慢性萎缩性胃炎(chronicatrophicgastritis,CAG)是胃黏膜上皮固有腺体减少,伴或不伴肠腺化生和/或假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病,因其发病率高､缠绵难愈､有恶性转化倾向等而备受关注｡CAG临床可无明显症状,有症状者主要表现为上腹部不适､饱胀､疼痛等非特异性症状[1]｡在CAG的临床诊疗中,胃镜检查结果与病理诊断标准､医用术语使用缺乏统一性,这为西医临床治疗方案的选择带来了困难｡同时,现代医学针对胃黏膜萎缩的靶向治疗药物仍属空白,目前尚缺乏有效的特异性治疗药物[2]｡中医药治疗本病具有明确优势,经多项临床实践证实,中医药可以延缓､阻断,甚至逆转胃黏膜萎缩的病理进展｡

路志正教授是我国首届国医大师,从事临床工作80余年｡路老推崇脾胃学说,根据现代人的生活方式与习惯,结合多年临证经验,形成了“持中央､运四旁;怡情志､调升降;顾润燥､纳化常”的学术思想,对临证诊疗具有指导意义[2]｡本研究选取国医大师路志正教授治疗CAG的临床病例,应用数据挖掘方法,结合跟师临证体会,总结路老治疗CAG的用药规律及学术经验,可为临床治疗该病提供借鉴与指导｡

1、资料与方法

1.1临床资料

所有病案来源于2003年1月1日至2014年12月31日路志正教授在中国中医科学院广安门医院及北京三芝堂诊所接诊的患者,所有患者均符合CAG的病理诊断标准｡

1.2诊断标准

CAG的诊断标准参照中华医学会消化病学分会《中国慢性胃炎诊治指南(2022年,上海)》[3]和中华中医药学会脾胃病分会《慢性胃炎中医诊疗专家共识(2023)》[4]制定,可分为内镜诊断和病理诊断,因二者符合率较低,故以病理诊断为主要依据｡具体标准如下:(1)内镜下诊断CAG可见黏膜红白相间,以白为主,皱襞变平甚至消失,黏膜血管显露;黏膜颗粒或结节状等基本表现｡(2)病理诊断中萎缩指胃固有腺减少,萎缩程度根据胃固有腺减少部分占原有腺体总面积来划分,2/3重度｡(3)病理诊断中肠化指肠上皮化生,肠化程度根据肠化区占腺体和表面上皮总面积划分,2/3为重度｡

1.3纳入标准

符合上述诊断标准;患者姓名､年龄､性别､就诊时间等基本信息完整;患者主诉､病史､诊断､舌脉､方药明确｡

1.4排除标准

患有严重的心､脑血管系统疾病者;存在严重的肝､肾功能障碍者;患有恶性肿瘤者;妊娠或哺乳期妇女｡

1.5数据录入

由6名研究人员进行数据录入工作｡其中4名研究人员将患者的基本信息､就诊时间､主诉､现病史､既往史､中西医诊断､四诊信息､治法､方药录入Microsoft365Excel建立数据库,另外2名研究人员依照“中医传承辅助平台(V3.5)”的数据录入格式重新整理数据,在背对背审核后将数据导入平台,以保证其准确性｡

1.6数据处理

中药名称根据《中华人民共和国药典(2020年版)》及《中华本草》进行标准化处理,如“绿萼梅”标准化为“梅花”,“蝉衣”标准化为“蝉蜕”,“炒白术”标准化为“麸炒白术”｡炮制方法不同导致药物功效不同的情况下,不作规范化处理,如“炒麦芽”与“麦芽”､“制何首乌”与“何首乌”｡

1.7数据分析

本研究采用Microsoft365Excel软件建立数据库,并运用“中医传承辅助平台(V3.5)”进行分析｡具体内容包括:统计药物使用频次､频率及剂量范围,分析药物四气､五味､归经及功效频次,同时进行药物关联规则分析和聚类分析,以全面揭示用药规律及药物间的关联性｡

2、结果

2.1药物频率与剂量

本研究共收集处方139首,涉及中药240种｡统计后得到用药频率≥20%的药物有34味,其用药频次､频率､剂量范围见表1｡其中用药频率居前10位的依次为炒神曲､麸炒薏苡仁､厚朴花､炒苦杏仁､炒麦芽､麸炒白术､黄连､娑罗子､太子参､炒山楂｡表1中的“竹沥”“半夏”由原方中“竹沥半夏”转换而来｡

表1路志正治疗慢性萎缩性胃炎处方药物频次､频率及剂量(频率≥20%)

2.2药物四气､五味与归经

统计处方药物的四气､五味及归经,发现四气以温性最多,寒性其次;五味以甘味､苦味为主,辛味其次,咸味､酸味最少;归经以脾､胃经为主,肝､肺､心经其次｡见表2､表3与表4｡

