1、管理现状

1.1我国工伤保险制度改革进程

工伤保险是社会保险制度中的重要组成部分,是国家和社会为在生产、工作中遭受事故伤害和患职业性疾病的劳动及亲属提供医疗救治、生活保障、经济补偿、医疗和职业康复等物质帮助的一种社会保障制度。

原劳动部于1996年颁布了《企业职工工伤保险试行办法》。这一文件第一次将工伤保险作为单独的保险制度统一组织实施,对沿用了40多年的企业自我保障的工伤福利制度进行了改革。同时,原劳动部组织制定并由原国家技术监督局颁布了《职工工伤与职业病致残程度鉴定》的国家标准。这两个文件的颁布实施,对工伤保险制度改革具有体制创新和机制转换的意义。2003年4月27日,温家宝总理签署了375号国务院令,颁布了《工伤保险条例》。《工伤保险条例》出台后,工伤保险各项政策措施不断完善,相继出台了《工伤认定办法》《因工死亡职工供养亲属范围规定》《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》等一系列政策措施,进一步推进了工伤保险各项工作。2010年12月12日,国务院颁发586号令,对《工伤保险条例》若干条目进行了修改,并自2011年1月1日起施行。

1.2内蒙古国有重点煤炭企业工伤保险历史沿革

内蒙古地区的国有重点煤炭企业,大多隶属原煤炭部管理,普遍存在着建矿较早、职工较多、管理复杂的特点。由于煤炭行业生产的高风险性,不可避免地造成了工伤事故的高发生率。在这种背景下,各重点煤炭企业普遍较早地建立了工伤保险制度,以此来保护职工因工受伤或患职业病后的利益。但在这一时期,各企业的工伤管理工作一般都自行管理,没有实现社会化管理,缺乏统一的治疗与补偿规范,未形成真正意义上的工伤保险制度。

直到2006年,内蒙古出台相关管理办法,将各大国有重点煤炭企业的工伤保险管理工作由企业自行管理转向社会统筹,以此为标志,自治区煤炭行业的工伤保险管理工作迈出了重要一步。逐步开始建立统筹兼顾的工伤保险制度体系,保障能力和待遇水平不断提高,工伤管理信息化水平得到提升,老工伤问题得到妥善解决,经办能力进一步规范,积极探索补偿、康复、治疗“三位一体”的工伤保险体系,有效地保障了国有重点煤炭企业工伤人员权益。

2、存在的问题

煤炭作为一种重要的一次性能源,给工业化生产带来源源不断的动力,极大地推进了人类文明的进程。中国的煤炭开采历史较为久远。新中国成立以来,国家尤为重视煤炭资源对整个工业体系的重要基础性作用,从政策层面及技术层面为其提供保障,不断加大煤炭开发开采水平及应用力度。

内蒙古地区煤炭资源储量巨大,具有良好的煤炭资源禀赋。新中国成立后到二十世纪八九十年代,陆续建设了霍林河、元宝山、乌达、海勃湾、包头、准格尔等一大批大型煤炭基地。从2000年之后,内蒙古更是后来居上,一跃超过山西,成为全国最大的煤炭生产基地。在这些国有重点煤炭企业几十年的生产经营中,为国家的经济社会发展做出了巨大的贡献。伴随发展的同时,由于煤炭开采业的高危属性,尤其是早期的井工煤矿,开采条件差、防护措施欠缺、劳保配备简陋等原因,发生了大量的人身伤害事故,造成了大量的人员伤亡,导致目前工伤人员队伍非常庞大,尤其是老工伤、重度伤残人员,占据了很高比例,这直接造成了工伤保险管理工作难度大、工伤关系隐患矛盾多、工伤治疗费用支出多的现状。同时,也间接地带来了诸多的不稳定因素,给社会稳定造成了一定影响。

历年来,各级社会保险经办机构及国有重点煤炭企业管理部门采取了一系列措施来加强工伤保险基础管理,建立服务于工伤人员的多举措保障,建立对医疗费的多种管控机制。但是仍不同程度地存在一些问题,影响着工伤人员的治疗及工伤保险基金的合理使用。

