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两针式皮下隧道法在PICC置管病人中的临床应用效果

2022-04-27 329 上传者：管理员

摘要：目的:探讨两针式皮下隧道法在行经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）病人中临床应用效果。方法:选取2020年7月—2021年7月在广西某三级甲等综合医院住院需要进行PICC置管的病人92例，采用掷硬币法随机将病人分为两组。对照组采用常规静脉穿刺法行PICC,试验组采用两针式皮下隧道法行PICC,观察两组病人的并发症发生率（导管相关性感染、导管移位、静脉炎）、渗血、一次性穿刺成功率及导管留置时间。结果:两组病人导管相关性感染发生率、导管移位、静脉炎、渗血发生率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组病人一次性穿刺成功率比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组病人导管留置时间3～6个月的导管留置率、6～9个月的导管留置率、9～12个月的导管留置率对比，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论:两针式皮下隧道法可有效降低PICC置管病人的导管相关性感染、导管移位、静脉炎、渗血的发生率，同时可以延长导管的留置时间，有利于减轻病人的痛苦和降低医疗费用。

关键词：
临床效果
并发症
穿刺方法
经外周静脉留置中心静脉导管
经皮下隧道法
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经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是指从外周静脉利用导管进行穿刺，并在上腔静脉置入导管尖端的方法，可为病人提供中长期的化疗用药、静脉输液[1]。因具有操作简单、留置时间长、穿刺痛苦小等优势而被广泛应用于临床[2]。但是也容易发生导管相关性感染、导管移位、渗血等并发症。研究表明，并发症的发生与穿刺方法密切相关[3]。王艾君等[4]研究报道，一针式皮下隧道法可有效降低病人的导管移位、导管堵塞等情况，但没有明显降低置管后相关血流感染、血栓、渗血等并发症的发生率。由于常规使用的血管鞘长度不够，血管位置过深，在退出血管鞘针芯时，易致血管鞘脱离血管导致送管失败，建立皮下隧道长度有局限性，且要求操作者具有丰富的不用导针架就能一次穿刺成功的置管经验。

如何进一步改良穿刺方法来降低置管后导管相关性感染等并发症成为目前需要重点解决的问题。两针式皮下隧道是通过专用金属隧道针，在超声引导下穿刺血管成功后，在与穿刺点距离3～5cm[5]的远心端皮肤出口处，局部麻醉后用金属隧道针建立一个皮下隧道，使血管穿刺点与导管出口有一定的距离，并将导管出口转移到更适宜、更有利的位置，且采用不破皮的方式操作，对于凝血功能较差或低蛋白血症的病人，穿刺点即刻闭合无渗血。因此，本研究旨在探讨两针式皮下隧道法在PICC置管病人中的应用效果，为临床上PICC置管病人预防导管相关性并发症及延长置管时间等提供参考。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年7月—2021年7月本院需要进行PICC置管的病人92例，本研究经医院伦理委员会批准。采用掷硬币法分为两组。对照组46例，男25例，女21例；年龄23～74(47.33±2.11)岁；其中7例胃癌，9例心力衰竭，16例肺癌，7例大肠癌，7例上消化道大出血。试验组46例，男24例，女22例；年龄23～74(45.98±2.07)岁；其中8例胃癌，8例心力衰竭，13例肺癌，7例大肠癌，10例上消化道大出血。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①年龄≥18岁，病理诊断为恶性肿瘤的病人；②定期接受化疗的病人；③首次置入PICC的病人；④病人拟穿刺血管无静脉血栓史、手术史、放射治疗史；⑤病人均签订知情同意书。排除标准：①拟穿刺血管有静脉血栓史、手术史、放射治疗史；②不能按期返院治疗的病人；③沟通障碍病人；④有精神疾病病人；⑤功能障碍病人。

1.2 置管方法

对照组采用常规PICC置管，试验组采用两针式皮下隧道法置入PICC导管。选择的导管均为Groshong®三向瓣膜PICC导管(厂商：美国巴德公司),固定材料为3M透明敷贴，穿刺前两组均进行凝血因子和血小板检查，保证其在正常范围之内。指导病人放松肢体。