表2路志正治疗慢性萎缩性胃炎处方药物的四气频次

表3路志正治疗慢性萎缩性胃炎处方药物的五味频次

表4路志正治疗慢性萎缩性胃炎处方药物的归经频次

2.3药物分类

纳入的240味药物按功效可分为10类｡使用频率最高的是补虚药,其次依次为理气药､化痰止咳平喘药､解表药､清热药､利水渗湿药､化湿药､消食药､活血化瘀药､收涩药,具体见表5｡在补虚药中,按用药频次(率)排列依次为:补气药(11种,59.0%)>补阴药(11种,20.7%)>补血药(6种,18.4%)>补阳药(3种,1.9%)｡其中,补气药主要归于脾经(90.9%)､肺经(54.5%)和胃经(45.5%)｡在使用频率≥20%的药物中,补虚药的使用频率最高(9种,30.0%),其次为消食药(5种,16.7%)和化痰药(4种,13.33%)｡补虚药中包括补气药6种､补阴药2种和补血药1种｡

表5路志正治疗慢性萎缩性胃炎处方药物分类频次

2.4关联规则

设置支持度个数>25,置信度>0.8,按照药物组合频率由高到低排序,得到药物核心组合26个,前10组药物为“炒神曲,炒麦芽”“炒神曲,炒山楂”“炒麦芽,炒山楂”“炒神曲,炒麦芽,炒山楂”“麸炒薏苡仁,炒苦杏仁”“麦芽,谷芽”“半夏,竹沥”“麸炒白术,太子参”“炒苦杏仁,厚朴花”“炒神曲,茯苓”,见表6｡对药物组合进行关联规则分析,结果见表7｡关联规则网络拓扑图见图1｡

图1路志正治疗慢性萎缩性胃炎处方药物关联规则网络拓扑图

2.5聚类分析

利用平台“方剂分析”模块下“聚类分析”功能对核心药物组合进行分析,设定聚类个数为3,基于k均值聚类算法与回归模型对药物进行聚类分析,得到3个核心聚类方药组合｡其中类1方为麸炒薏苡仁､厚朴花､炒苦杏仁､娑罗子､黄连;类2方为炒麦芽､炒山楂､白芍､炒神曲､西洋参;类3方为麸炒白术､太子参､麦芽､麸炒枳壳､谷芽｡见表8｡

表6路志正治疗慢性萎缩性胃炎处方药物的核心组合模式

表7路志正治疗慢性萎缩性胃炎处方药物的关联性分析

表8路志正治疗慢性萎缩性胃炎处方药物聚类药组

3、讨论

中医学中并无慢性萎缩性胃炎病名,根据临床表现,多将其归为“胃痛”“痞满”“嘈杂”等范畴｡该病病程长,易反复发作,病变的恶变概率随年龄增长而增加[5]｡文献研究结果表明,CAG患者多见兼夹证型,病性虚实夹杂､寒热错杂,单一证型难以完全阐释该病发生､发展的过程[6]｡

路老根据多年临床经验,形成了“持中央､运四旁､怡情志､调升降､顾润燥､纳化常”的学术思想,其中“持中央､运四旁”为治疗脾胃病的核心,以“怡情志､调升降､顾润燥”为方法,以“纳化常”为治疗目的[7]｡路老将CAG的主要证候类型总结为阴虚为主的气阴两虚证[8],此外,CAG病程长,易反复发作,可出现气虚､阳虚,兼见气滞､血瘀､热郁､湿阻之证,从而形成“虚实夹杂､寒热错杂”的基本病机｡若欲改善患者症状与微观病理､逆转CAG的疾病进展,需详辨寒热虚实､气机升降,在此基础上遣方用药､变通加减｡

通过本研究结果可知,路老治疗CAG以甘､苦味药为主,辛味其次｡因甘能补虚,苦能泄实,辛能散滞;且甘苦相伍,用量相当,无大补亦无大泻;苦能佐制甘之壅滞,甘能防止苦之败胃,从而无过甘之碍胃,亦无过苦之伤胃;佐以辛味行气散瘀,调畅脾胃气机升降｡

在药性方面,由研究结果可知路老治疗CAG主张寒温并用,他认为“脾胃不伤于病而伤于药”,治疗脾胃病用药应注重平和;而CAG病程长,日久伤阳则脾阳虚弱,中气下陷､无力升清｡因此,温性药物在方中占主导地位,这也正是路老“脾病治宜温补升阳”思想的体现｡此外,温性药合甘味药可培补脾气､固护胃气[9],合苦味则可燥湿祛寒;寒凉药合甘味甘凉濡润､以养胃阴,合苦味可清热燥湿;也符合本病虚实夹杂､寒热错杂的病机特点｡

