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瑞芬太尼联合右美托咪定用于老年患者骨科手术中的临床研究

2024-01-29 65 上传者：管理员

摘要：目的探究瑞芬太尼、右美托咪定控制性降压对老年骨科手术患者凝血功能、脑氧代谢和氨基酸类神经递质水平的影响。方法入选行下肢骨科手术的老年患者为研究对象，根据麻醉药物不同分为A组(给予右美托咪定降压)、B组(给予瑞芬太尼降压)、C组(给予瑞芬太尼联合右美托咪定降压)。比较3组患者收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR),脑氧代谢[颈内动脉血氧含量(CaO2)、颈静脉球部血氧饱和度(SjvO2)、颈内静脉血氧含量(CjvO2)]、凝血功能[活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、血浆纤维蛋白原(FIB)]、氨基酸类神经递质[谷氨酸(Glu)、天冬氨酸(Asp)、γ-氨基丁酸(GABA)],并记录试验期间药物不良反应发生情况。结果麻醉后12 h, A组、B组和C组的APTT分别为(17.26±2.77)、(17.37±2.92)和(31.11±4.74)s, GABA分别为(18.74±2.71)、(19.22±2.60)和(23.37±2.59)mmol•L-1;停药后3 min, A组、B组和C组的CaO2分别为(139.31±9.03)、(140.90±8.70)和(131.75±10.11)mL•L-1,SjvO2分别为(63.59±2.23)%、(63.40±2.44)%和(68.82±3.36)%;C组的上述指标与A组、B组比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。A组、B组和C组的药物不良反应发生率分别为12.82%、27.50%和7.32%,C组药物不良反应发生率低于A组和B组(均P<0.05)。结论瑞芬太尼联合右美托咪定控制性降压应用于老年骨科手术，有较好的血压控制效果，可改善患者术后凝血功能，维持脑氧代谢平衡，减少认知功能损伤以及麻醉不良反应的发生。

关键词：
凝血功能
右美托咪定
氨基酸类神经递质
瑞芬太尼
脑氧代谢
膝关节置换术
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膝关节置换术是老年人常见的骨科手术，但多数老年患者对麻醉药物的耐受性较差，故手术期间的危险性普遍较高。全身麻醉术中应用药物控制性降压，可在保证重要脏器血流量和氧气供应情况下，避免血压变化造成器官损伤[1]。临床上常用的阿片类麻醉药物也可引起剂量依赖性血压下降，降低心肌耗氧量，但可能会出现典型的阿片样症状[2]。右美托咪定为一种肾上腺素激动药，可有效降低血压、心率，抑制交感神经兴奋。本研究旨在探究瑞芬太尼联合右美托咪定控制性降压对老年骨科手术患者凝血功能、脑氧代谢和氨基酸类神经递质水平的影响。

1、材料、对象与方法

1病例选择

回顾性分析2022年11月至2023年3月于河北大学附属医院收治的行骨科手术的老年患者的病历资料。本研究数据经河北大学附属医院伦理委员会批准公开(伦理批号：HDFYLL-KY-2023-140)。

诊断与入选标准符合《外科学》[3]中股骨骨折、胫骨骨折、膝关节退行性骨关节病相关诊断标准。①满足骨科手术的适应症，且均顺利完成手术；②美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级；③年龄超过60岁、但不超过80岁；④临床资料完整，术前1年无外科手术史。

排除标准 ①存在严重心、脑、肝、肾等严重脏器损伤者；②存在凝血功能障碍者；③存在颅脑损伤者；④存在认知功能障碍等精神科疾病者；⑤对本研究中药物存在严重过敏史等。

2药品与仪器

注射用盐酸瑞芬太尼，规格：每支2 mg,批号：RT221002,批准文号：国药准字H20143315;盐酸右美托咪定注射液，规格：每支0.2 mg/mL,批号：20230202,批准文号：国药准字H20203335;江苏恩华药业股份有限公司生产。iTRAQTM试剂盒，购自美国Applied Biosystem公司。

BeneVision N17心电监护仪，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司产品；MP80多功能监测系统，为荷兰Philip公司产品；Aestiva/5 7900麻醉呼吸机，美国Ohmeda Datex公司产品；C2000-A全自动凝血分析仪，北京迈瑞医疗器械有限公司产品；ABL800血气分析仪，丹麦雷度公司产品；3200 QTRAP型液相色谱-串联质谱仪，美国Applied Biosystem公司产品。

