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种植固定修复体的咬合设计及其临床策略

2025-06-06 36 上传者：管理员

摘要：随着口腔种植技术的不断发展与进步，种植修复已成为修复牙列缺损或缺失的重要方式之一。在口腔种植修复中，咬合因素对种植体内部结构及种植体-骨界面应力分布影响显著，其应力分布平衡与否直接关系到种植体的长期稳定性。文章主要就种植固定修复的咬合设计原则做一介绍，旨在为临床实践提供科学依据。

关键词：
咬合设计
牙周膜
种植体周炎
种植体周黏膜炎
种植固定修复
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随着患者对种植修复接受度的不断提高,加之国家种植体集采政策落地,采用种植义齿修复牙列缺损或缺失的患者数量大幅增长;然而,种植修复并发症的发生率也随之上升,其中由咬合因素引发的并发症呈逐年增多趋势[1-2]｡咬合力是反映口腔咀嚼系统健康状况的关键指标｡种植体由于与骨组织通过骨结合相连,中间缺少牙周膜,故与天然牙相比,在承受咬合力时缺乏牙周膜的缓冲作用｡过大的咬合力易导致种植体出现机械并发症(如种植修复体崩瓷､中央螺丝折断､种植体折断等)和生物并发症(如种植体周黏膜炎和种植体周炎)｡尽管目前咬合力过大与种植体周炎的关系尚未完全明确,但已有充分证据表明其会造成种植修复体崩瓷､基台松动甚至种植体折断等问题[3-6]｡因此,在种植修复过程中,避免种植义齿承受过大咬合力成为关键考量因素｡本文主要就种植固定修复的咬合设计原则做一介绍,旨在为临床实践提供科学依据｡

1、种植义齿与天然牙齿的差异

天然牙齿的牙根周围存在牙周组织,通过牙周膜与骨组织结合｡牙周膜可将牙齿悬吊固定在牙槽窝内,且其周围的神经和感受器较为丰富,当牙齿受到咀嚼力作用或发生震动时,其能够明显感知,并通过一系列的传导与反射帮助牙齿缓解冲击,可在一定程度上保护人体的血管神经及牙根,减轻冲击带来的危害,从而保证牙齿健康｡然而,种植体表面与周围骨组织直接紧密接触,以骨结合形式存在,缺少牙周膜结构,导致其在承受咀嚼力时缺乏弹性缓冲能力,且对咬合力的感知能力也较弱[7]｡

研究显示,天然牙能够感知约20µm的咬合干扰,而种植体感知咬合干扰的能力因支持方式和对颌牙齿情况而异｡当对颌为天然牙齿时,种植固定修复体可感知约48µm的咬合干扰,种植体支持的覆盖义齿能感知约108µm的咬合干扰;若对颌也是种植固定义齿,则能感知60µm的干扰[8-10]｡而且,当受到侧向力时,天然牙通过牙周膜缓冲可移动56~108µm,而种植义齿在相同侧向力的作用下,仅能移动10~50µm[11]｡这种移动度和感知度的差异,使得在受到同等咬合力时,种植修复体易出现早接触;若患者未能及时察觉,复诊不及时,便可能引发种植体并发症｡

2、咬合调整对种植义齿的重要性

近年来,学研究在国内外口腔修复领域备受关注｡对于天然牙而言,过大的咬合力或不协调的咬合方式会引发牙周组织病理变化,即咬合创伤｡Glickman提出的“破坏路径改变”学说指出,过大的咬合力不仅会改变牙周纤维和牙龈纤维分布,还会促进局部炎症沿纤维方向扩散,导致牙槽骨垂直型缺损[12]｡错畸形､早接触､咬合干扰等是导致咬合创伤的常见因素｡天然牙发生轻度咬合创伤时,可通过增加移动度进行代偿;而在种植义齿修复中,长期随访观察发现,咬合存在早接触或咬合干扰,远期可能引发修复体瓷崩脱､中央螺丝折断､种植体折断等机械并发症,甚至加重种植体周炎,最终导致种植体松动等生物学并发症,是种植修复失败的重要原因之一[12-15]｡因此,咬合力量过大或过小都会影响修复效果,口腔生物力学是决定最终修复效果的关键因素,良好的咬合接触是确保修复成功的重要条件｡