1.2.1 试验组

试验组应用两针式皮下隧道法，正确测量置管长度与臂围，应用四点定位法确定体外设计隧道走行、麻醉走行，最终隧道的走行一致。常规皮肤消毒后，找出拟穿刺的贵要静脉进行穿刺，当导丝进入血管后(穿刺针长度+血管深度),随即降低进针角度，继续推送导丝进入血管，直到导丝在体外剩下10～15cm的长度后停止推送，用2%盐酸利多卡因注射液局部麻醉隧道走行部位，把血管鞘送入血管，从鞘口处置入PICC导管至测量长度，把血管鞘从穿刺口完全撤出，穿刺点不用破皮，在与穿刺点距离3～5cm[5]的远心端皮肤出口处，用0.2%盐酸利多卡因注射液局部麻醉后用金属隧道针穿过皮下隧道并游离皮下组织，PICC导管套入金属隧道针，由金属隧道针牵引导管到皮肤出口部位，取出金属隧道针，充分止血，裁剪导管后安装连接器固定，稍加压止血。最后通过弹力绷带进行包扎并加压固定，固定时间为24h。通过生理盐水(10mL)在输液的间歇期进行封管操作，换药每周1次，由下往上的方法将透明敷贴去除。

1.2.2 对照组

对照组正确测量长度与臂围，从预穿刺点到右胸锁关节再向下至第三肋间，常规消毒、铺无菌治疗巾，建立最大化无菌屏障，持穿刺针在拟定贵要静脉上方穿刺，回血后置入导丝(穿刺针长度+血管深度),随即降低进针角度，继续推送导丝进入血管，直到导丝在体外剩下10～15cm的长度后停止推送，0.2%盐酸利多卡因注射液局部麻醉，引导血管鞘进入血管后置入PICC导管，之后的固定、护理方法等同于试验组。

1.3 观察指标

观察两组病人置管30d后并发症的发生率、一次性穿刺成功率。并发症发生包含导管相关性感染形成、导管移位、静脉炎、渗血。①导管相关性感染：置管时穿刺处有压痛和红肿情况，但未见其他的感染灶[6];②导管移位：导管在30d内从穿刺点滑出或滑进距离≥1.0cm为阳性，<1.0cm为阴性[7];③渗血：置管24h内穿刺点渗血，且将16层纱布渗透代表阳性，未渗透则代表阴性[8];④不同时间的导管留置率。

1.4 统计学方法

使用SPSS20.0软件进行统计学处理，定性资料采用频数、百分比(%)进行描述，比较采用χ2检验，定量资料采用均数±标准差(x¯±s)进行描述，比较采用t检测，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

表1 两组病人并发症情况和一次穿刺成功比较单位：例(%)

表2 两组病人不同时间的导管留置情况比较单位：例(%)

3、讨论

PICC目前在临床中广泛应用，可以避免病人因长时间输注高刺激、高浓度的药物或输液引发的血管损伤以及化疗药物导致的局部组织坏死和疼痛，同时也可以降低反复穿刺导致的痛苦，对治疗的顺利进行有积极作用。本研究通过两针式皮下隧道法进行PICC置管，取得了较好的效果。

