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老年住院患者潜在不适当用药与内在能力下降的相关性

2024-07-23 54 上传者：管理员

摘要：目的探讨老年住院患者潜在不适当用药（PIM）与内在能力（IC）下降的相关性。方法选择2022年1月至6月于首都医科大学附属复兴医院住院的215例老年患者为研究对象，根据中国老年人PIM目录确定PIM,将患者分为PIM组（125例）和非PIM组（90例）,记录患者共病情况、口服药种类，评估IC等指标。应用SPSS 23.0统计软件进行数据处理。根据数据类型，分别采用独立样本t检验、Mann-Whitney U检验或χ2检验进行组间比较。采用Spearman相关性分析PIM与IC下降的相关性。采用多因素logistic回归分析PIM发生的危险因素。结果患者年龄60～109（84.0±7.0）岁，男性134例（62.3%）,IC评分2.0（1.0,3.0）分，93.0%（200/215）患者存在IC下降，其中运动能力下降者占75.8%（163/215）,IC下降≥3分者占40.0%（86/215）。口服药种类0～17种/人，人均6.0（3.0,8.0）种，服用≥5种口服药者占63.3%（136/215）,PIM使用率为58.1%（125/215）。查尔森共病指数（CCI）为7.0（6.0,9.0）分。与非PIM组比较，PIM组患者年龄、CCI、失眠、便秘、呛咳、多重用药、口服药种类及IC评分明显增加，IC 5项评分标准中运动能力下降最为明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。Spearman相关分析结果显示，PIM与年龄、IC评分、多重用药及CCI呈显著正相关（r=0.167,0.205,0.468,0.214;P<0.05）。多因素logistic回归分析显示，在调整年龄、性别、疾病严重程度及多重用药因素后，IC评分下降是PIM的危险因素（OR=1.567,95%CI 1.102～2.228;P<0.05）。结论 IC下降是老年住院患者PIM的危险因素，应加强对IC下降的老年住院患者进行PIM筛查，减少PIM使用。

关键词：
IC
潜在不适当用药
老年人
老年人内在能力
老龄健康
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随着我国人口老龄化加剧，老年健康问题越发被关注，老年人内在能力(intrinsic capacity, IC)是世界卫生组织(World Health Organization, WHO)提出的老龄健康概念，指个体在任何时候能动用的全部体力和脑力总和，包括认知、运动、感觉、活力和心理能力五方面[1]。IC下降与衰弱、失能及死亡等不良结局相关，给公共卫生和医疗保健带来了巨大的挑战[2]。老年人易患多种疾病而同时服用多种药物，加之老年人特殊的药代学和药效学特点，药物不良反应发生率明显增加[3-5],潜在不适当用药(potentially inappropriate medication, PIM)是老年人不合理用药的判定标准，是指应用时发生不良事件的风险大于临床获益，是一类高风险药物[4]。IC下降与PIM是否相关，国内外研究报道较少，有待进一步调查。

1、对象与方法

1.1 研究对象

采用横断面研究，研究对象为2022年1月至6月于首都医科大学附属复兴医院综合/老年医学科收治的215例老年住院患者。根据中国老年人PIM目录确定PIM,将患者分为PIM组(125例)和非PIM组(90例)。纳入标准：年龄≥60岁；入院前3个月口服药规律；能完成IC评估。排除标准：未服药；严重感染、重度痴呆、终末疾病及预期寿命不长、长期卧床。本研究为观察性研究，PIM不等同于不适当用药，不涉及干预措施，主要资料做到严格保密，研究前签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 资料收集

通过医院病案系统收集符合入选标准患者的病例资料，利用自行设计的表格记录患者性别、年龄、临床诊断、用药信息等。入院后24～72 h完成评估，包括IC评估、PIM评估、疾病严重程度等，由综合科1名负责合理用药质控专员提取相关数据，1名临床药师进行数据核对。

1.2.2 IC下降评估工具

根据2017年WHO提出的包括运动、活力、认知、感觉和社会心理的IC五维度框架，结合国内外老年医学领域相关指南、共识及相关文献，制定老年人IC下降的评估标准。(1)运动能力下降：简易躯体能力测试(short physical performance battery, SPPB)≤8分；(2)活力下降：微型营养评估简表(short-form mini-nutritional assessment, MNA-SF)≤11分；(3)认知功能下降：根据文化程度判断简易智能精神状态评估(minimum mental state examination, MMSE)得分标准，文盲者≤17分、小学文化程度者≤20分、初中及以上文化程度者≤24分，则判断为认知功能下降；(4)感觉下降：自述视力或听力下降影响日常生活；(5)社会心理功能下降：老年抑郁量表评估(geriatric depression scale, GDS-15)≥8分。每存在一个方面能力下降计1分，总分0～5分，0分为无IC下降，分数越高说明IC下降越明显。