3、种植固定修复体的设计原则

目前,人体试验中关于特定咬合方案对种植体修复效果的支持证据有限｡尽管部分学者认为咬合与种植体失败之间无明显相关性,但不可否认的是,种植体修复中咬合力量的合理管理对其长期存留至关重要｡以下是关于减少过载及相关并发症的常用指导原则｡

3.1减小种植修复体颊舌径

由于种植体周围缺乏牙周膜的“缓冲”作用,当天然牙齿与种植修复体同时咬合接触时,种植修复体易成为“支点”｡因此,在种植修复体正中咬合设计或调时,应合理分配并减轻种植修复体的咬合力量,临床中可通过减少种植修复体的颊舌径来减小种植修复体与对颌牙的接触面积,从而保护种植体和上部修复体[16-17]｡

3.2减小或消除种植修复体侧向力

种植修复体承受较大的侧向力时,应力会集中在种植体颈部牙槽骨,导致牙槽骨吸收,长期还可能引发种植体疲劳,出现种植体或中央螺丝折断等并发症[14-15,18]｡因此,在种植修复过程中,不仅要利用正中咬合时较小的咬合力来补偿种植体下沉较小的问题,还应尽量降低或消除种植修复体的牙尖斜度以减小种植体受到的侧向力｡

3.3尽量让种植体轴心线与正中咬合力的传导方向保持一致

对种植修复体的咬合点进行设计,使其处在合适的位置并具有合理的分布,减小咬合接触直径,控制非轴向力,可采用尖窝接触或长正中等咬合方式,必要时设计为反,确保咬合力沿种植体长轴传导[19-20]｡

3.4尽量缩短悬臂梁长度

对于种植全口固定义齿,当仅有4~6颗种植体支持全牙弓的固定修复体时,势必会有部分区域具有悬臂梁,此时缩短悬臂梁及种植体近远中间隙有助于减少种植体并发症发生｡有研究建议,上颌悬臂梁的长度一般应控制在12mm以下,下颌应在15mm以下,悬臂梁部分的修复体咬合关系应有100µm间隙[21-22]｡

3.5增加排溢沟

排溢沟的主要功能是减少修复体承受的侧向力,分散咬合力,避免应力集中,从而保护种植体和修复体｡增加排溢沟可改善食物排溢,减少修复体与对颌牙的接触面积,降低咬合干扰｡

4、种植固定修复的相关咬合形式

临床工作中,种植修复体的咬合设计形式多样,但学术界对各形式的差异尚未明确界定,部分不同名称的咬合设计形式存在相似之处｡无论何种咬合形式,其核心目的都是形成低咬合,补偿种植体与天然牙牙周膜缓冲能力的差异｡

4.1种植修复体的轻咬合

轻咬合是指患者在正中轻咬时种植修复体与对颌天然牙不接触,正中重咬时二者有轻接触或均匀接触,即“轻咬不接触,重咬轻接触”,这是目前临床广泛应用的正中咬合形式｡正中轻咬合时,种植修复体与对颌天然牙间有8~30µm间隙[10,23-24]｡

4.2延迟咬合

延迟咬合通过控制咬合时间来调节种植修复体负荷大小,即相邻的天然牙齿与相对的天然牙齿接触一段时间后,种植修复体才开始接触,从而分散咬合力,这与保留咬合空间密切相关[25]｡

在种植义齿和天然牙混合的牙列缺损修复中,理想的咬合顺序为:首先天然余留牙发生咬合接触,接着是天然牙支持的冠修复体接触,然后是种植体支持的义齿接触,最后是种植体支持的覆盖义齿接触,形成梯度咬合现象｡研究表明,这种延迟咬合有助于延长冠修复体和种植修复体的使用寿命;其理论依据是天然牙齿和种植体受力移动程度不同,实现手段与种植体保护和正中低咬合设计相关[26-28]｡

4.3种植体保护

种植体保护是由Misch等在1994年提出,其建立标准包括:①稳定的正中关系,两侧后牙尖窝交错关系一致;②两侧的咬合力和咬合接触面积分布平衡均匀;③后退接触位与正中关系位协调一致,无咬合干扰;④有较大的正中自由域,无论何种运动,均无咬合干扰[29-32]｡