3分组与治疗方法

按队列法将患者分为A组、B组和C组。3组患者均采取全身麻醉。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑注射液0.05 mg·kg-1,枸橼酸舒芬太尼注射液0.5μg·kg-1,苯磺顺阿曲库铵注射液0.15 mg·kg-1,依托咪酯注射液0.3 mg·kg-1。麻醉诱导后3～5 min行气管插管，并机械通气。麻醉维持：泵注丙泊酚乳状注射液4～6 mg·kg-1·h-1,吸入1.2个最低肺泡有效浓度七氟醚，维持脑电双频指数值为40～60。A组降压方法：盐酸右美托咪定注射液负荷剂量0.8μg·kg-1,10 min内泵注，维持剂量0.5μg·kg-1·h-1。B组降压方法：注射用盐酸瑞芬太尼初始剂量0.1μg·kg-1·min-1,每2 min增加剂量0.1μg·kg-1·min-1,直到达到目标血压[收缩压(systolic blood pressure, SBP) 90～140 mmHg,血压波动不超过麻醉前的20%]。C组降压方法：盐酸右美托咪定注射液0.5μg·kg-1·h-1+注射用盐酸瑞芬太尼0.25～0.5μg·kg-1·min-1,适当调整泵注速度达到目标血压。

4观察指标

血压控制于麻醉前(T0)、插管前(T1)、插管后(T2)、手术开始时(T3)、术中30 min(T4)、停药后3 min(T5)分别检测SBP、舒张压(diastolic blood pressure, DBP)和心率(heart rate, HR)。

凝血功能于T0、麻醉后12 h(T6)分别采集患者早晨空腹肘静脉血3 mL,用全自动凝血分析仪检测活化部分凝血活酶时间(activeated partial thromboplasting time, APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、凝血酶时间(thrombin time, TT)、纤维蛋白原(fibrinogen, FIB)。

脑氧代谢于T0、T4、T5分别采集患者颈内静脉球部和颈内桡动脉血3 mL,用血气分析仪检测颈内动脉血氧含量(arterial oxygen content, CaO2)、颈内静脉血氧饱和度(oxygen saturation of internal jugular vein, SjvO2)、颈内静脉血氧含量(oxygen content of internal jugular vein, CjvO2)。

氨基酸类神经递质于T0、T6分别采集患者早晨空腹肘静脉血3 mL于肝素抗凝管中，离心处理(转速3 000 r·min-1,半径10 cm)10 min后，取血浆，使用液相色谱–串联质谱仪进行分离检测谷氨酸(glutamic acid, Glu)、天冬氨酸(aspartic acid, Asp)、γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid, GABA)。

安全性评价观察3组患者术后麻醉相关药物不良反应发生情况。

5统计学处理

用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料用n(%)表示，用χ2检验分析组间差异；计量资料用

表示，用单因素方差检验分析多组间，用重复测量方差分析组内多个时间点差异。

2、结果

1一般资料

本研究A组入组39例，B组入组40例，C组入组41例。3组患者的一般资料(性别、年龄、BMI、ASA、合并症、手术类型等)比较，在统计学上差异均无统计学意义(均P>0.05),组间具有可比性，见表1。

表1 3组一般资料比较

2 3组患者血压控制情况的比较

T0、T5时刻，3组患者的SBP、DBP、HR比较，差异均无统计学意义(均P>0.05);与T0时刻比较，3组患者T1、T3、T4时刻的SBP、DBP、HR均显著降低(均P<0.05);C组患者T1、T2、T3、T4时刻的SBP、DBP、HR均显著低于A组、B组(均P<0.05),见图1。

3 3组患者凝血功能情况的比较

与T0时刻比较，A组、B组患者T6时刻的APTT、PT、TT均缩短，FIB均显著升高(均P<0.05),C组患者均无明显变化(均P>0.05);C组患者T6时刻的APTT、PT、TT均显著长于A组、B组，FIB均显著低于A组、B组(均P<0.05),见表3。

4 3组患者脑氧代谢情况的比较

与T0时刻比较，3组患者T4、T5时刻的CaO2、CjvO2均显著降低，SjvO2均显著升高低(均P<0.05);C组患者T4、T5时刻的CaO2、CjvO2均显著低于A组、B组，SjvO2均显著高于A组、B组(均P<0.05),见表4。