降低并发症的发生率：常规PICC病人进行穿刺时，通常皮肤血管、穿刺点均在相同的位置，相较于PICC置管的导管，钢针的套管直径更大，退出导管后，PICC导管外周会渗出血液导致出血[9],而皮下隧道的创建可以有效改善此类情况的发生。经皮下隧道法穿刺经3～5cm[5]的皮下隧道后才能进入病人的静脉中，导管固定时大约需要30d的时间才能被周围的结缔组织包裹进行固定，而皮肤的穿刺点和血管的位置不同，不仅可以将导管的摩擦力增加，还可以通过皮肤的收缩达到压迫针眼、固定导管的效果[10]。经皮下隧道法不仅可以有效避免出血导致的血肿，还能保证导管固定效果良好，不易移位[11]。导管相关性感染是最严重的围置管期的问题，导致感染发生因素较多，例如置管时间、选择的穿刺部位、导管材料、置管人员的操作熟练程度、病人自身的免疫力、导管的维护以及各种无菌操作等，其中最重要的导致导管相关性感染发生的原因是不规范的无菌操作以及细菌从病人的皮肤插管处沿导管进入到机体血液中导致，而错开皮肤、血管的穿刺点，解决导管移位的情况可以对细菌移行到深静脉进行阻滞是预防导管相关性感染发生的关键方法[12]。

药物刺激、机械损伤(导管置入时导致)以及感染是主要的导致静脉炎发生的因素，因此置管时尽量保证一次穿刺成功，不仅可以降低病人的痛苦，还可以避免刺激病人的血管，同时药物的浓度也应注意，另外对感染情况进行预防可以最大限度降低静脉炎的发生率[4]。相较于常规PICC置管，经皮下隧道法置管可以明显缩短静脉中导管的长度，且因导管能直达和心脏靠近的大静脉，血液流速快，血流量大，可以有效降低静脉血栓、血栓性静脉炎的发生率[13]。本研究结果显示：研究组导管相关性感染、导管移位、静脉炎、渗血发生率均比对照组低(P<0.05),两组一次穿刺成功率相比差异无统计学意义(P>0.05),表明相较于PICC的常规方法，经皮下隧道法行PICC效果更佳，可以有效降低病人发生并发症的概率。

通过对比两种穿刺方法，获得下面几点结论：①血管上方是对照组的穿刺部位，穿刺点和血管在相同的位置，由于针刃会机械性损伤病人的血管，外加相较于PICC管，钢针套管的管径更大，因此一旦钢针退出，PICC管四周会出现血肿[14]。而创建皮下隧道之后再进入病人的血管，可以有效错开血管和穿刺点，两者之间有一段距离，另外皮肤的收缩也可以压迫针眼，减少发生渗血和血肿的概率[15]。本结果也表明相较于对照组，研究组病人发生渗血的概率更低。②导致导管相关性感染发生的关键因素就是插管处有细菌侵入，并沿导管进入病人的血液导致，静脉导管是一个开放性通道，连接外界和血管，会导致局部或全身感染[16]。对照组穿刺点和针眼处于同一位置，肌肉的牵拉以及手臂的屈伸均会导致导管进、出血管，外加针眼处的渗血对细菌繁殖有利，容易导致感染。而经皮下隧道法PICC的导管不容易滑动于穿刺点的内外，可以阻滞细菌的入侵，减少并发症的发生率[17]。

相关研究指出，导管末端固定不当或未加保护是导致导管移位的主要原因，本次研究，两组病人均通过弹力绷带进行固定，同时加压保障24h,不仅有效降低了渗血的发生率，还可以有效固定导管[18]。且有研究指出，护士换药的方法错误以及病人烦躁时导致绷带滑脱失效与导管移位的发生有相关性，表明弹力绷带的固定有效果[19]。

注意事项，虽然经皮下隧道行PICC可以避免穿刺点出血，减少导管的滑动和导管相关性感染的发生率，但操作中需要严格遵守无菌操作的相关规则[20]。另外需要通过综合措施避免导管感染，包括肝素帽消毒、接头部位消毒，将导管口的暴露时间、次数减少，选择合适的敷料，加强换药，选择透气性、黏性好、容易观察、透明的敷贴，均可以起到阻挡感染和外来细菌的屏障；另外还需要强化病人的营养情况[21]。

综上所述，经皮下隧道法进行PICC相较于常规静脉穿刺性PICC效果更佳，可以有效降低PICC置管并发症(导管相关性感染、导管移位、静脉炎、渗血等)的发生率，同时可以延长导管的留置时间，有利于减轻病人痛苦。

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