立足药物功效,研究结果显示补虚药使用频次最高,使用频率≥20%的药物中,包括补气药6种､补阴药2种､补血药1种｡在CAG的治疗中,路老强调“需时时顾护胃气,更不可劫夺胃阴”,临床常用麸炒白术､太子参､西洋参､麸炒山药健脾益气,麦冬､石斛､白芍固护胃阴｡路老认为调理脾胃,重在升降,且应顾其润燥｡CAG常出现脘腹痞满､嗳气呃逆等胃气不降的表现,常伍以厚朴花､炒苦杏仁､枇杷叶､紫苏梗以通降肺胃之气､平嗳止呃｡

CAG易出现纳呆､食少等脾胃虚弱症状,常配伍炒神曲､炒麦芽､炒山楂合为焦三仙以助脾胃运化;若有食少､腹胀等饮食积滞之症,常以生谷芽､生麦芽消食导滞､健脾开胃,理气开胃而不伤阴[10]｡在本研究药物关联分析结果中,此类药物的高度同步应用也有体现:炒麦芽､炒山楂与炒神曲的组合,以及谷芽与麦芽的组合,其置信度均达到了1.00｡

《血证论》云“木之性,主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化”[11]｡肝气郁滞是CAG发病与加重的重要因素｡若肝气疏泄太过,应调理肝气,路老常以柔肝､疏肝之品为主,选用娑罗子､白芍､佛手､八月札､绿萼梅等｡若肝气疏泄不足,脾失健运､胃失和降,路老常用生谷芽､生麦芽健脾导滞,茯苓､藿梗､紫苏梗理脾开胃,以恢复脾胃的升降功能｡

此外,结合临证实际,路老治疗脾胃病时还重视湿邪,脾为中土,易留湿邪,CAG阴虚夹湿之证中,若脾胃气机宣畅,则水湿自化｡针对脾胃湿邪,当先祛湿邪,使湿去而热孤｡其常用厚朴花､砂仁健脾和胃､芳香化湿,同时伍以麸炒薏苡仁､茯苓等利水渗湿,给湿邪以出路;若兼有气滞则伍以苦杏仁,取三仁汤之意,宣上畅中,气化则湿亦化[12];若热偏盛者,则佐以黄连､茵陈清热祛湿｡这一治疗思想在关联规则与聚类分析结果中也有体现:“炒苦杏仁->麸炒薏苡仁”的置信度达到了0.85;而“麸炒薏苡仁厚朴花-炒苦杏仁-娑罗子-黄连”是核心药物组成之一｡

临床观察发现,CAG患者常伴有情志或失眠的问题[13-14]｡《黄帝内经》中提到“胃不和则卧不安”,强调不寐的发生与脾胃关系密切｡CAG伴不寐的核心病机在于脾胃虚弱､气机升降失调[15]｡因此,对于合并有不寐的患者,路老多考虑胃腑不和､心神不宁所致,治以生白术､麸炒枳实,二者伍用取枳术丸之意,行气化湿以调理脾胃气机｡对合并情志问题的患者,常治以清热化痰､养心安神,路老常用胆南星､竹茹､莲子､麸炒枳壳､麸炒枳实､南沙参､石斛等药物｡

CAG合并肠上皮化生是一种重要的胃癌前病变,瘀血阻络是本病发展至该阶段的核心病理环节,贯穿于疾病发生､发展的全过程[16]｡有动物实验研究发现,CAG伴有肠上皮化生的大鼠出现了血管内皮异常增生与胃黏膜血管的微循环障碍[17],侧面说明血瘀与本病存在紧密联系｡王清任提出“血管无气,必停滞而瘀”,CAG病初即存在脾胃亏虚,虚则留滞,日久成瘀,胃络瘀阻｡因此,活血化瘀被认为是治疗CAG的重要方法｡路老对于存在肠上皮化生的CAG患者,常用竹节参以解毒活血､滋补强壮;醋延胡索以活血化瘀,同时加入荷梗､藿梗､麸炒枳实以通降和胃､通补胃腑,煅瓦楞子以软坚散结｡《本草纲目拾遗》中提到竹节参“形似白及,长而有节”,既有人参补气之功,又兼有三七补血之效,故称其为“人参三七”｡现代药理学研究发现,竹节参根茎中的皂苷类成分可通过激活胃黏膜保护因子起到保护胃黏膜的作用,此外它还有抗血栓､抗炎､抗肿瘤等多种药理作用[18]｡

4、结语

本研究基于中医传承辅助平台,对国医大师路志正教授的临证医案进行数据挖掘,并结合其学术思想,深入分析与总结路老治疗CAG的辨证用药经验｡通过数据挖掘与临证经验的相互印证,揭示了路老治疗CAG的临证思路,明确了其用药规律与特点｡研究结果为传承路志正教授的学术思想提供了科学依据,同时也为临床治疗CAG提供了重要的思路与借鉴｡

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基金资助:中国中医科学院科技创新工程项目(CI2022E041XB);

文章来源:韩子荷,朱自远,李维超,等.路志正治疗慢性萎缩性胃炎用药规律研究[J].中国中医基础医学杂志,2025,31(05):838-842.