4.4尖牙保护

尖牙保护是指在侧方运动时,仅上下尖牙接触,其余牙齿不接触｡健康前牙对咬合力更为敏感,能感受到约1N的咬合力,而后牙只能感觉到4N的咬合力｡尖牙牙周膜神经反馈调节灵敏､牙根粗壮,因此许多学者认为尖牙保护可减轻侧方运动时的咀嚼肌力[31,33-34]｡

4.5组牙功能

组牙功能是指在侧方运动时,由工作侧多颗后牙接触引导,非工作侧牙齿不接触｡当尖牙松动或缺失时,需建立由后牙引导的侧方运动,来代替尖牙分担侧向力｡后牙缺失的种植义齿修复后,侧向力则由尖牙引导[32-34]｡

5、不同部位､不同修复形式的种植固定修复体的咬合设计

5.1前牙种植修复体的咬合设计

单颗前牙种植体或种植支持的固定桥修复可采用相互保护性咬合｡修复尖牙时,建议将引导分布至前磨牙,形成多颗牙齿共同引导的组牙功能,以减少单颗种植体的负载｡修复切牙时,可采用前牙共同引导的相互保护性咬合,并尽可能将负载分散到天然牙上[19,35]｡

5.2后牙种植修复体的咬合设计

单颗后牙缺失的种植义齿修复,正中咬合时采用轻咬合,侧方咬合时修复体不参与引导,尽量由天然牙齿引导｡多颗后牙缺失的种植义齿修复,建议形成共同承担咬合力或共同引导的模式,避免个别种植体受力过大[36-37]｡

5.3全口覆盖种植义齿的咬合设计

全口覆盖种植义齿是由种植体和黏膜共同支持,设计更加复杂,影响因素更多｡部分学者认为,前牙设计可参考传统全口义齿,采用浅覆浅覆盖关系,后牙一般设计为舌侧集中或长正中[38-39]｡Zhao等[40]研究发现,舌侧集中在全口覆盖种植义齿修复中较其他型更具优势;然而,当牙槽嵴条件差或种植体支持力不佳时,应设计成线性或平面,以保护种植体｡此外,还需考虑对颌牙情况,若对颌牙也是全口覆盖种植义齿,后牙可设计成尖牙保护;若对颌牙是传统全口义齿修复,则后牙最好设计成组牙功能[41-42]｡

5.4全口固定种植义齿的咬合设计

全口固定种植义齿中,义齿和种植体直接相连,缺乏缓冲能力,负荷过大区域的种植体易因应力集中出现骨吸收､种植体松动等问题｡有研究认为,舌侧集中是较为理想的型[19]｡当然,同样也要考虑对颌牙的情况,若对颌牙也是固定义齿,可设计为相互保护或双侧平衡;若对颌牙是传统的全口义齿,则后牙设计成平衡[43-44]｡在非功能咬合时,尖牙保护可能带来更令患者满意的修复效果｡Seifi等[45]对16例全口种植固定义齿修复患者进行肌电图的对比研究发现,尖牙保护降低了咀嚼肌的收缩;Göre等[46]与Mohamed等[47]通过搭建体外有限元模型模拟全口固定种植义齿的侧方咬合发现,尖牙保护产生的应力值更低｡对于全口无牙颌患者的咬合设计,应采用种植保护的设计;种植固定义齿修复时,正中咬合时后牙功能尖接触､前牙不接触,前伸时前牙均匀接触､后牙分离,侧向时工作侧采用组牙功能或尖牙保护｡稳定的咬合对种植体及修复体的长期存留至关重要[43-44]｡

6、结语

从生物力学角度来看,种植体与天然牙根和牙槽骨的结合方式不同,导致种植修复体的咬合与天然牙齿存在显著差异[31,48-49]｡在种植修复中,咬合方式和咬合力量直接影响种植修复的长期存留率,且患者缺失牙的数目､牙位和区域不同,咬合设计也应有所差异｡因此,临床中应根据不同牙列缺损情况选择合适的型,制定个性化的种植义齿修复咬合方案,其目的在于避免种植体承受过大咬合力量,提高种植修复体的存留率｡但目前尚无确凿证据表明哪种咬合设计最为理想,种植义齿咬合设计仍需进一步深入研究,获取更多循证医学证据｡

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