。吴幸晨等[19]通过对2013年3月～2014年8月上海交通大学医学院附属第九人民医院就诊的12697例口腔夜间急诊病例进行回顾性分析,发现颌面部外伤占口腔夜间急诊常见疾病的首位,应当予以重视。COVID-19疫情爆发期,对创口清创冲洗时,应注意动作轻柔,避免喷溅[4]。值得注意的是,口腔急诊常见病种牙外伤在本研究中10日内仅出现7例,这可能跟COVID-19疫情爆发期间,武汉居民减少户外活动,居家隔离的行为有关。此外,本研究显示疫情爆发期,口腔急诊患者病例中复诊病例仅为5例,其中3例为外伤缝合后拆线的患者;另2例为根管治疗复诊患者,要求完成根管治疗。此次COVID-19疫情爆发时,各口腔医疗机构积极响应重大突发公共卫生事件一级响应,推迟非紧急医疗口腔治疗安排,改变口腔诊疗方式,开通远程医疗、网络咨询等措施以应对疫情期间的非急诊口腔医疗需求,为患者提供家庭口腔护理指导,或判断患者是否有必要进行口腔急诊手术[17]。武汉大学口腔医院亦及时开通了远程医疗与网络就医的服务。复诊患者需求较少说明远程医疗在疫情爆发期,帮助分流非急诊口腔医疗需求发挥了重要作用。

本研究中男性就诊人数显著多于女性,这与以往关于口腔急诊的研究结果一致[6,20,21]。和女性相比,男性容易忽视口腔卫生健康,使其口腔急诊就诊频率较高[6]。最常见的就诊年龄段为20～34岁,65岁以上的老年患者亦占相当比例(12.04%)。口腔急诊中,特别是COVID-19疫情爆发期如遇老年患者需特别警惕。新型冠状病毒人群普遍易感[3],但老年患者常合并复杂的全身系统性疾病,COVID-19病程进展较快;且日常口腔急诊工作中曾出现数例老年患者血压或血糖等指标达到危急值,需要进入抢救程序[19]。本研究10日内亦多次接诊到合并高血压、糖尿病、血小板减少等系统性疾病的老年患者。COVID-19疫情爆发期接诊老年口腔急诊患者时,应详细询问患者系统病史和加强血压血糖等检查,可加测血氧饱和度。静息状态下血氧低于93%,提示可能有肺部感染[3],应提醒患者及时就医诊治,有利于早期发现COVID-19重症患者并及早干预。

COVID-19疫情爆发期入院前的体温检测与流行病学调查至关重要。本研究结果显示10日内就诊发热患者1名(颌骨骨髓炎患者),占总就诊人数的0.52%,流行病学调查结果显示确诊COVID-19经治疗痊愈者2例,占总就诊人数的1.05%;COVID-19密切接触者3例,占总就诊人数的1.57%。智齿冠周炎、化脓性颌骨骨髓炎、流行性腮腺炎、重型复发型阿弗他溃疡等多种口腔疾病均有可能伴发发热[4],需要通过流行病史、病因、临床检查、血液分析、胸部CT和2019-nCoV实验室检查等方法与2019-nCoV引起的发热进行鉴别。值得注意的是,本研究流行病学调查结果中1例确诊COVID-19经治疗痊愈患者为外籍,在进行流行病学中文问卷调查时否认COVID-19患病史,经英语交流后确认其COVID-19确诊与痊愈史。目前,通过国家采取一系列预防控制和医疗救治措施,我国境内疫情上升的势头得到一定程度的遏制,大多数省份疫情缓解,但境外的发病人数则呈上升态势[3]。在进行流行病学调查时,可使用中英双语流行病学调查问卷,避免遗漏相关信息。呼吸道传染疾病爆发期,术前对患者相关疾病的评估非常重要[11,22]。目前,COVID-19的实验室检测手段主要通过釆用RT-PCR或/和NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中检测新型冠状病毒核酸,以及通过血清学检查新型冠状病毒特异性IgM抗体与IgG抗体滴度[3]。Sabino-Silva等[23]认为基于SARS-CoV在感染动物模型唾液腺中表现[24,25],唾液有可能成为帮助牙科医生早期快速、无创检测2019-nCoV的手段。

本研究显示COVID-19疫情爆发期,口腔科急诊患者中存在COVID-19确诊后治疗痊愈者以及COVID-19密切接触者。有研究报道显示COVID-19患者治愈出院后3～5d2019-nCoV的PCR检测结果又转阳性[26]。另一项研究表明,138名武汉医院COVID-19确诊住院患者中,医护人员占29%,提示可能存在包括医护人员在内的院内感染。基于口腔专科诊疗特点,口腔医护人员接诊过程中应特别注意个人防护[27]。严格的手部卫生措施是预防所有呼吸道传播疾病最重要的防护方法[11,22]。护目镜、口罩、手套、面屏和一次性隔离衣或防护服是口腔医护人员接诊时需要配备的防护屏障(personalprotectiveequipment,PPE)[11]。鉴于医用外科口罩并不能被用来抵御如结核杆菌或直径小于5μm的飞沫核,疫情爆发期口腔诊疗应考虑使用N95口罩[11]。

综上所述,武汉COVID-19疫情爆发期间口腔急诊情况复杂,以牙体牙髓与牙周疾病患者为主,应特别关注老年患者的健康状况,加强患者的体温检测与流行病学调查,包括外籍患者。口腔医务工作者应积极学习并掌握2019-nCov的防控知识和要求,同时具备坚实的口腔全科专业知识和操作技能,在快速准确应对患者急诊就诊需求的同时,做好个人防护,预防交叉感染,防止疫情扩散。

参考文献：

[2]国家卫生健康委员会.截至3月2日24时新型冠状病毒肺炎疫情最新情况[EB/OL].(2020-03-03)[2020-03-10].

[4]中华口腔医学会口腔急诊专业委员会.新冠疫情防控阶段口腔急诊诊疗的专家建议[EB/OL].(2020-02-28)[2020-03-08].

赵丹,余静静,刘平先,李智勇.新型冠状病毒传播期间191例武汉口腔急诊患者临床特点[J].口腔医学研究,2020,36(02):98-103.