通过总结分析工伤保险日常管理中遇到的问题,以及走访自治区东西部地区八家国有重点煤炭企业,以及深入二十多家工伤保险协议医疗机构进行调研,综合分析研究,总结出当前自治区重点煤炭企业在工伤保险管理中存在的重点隐患,主要表现在以下五个方面。

2.1工伤康复制度建立不尽完善

工伤康复是按照“先治疗康复、后评残补偿”和立足于“基本康复”的原则,利用现代康复的手段和技术,为工伤残疾人员提供医疗康复、职业康复等服务,最大限度地恢复和提高其身体功能以及生活自理能力、劳动能力,让其重返工作岗位的一项医疗服务。但是,目前内蒙古地区对于工伤康复,仍然存在制度不完善、签订协议的康复机构不健全、康复手段不完善等问题。这些问题严重影响着工伤人员的康复工作开展。同时,也影响着工伤人员所在企业相关工作的开展。

2.2工伤协议医疗机构服务有待改善

(1)通过调研发现,部分工伤协议医疗机构未严把住院入口关,对于门诊可以治疗的,仍采取住院治疗。转院过程中,无实际治疗行为,仅做常规注射及口服药物治疗。医疗机构的这种行为,直接增加了工伤保险基金的支出,助长了部分工伤人员的不合理要求。

(2)超工伤部位治疗行为。通过走访内蒙古地区接收工伤人员较多的几所工伤协议医疗机构发现,个别协议医疗机构仍然存在伤与病部位区分不清,为工伤人员治疗非工伤部位的情况。部分工伤人员因伤情较重,受伤部位已关联到其他部位,关联部位的伤情与受伤部位存在因果关系,需要进行治疗。调查中发现的超工伤部位治疗行为,绝大多数是属于无特定因果关系,医疗机构未严格履行服务协议,区别工伤与其他病症的治疗费用。

2.3工伤人员占用医疗资源或套取工伤保险基金

部分工伤人员仍然存在门诊大剂量超标准开药。大概包括以下三种情形:部分工伤人员伤情较重,根据病情所需,需超出标准剂量服药;部分工伤人员为了利益驱使,故意超剂量配药;部分单位仍存在工伤人员把开药当成福利行为。

个别工伤人员在住院治疗病情好转后,仍长期住院。或者为了规避有关规定,在出院之后不久,再次办理入院手续,把住院当成一种福利。另外,部分协议医疗机构也存在无实际意义的过度治疗、过度检查、滥用抗生素行为,造成了工伤保险基金不能合理使用。

2.4工伤人员治疗经济负担仍然较重

《工伤保险条例》第三十条规定,治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。职工住院治疗工伤的伙食补助费,工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付,自治区人力资源和社会保障部门也发布了工伤保险辅助器具配置目录及费用清单。对工伤人员治疗及配置辅助器具提供了规范和依据。

但是,对于国有重点煤炭企业的老工伤人员,尤其是重度受伤人员来说,在康复治疗过程中,经常采取多种治疗措施,为了挽救生命或恢复伤情,确需超出标准治疗或使用药品。对于重度残疾人员,也可能会超出辅助器具规定的费用标准来配置。转外治疗时住宿费及伙食补助不能满足生活需求。以上这些情形,需要工伤人员在治疗过程中自负部分费用,将直接给工伤人员造成较大的经济负担,甚至会影响到治疗效果,最终会影响到工伤人员劳动能力的恢复及企业的稳定。

2.5工伤保险政策宣传不到位

近年来,国家人力资源和社会保障部门及应急管理部门对工伤人员及职业病患者的关注力度逐渐加大,相继出台了一系列法律法规来规范工伤保险管理,维护工伤人员及职业病患者的合法权益。目前,各级社保经办机构及国有重点煤炭企业在工伤宣传培训方面的投入力度有所不足,个别企业瞒报工伤情形依然存在,对职工的安全教育工作仍不完善,工伤预防工作开展较为滞后。