1.2.3 PIM判断标准

根据2017年《中国老年人PIM目录》确定PIM。包含中国老年人潜在不适当用药目录下13大类72种类药(A级：优先警示药物24种/类；B级：常规警示药物48种/类)和中国老年人疾病状态下初级判断标准44种药物(A级：优先警示药物35种/类；B级：常规警示药物9种/类)。

1.2.4 疾病严重程度评估工具

查尔森共病指数(Charlson comorbidity index, CCI)是1987年Charlson等参考不同疾病对患者一年死亡率的相对危险度开发了CCI,其中疾病评估包括19项疾病，严重程度评估则是根据其严重程度分别赋权重1、2、3、6分，根据年龄调整计分，自50～59岁开始计1分，每增加10岁计分增加1分。

1.3 质量管理

依托首都医科大学附属复兴医院综合/老年医学科，通过培训按照统一标准、统一校准的仪器设备，测量握力和步速，经过统一培训后对受检者进行病史询问和PIM、各种疾病发病情况的调查和评估结果分析。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差

表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料使用中位数(四分位数间距)[M(Q1,Q3)]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例数(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素logistic回归筛选PIM的独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 患者一般资料、PIM及IC下降情况

215例患者中，男性134例(62.3%);年龄60～109(84.0±7.0)岁。IC评分2.0(1.0,3.0)分，93.0%(200/215)老年人存在至少一项IC下降，运动能力下降者占75.8%(163/215),认知能力下降者占26.0%(56/215),视力或听力障碍者占77.7%(167/215),活力下降者占36.7%(79/215),社会心理功能下降者占1.4%(3/215),IC下降≥3分者占40.0%(86/215)。口服药种类0～17种/人，人均6.0(3.0,8.0)种，服用≥5种口服药者占63.3%(136/215)。PIM使用率为58.1%(125/215),PIM前3位药物分别是：氯吡格雷27.9%(56/215)、艾司唑仑17.2%(37/215)、劳拉西泮8.8%(19/215)。CCI 7.0(6.0,9.0)分，有跌倒史者占27.9%(60/215),便秘者占42.8%(92/215),尿失禁者占5.6%(12/215),进食呛咳者占13.5%(29/215),独居者占12.6%(27/215)。

2.2 两组患者基线资料比较

与非PIM组比较，PIM组患者年龄、CCI、失眠、便秘、呛咳、多重用药、口服药种类及IC评分明显增加，差异有统计学意义(P<0.05);IC 5项评分标准中运动能力下降最为明显，差异有统计学意义(P<0.05);其他指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05;表1)。

2.3 Spearman相关分析PIM与IC等因素相关性

Spearman相关分析结果显示，PIM与年龄、IC评分、多重用药、CCI、便秘、呛咳呈显著正相关(r=0.167,0.205,0.468,0.214,0.181,0.225;P<0.05)。

2.4 多因素logistic回归分析PIM的危险因素

以PIM为因变量，参考单因素分析结果、样本量及相关文献，采用后退法逐步筛选自变量。最终将性别、年龄、IC评分、CCI及多重用药纳入自变量，进行logistic回归分析。结果显示，IC下降(OR=1.567,95%CI1.102～2.228;P=0.012)和多重用药(OR=8.408,95%CI4.197～16.843;P<0.001)是PIM的危险因素(表2)。

表1 两组患者基线资料比较

表2 多因素logistic回归分析PIM的危险因素

3、讨论

在健康老龄化的过程中，老年IC的下降以及合理用药的重要性日益受到社会的广泛关注。随着年龄的增长，老年人在认知、运动、感觉、活力和心理等方面的能力均会出现功能减退。国内调查显示住院老年患者中至少存在1项IC下降者占69.0%～74.0%,半数以上患者存在2项及以上的IC指标下降[6,7]。作为老年合理用药的重要指标，PIM在国外住院患者中的检出率为34.2%～47.0%[8],而在国内这一检出率更高，达到53.5%～72.4%[9,10]。尽管目前国内外关于IC与PIM的相关研究相对较少，但关于IC单项功能减退与PIM的研究报道较多。Fernández等[11]对西班牙400名≥65岁社区老年人随访中发现，存在PIM的老年人再入院，衰弱、反复跌倒及抑郁症的发生率更高。Hukins等[12]对26篇关于PIM与认知障碍的相关论文进行meta分析，结果显示认知障碍患者的口服药物种类和PIM数量均明显增加，这提示PIM可能与认知障碍之间存在一定关联。此外，Bolina等[13]对社区老年人的调查也显示，PIM用药种类的增加与步速降低、日常生活能力等运动功能的下降呈相关性。同样，多项国内研究也支持PIM与躯体功能、认知能力下降之间存在相关性[14,15]。