5 3组患者氨基酸类神经递质情况的比较

与T0时刻比较，3组患者T6时刻的Glu、Asp均显著升高，GABA均显著降低(均P<0.05);C组患者T6时刻的Glu、Asp均显著低于A组、B组，GABA均显著高于A组、B组(均P<0.05),见表5。

图1 3组患者的血压和心率控制情况的比较

表2 3组患者凝血功能情况的比较

表4 3组患者脑氧代谢情况的比较

表5 3组患者氨基酸类神经递质情况的比较

6安全性评价

A组患者出现2例苏醒延迟、1例呼吸抑制、1例谵妄烦躁、1例恶心呕吐，药物不良反应发生率为12.82%;B组患者出现1例苏醒延迟、3例呼吸抑制、1例谵妄烦躁、6例恶心呕吐，药物不良反应发生率为27.50%;C组患者出现1例苏醒延迟、1例谵妄烦躁、1例恶心呕吐，药物不良反应发生率为7.32%;C组药物不良反应发生率均显著低于A组、B组(均P<0.05)。

3、讨论

膝关节置换术是老年骨科手术中相对较常见的一种手术方式，让无数患有骨关节病的患者，尤其是老年患者重新恢复正常生活，但该手术相对复杂，有一定的风险性。控制性降压可有效控制骨科手术过程中血压波动，该方式不仅可避免输血，减少输血相关的风险和并发症；同时出血的减少，能够给外科医生提供清晰的手术视野，提高手术准确性，缩短手术时间，使手术的安全性增加[4]。瑞芬太尼是κ阿片受体激动药，可减少心肌收缩和心输出量，起到降压作用[5]。右美托咪定是新型α2-受体激动药，在发挥麻醉作用同时，可降低舒张压，降低后负荷和心肌耗氧量[6]。

本研究结果显示，瑞芬太尼、右美托咪定控制性降压应用于老年膝关节置换术，均有一定的血压控制及调整心率的效果，且2种药物联合应用的效果优于2种药物单独使用，分析原因可能是，瑞芬太尼、右美托咪定均对患者交感神经兴奋有较强的抑制作用，通过降低心率而达到降压的效果，且2种药物协同作用效果更佳。凝血功能障碍是围手术期常见的并发症之一，老年患者手术后的高应激反应可导致血液的高凝状态[7]。本研究结果显示，瑞芬太尼、右美托咪定控制性降压应用于老年骨科手术，均对患者凝血功能有一定的影响，但2种药物联合应用几乎不受影响，提示瑞芬太尼联合右美托咪定更有利于减轻手术引起的应激反应，从而避免血液处于高凝状态。

本研究结果显示，瑞芬太尼、右美托咪定麻醉后，患者CaO2、CjvO2呈下降趋势，SjvO2呈上升趋势，且两种药物联合的变化趋势更优，表明右美托咪定、瑞芬太尼可通过改善患者脑氧代谢平衡，发挥脑保护作用，且药物联合作用效果更好。分析原因可能是，瑞芬太尼、右美托咪定可通过维持血流动力学稳定，抑制炎症及氧化应激反应，减轻脑损伤，发挥脑保护作用，且两种药物联合应用效果更强。同时，本研究结果显示，瑞芬太尼、右美托咪定麻醉后，患者Glu、Asp均升高，GABA均降低，但2种药物联合应用各指标水平变化较小。氨基酸类神经递质对中枢神经系统认知功能起着较为重要的介导作用，其中Glu、Asp是兴奋性神经递质，GABA是抑制性神经递质[8]。研究表明，麻醉后可能会导致氨基酸类神经递质分泌紊乱，影响患者认知功能，但两种药物联合应用对认知功能的影响较小，分析原因可能是联合应用起到协同作用，减少了单个药物用量，从而对患者认知功能的暂时性抑制作用较轻。

参考文献:

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[3]陈孝平,汪建平,赵继宗.外科学[M].9版.北京:人民卫生出版社,2018:657-667.

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[8]杨静涵,张丹参,景永帅.氨基酸类神经递质对神经系统疾病的影响及可能机制[J].中国药理学与毒理学杂志,2021,35(9):642-642.

文章来源:张志敏,李永乐,牛小龙等.瑞芬太尼联合右美托咪定用于老年患者骨科手术中的临床研究[J].中国临床药理学杂志,2024,40(02):190-194.