3、对策

目前,内蒙古地区国有重点煤炭企业大多在自治区本级参加工伤保险,因煤炭企业地域分布较广,为了实现对工伤人员的有效管理,社保经办机构授予企业部分经办职能。相关煤炭企业可自行签订工伤保险协议医疗机构及辅助器具配置机构、可自行审批工伤人员旧伤复发及转诊转院治疗。因此,企业不仅要承担维护工伤人员正当权益的义务,也要肩负维护社会保险基金合理高效实用的职责。为了实现这两个目标的双赢,需要不断加强工伤保险基础管理工作,合理平衡“劳方”与“资方”的权利义务关系。

另外,国有重点煤炭企业需与人力资源和社会保障部门、社会保险经办部门建立积极的沟通机制,及时发现总结工作中遇到的各类问题,向相关部门建言献策,为其决策提供依据。做到政府与企业同心协力,逐步建立起有序、高效、协同的工伤保险管理体系。

3.1建立和完善工伤及职业病康复制度

工伤康复是工伤保险的重要组成部分,是“以人为本”科学发展观的重要体现,是构建和谐社会的重要内容。建立预防、补偿、康复相结合的“三位一体”工伤保险体系,是我国工伤保险事业发展的方向。为了加强工伤康复医疗机构的管理,我国探索了工伤康复协议管理服务模式。各地工伤保险经办机构利用当地医疗康复资源,择优与其签订了服务协议,协商规定了服务内容、服务质量、服务范围、费用结算、费用审核与控制等内容,规范了工伤康复医疗机构的服务行为。

内蒙古地区的工伤康复工作取得了一定的成效,但与全面建成小康社会的目标和工伤职工的需求相比,还有着较大差距:制度机制尚不完善,相关政策尚不健全,技术标准制定和执行刚刚起步,工伤康复服务能力不足且不平衡,工伤康复管理有待进一步规范和加强。国有重点煤炭企业要主动站位,积极向政府主管部门建言献策,对工伤康复治疗提供可行性意见或方案。在制度体系尚不完善的情况下,要积极发挥国有企业社会职责,充分保障工伤职工权益,探索利用企业自有资金,建立企业内部工伤康复治疗体制,逐步研究将部分老工伤人员、伤情较重工伤人员、职业病人员送往国内相关康复机构进行康复,逐步恢复工伤人员受伤部位的身体机能,恢复其正常生活能力,继续为企业的生产经营提供服务,为企业的发展营造良好的社会环境,积极践行党中央“以人为本”的发展理念。

3.2做实做细对工伤人员的日常治疗管理

国有重点煤炭企业在条件允许的情况下,探索将企业人力资源、安全监察、工会、纪检等部门建立工伤管理决策委员会制度,委员会还需聘请当地工伤保险协议医疗机构的部分专家。委员会负责处理企业内部工伤争议、停工留薪期认定、工伤治疗认定、陪护依赖认定等事宜。工伤保险日常管理工作中,要按照科学人性、分离处理的原则,妥善解决各类问题。对于工伤人员常年门诊开药或门诊大剂量开药问题,需由委员会进行综合评判,科学分析其工伤程度、药物依赖程度,以及服用剂量等因素,合理确定工伤人员的开药行为。要加强对协议医疗机构沟通力度,要求其严格执行“服务协议”,为工伤人员合理开药。如因伤情较重,确需超标准服药治疗的,要严格执行事前决策机制,明确超标准服药周期,建立跟踪机制,发现工伤人员治疗情况好转的,要及时恢复正常服药水平。国有重点煤炭企业应要求协议医疗机构对工伤人员超剂量服药的合理性做出治疗鉴定。同时,积极探索工伤人员管理的信息化建设,学习医保部门慢性病管理的典型经验,对工伤人员年度购药进行准确记录,合理分析剂量。