本研究结果显示，PIM组老年人的躯体功能指标IC存在下降趋势。这一结果与国外学者的研究相类似，均显示PIM与包括步速、握力等在内的躯体功能下降具有相关性[16,17]。除了躯体功能下降外，本研究中PIM组老年人的认知、感觉、活力和心理能力等其他四项IC指标增高趋势不显著。但国外有研究报道，PIM与认知、营养、感觉和心理能力等IC指标的增高相关，考虑到本研究入组的病例数相对不足，这些方面的相关性有待进一步研究。Caçador等[18]对葡萄牙维塞乌区193名疗养院居民(平均年龄82.4岁)的一项横断面研究显示，认知功能下降老年人口服药(P=0.039)和PIM种类更多(P<0.001),提示认知障碍可能与PIM使用有关。Loddo等[19]在卡利亚里大学医院对3 091例衰弱老年人进行横断面研究发现，营养状况良好的老年人PIM检出率较低，而营养不良与PIM的相互作用可能增加老年人临床不良结局的风险[20]。同样，Masumoto等[21]对740例年龄≥65岁慢性病患者研究也揭示了抑郁和焦虑状态与PIM使用之间的正相关关系。也有PIM与视觉障碍、认知功能减退、抑郁伴认知障碍相关的报道[22]。尽管本研究发现PIM与IC五个方面均存在相关性，但关于其相关程度及内在机制仍需进一步深入研究。

值得注意的是，本研究中老年住院患者服用PIM的前三位药物分别是氯吡格雷、艾司唑仑和劳拉西泮，这些药物均属于《中国老年人PIM目录》中的A类警告药物[23]。从药理角度分析，这些药物均可能对老年人的IC产生不良影响。氯吡格雷属于抗血小板药物，用于预防和治疗因血小板高聚集引起的心、脑及其他动脉循环障碍疾病，服用后会增加老年人群出血风险，可引起运动能力下降、焦虑情绪增加等，影响IC评分。艾司唑仑属于苯二氮类药物，有中枢神经抑制作用，可用于失眠及易醒人群。老年人服用后有增加嗜睡、意识模糊及摔倒风险。劳拉西泮作用于γ-氨基丁酸A型受体复合物，减少中枢神经元放电，引起中枢抑制，发挥中枢镇静、抗惊厥和肌松作用，并具显著的催眠作用。作为PIM中神经系统用药，苯二氮类药物的后遗作用可致健忘、精细运动协调性下降，加倍服药可导致震颤、共济失调及视物模糊等严重并发症[24]。

当前住院老年人多重用药和PIM的使用仍然普遍存在[25],减少不适当处方对于降低老年人药物不良反应具有重要意义。本研究结果表明，PIM与IC评分降低和多重用药之间存在关联，IC评分降低和多重用药是PIM的危险因素，PIM可加重IC下降，这可能形成一个恶性循环，增加老年人的治疗风险甚至死亡风险[26]。因此，临床医师应加强合理用药、重视PIM问题，并努力减少不适当处方[27]。国内Yuan等[28]对上海医师进行老年患者PIM相关调查发现，有超过一半的医师从未听说过任何PIM筛选工具，仅约40%的PIM被识别。因此，医疗系统需要加强老年人PIM标准推广，加大对基层医师PIM培训力度，同时对老年患者进行不适当用药宣教，减少IC损伤。

然而，本研究存在一定局限性。(1)研究对象为老年住院患者，他们可能因疾病因素存在一过性躯体功能减退，这可能对研究结果产生影响。未来研究可在患者出院后进行再评估以获取更准确的结果。(2)本研究发现PIM组中认知、营养、视听、情感问题等指标有增多趋势，但由于样本量偏小，这些差异并未达到统计学意义。因此，未来需要更大样本量的研究来进一步验证这些发现。(3)尽管本研究显示PIM与IC下降相关，但仍无法确定二者之间的因果关系，这需要未来研究进一步探讨。

综上，IC下降是老年住院患者PIM的危险因素。尽管本次调查因横断面研究本身特点无法确定因果关系，但临床医师仍应加强对IC下降老年人的PIM筛查工作，以减少PIM使用并维护老年人IC。同时，医疗系统也应加强老年人PIM标准的推广和基层医师的培训力度，以提高对PIM问题的认识和重视程度。

参考文献:

[14]王鹏,边萌,王青,等.老年患者潜在不适当用药与跌倒的相关性[J].中华老年多器官疾病杂志,2019,18(2):117-121.

[23]中国老年保健医学研究会老年合理用药分会,中华医学会老年医学分会,中国药学会,等.中国老年人潜在不适当用药判断标准( 2017 年版)[J].药物不良反应杂志,2018,20(1):2-8.

[24]李学军,薛明.医用药理学基础[M].第7版.北京:世界图书出版公司北京公司,2015:118-122,293-294.

基金资助:2022年首都医科大学本科生科研创新项目(XSKY2022322)~~;

文章来源:张艺婷,王菁菁,申红梅,等.老年住院患者潜在不适当用药与内在能力下降的相关性[J].中华老年多器官疾病杂志,2024,23(07):514-518.