对于恶意超剂量购药或倒卖药品的行为,相关国有重点煤炭企业除按照企业内部规定,对工伤人员进行经济处罚,并拒付超剂量配药产生的费用。情节严重的,按照《社会保险法》及《刑法》有关规定,移交有关部门处理。对于部分单位常年存在的开“福利药”行为,因这种行为有着一定的特定历史,相关企业应考虑社会稳定等因素,需采取适度从紧、逐步限制、限期治理的办法予以解决,按照总体严控、适当过渡、分类处理的原则,逐步取消“福利药”行为。

3.3加大对工伤保险协议医疗机构的监督考核力度

国有重点煤炭企业要承担起工伤就医管理的主体责任,进一步完善工伤就医管理制度并有效实施,认定开展对协议医疗机构的日常检查和考核工作。要对协议医疗机构实行“优胜劣汰”机制,合理评判协议医疗机构的服务情况,坚决取消与不能满足服务标准的医疗机构的服务协议。对工伤保险协议医疗机构要从工伤医疗管理、诊疗服务管理、预算执行管理、费用控制管理、服务结算管理和信息化建设管理六个方面进行综合考核,要建立起完善的考核评分体系,加大诊疗服务管理考核权重分数,原则上不低于60%权重。考核要涵盖协议医疗机构合理治疗、合理检查、合理服药、合理收费等情况,检查工伤人员挂床治疗、转院周期长、不对症用药、冒名顶替、小病大养、一床多住等情况。同时将日常巡查和稽核检查中发现的问题,纳入年度考核范围和评分体系中,违规问题要同服务质量保证金挂钩。

坚决制止过度治疗及超工伤部位治疗行为。对这一现象要继续加强管理,减少工伤保险基金的不必要支出。要继续加强管理,要求协议医疗机构严格伤病分开原则,确保工伤保险基金合规使用。对于工伤人员的受伤部位已关联到其他部位或器官的,需要同期治疗的情况,要积极发挥劳动能力鉴定委员会的职能,劳动能力鉴定做因果关系鉴定等手段,增加工伤关联部位,使新增部位的治疗及用药合理合规。

3.4提高企业对工伤人员的帮扶和补贴力度

目前,工伤保险的治疗及康复体制,仅能保证工伤人员恢复基本的部位或器官功能,对于全方位恢复身体机能,在措施及费用报销方面仍有待改善。在工伤保险制度保基本的前提下,国有重点煤炭企业为了维护职工的合法权益,可探索建立多层次的工伤保险保障体系。第一,对于工伤人员因治疗工伤部位,而超过国家规定的“目录”产生的治疗或药品费用,在经相关决策或审批流程后,可允许其从企业内部补充医疗保险或福利费中报销。第二,对于工伤人员因受伤较重导致身体重度残疾,却需超过相关部门规定的费用标准配置辅助器具的,在社保经办机构范围内报销之外,企业也可探讨为工伤人员合理补贴部分费用。第三,目前,内蒙古地区工伤人员转外治疗住宿费报销上限为每日120元,伙食补助为每日15元。上述规定费用标准偏低,很难满足工伤人员的治疗需要。相关企业可研究参照本企业因工出差的一定标准,为工伤人员予以补贴。第四,对于因工受伤导致职工完全丧失劳动能力或工亡的,企业需对其未成年子女提供一定额度的扶养及教育救助金,保障其家庭成员的基本生活经济来源。第五,相关企业可为工伤人员购买一定的商业意外伤害保险,提高对工伤人员的赔偿和报销额度。

3.5完善工伤保险政策宣传培训体制

近年来,国家陆续开展了“工伤保险进央企”“工伤保险进车间”等一系列宣传活动,国有重点煤炭企业要利用好这一机遇,在职工中开展工伤维权宣传活动。同时要联合企业内部安全监察部门,做好工伤预防的宣教工作,提高职工的工伤保险意识。要积极与社会保险经办机构申请工伤预防费和宣传培训费,为企业的工伤预防和工伤维权宣传工作提供充足的费用保障。

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