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不同体位下盆底训练对男性压力性尿失禁患者盆底肌肌力的影响

2024-07-15 79 上传者：管理员

摘要：前列腺术后尿失禁（post-prostatectomy incontinence,PPI）是根治性前列腺术后会立即出现的疾病[1]。由于术后多伴有压力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI），给广大老年男性带来了烦恼[1]。影响SUI机制有3个因素，分别是尿道功能、尿道的支持和达到节制所采取的措施，其中，尿道功能中的最大尿道闭合压（maximum urethral closure pressure,MUCP）是SUI患者中最密切的相关参数[2]。

关键词：
PPI
SUI
前列腺术后尿失禁
压力性尿失禁
盆底训练
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前列腺术后尿失禁（post-prostatectomy incontinence,PPI）是根治性前列腺术后会立即出现的疾病[1]。由于术后多伴有压力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI），给广大老年男性带来了烦恼[1]。影响SUI机制有3个因素，分别是尿道功能、尿道的支持和达到节制所采取的措施，其中，尿道功能中的最大尿道闭合压（maximum urethral closure pressure,MUCP）是SUI患者中最密切的相关参数[2]。

欧洲泌尿协会在尿失禁的非手术治疗中强调了盆底训练的重要性[3]，然而，凯格尔训练在传统的盆底训练中并不能完美有效提升尿道闭合压[4]。近几年，有学者将普拉提应用于盆底训练中促进尿控恢复[5,6]。然而，普拉提训练体位的变化对前列腺术后尿失禁患者盆底肌肌力的影响少有研究。本研究目的是判断不同体位下的普拉提对PPI患者盆底肌肌力的影响。

1、资料与方法

1.1 试验设计和样本

通过每周五主任查房和小组讨论的方式制定研究计划，研究得到医院伦理委员会的批准（2022-074-1），收集了2021年6月—2022年6月前列腺根治术后尿失禁的患者，他们都了解试验计划。入组标准：前列腺术后尿失禁患者的手术方式是经耻骨后前列腺切除术（radical retropubic prostatectomy）和经腹腔镜前列腺术（laparoscopic radical prostatectomy),1h尿垫试验中漏尿量>2g。无泌尿系统和盆底部疾病者。排除标准：不能完成或者拒绝本次试验的，有其他泌尿系统疾病者病史的，中枢神经系统病变的。在考虑到80%的检验效能，α=5%，组间差异效应量为50%[7]，以及手术到训练的时间间期可能影响患者尿控的恢复，我们计划招募60例患者（平均年龄64±7岁），A组（术后到训练时间<3个月）；B组（术后到训练时间在4—7个月）；C组（术后到训练时间>7个月），每组各纳入20例。最终53例有效的病例纳入研究，其中A组18例（2例因咳嗽退出），B组20例，C组15例（2例因肛门刺激退出，3例因交通不便退出）。

1.2 方法

考虑到躯干核心肌群对盆底肌肌力有共同收缩作用，呼吸肌、腹横肌和多裂肌等有协同收缩作用[5]。教会参与者4个基本动作（凯格尔训练、凯格尔加普拉提呼吸训练、凯格尔加直梯训练、凯格尔加蹲起训练），见表1。训练强度设定为20个一组，每个动作训练3组，训练疗程为8周。应用的仪器是Laborie Medical Technologies,Inc.(Mississauge,Ontario,Canada）；系统软件：Urostym-V12.直肠探头表面电极（No.PRB055）。基本训练动作和电极放置参考其他人的研究，电极放置于肛门3cm处，参考电极放置于右大腿内收肌处[5]。训练中记录3组参与者盆底肌肌电值：最大的收缩峰值和均方根值。最大收缩峰值和均方根值分别是进行5次最大盆底肌肌肉收缩产生的最大值和5次盆底肌收缩的平均肌电值。每次收缩后有10s的休息。

表1 普拉提的4个基本动作

1.3 统计学分析

应用SPSS 20软件对数据进行分析。一元方差分析和Fisher精确概率法对三组样本的一般情况进行判断。一元方差分析比较3组在上述四个动作（凯格尔训练、凯格尔加普拉提呼吸、凯格尔加直梯训练、凯格尔加蹲起训练）的组间最大的收缩峰值和均方根值的肌电差异。二元方差分析比较3组组内不同动作肌电的差异。Spearman等级相关判断四个动作与盆底肌肌电的相关性。P<0.05为差异有显著性意义。

2、结果

3 组患者的一般资料比较差异均无显著性意义（P>0.05），见表2。

四种不同普拉提动作下3组盆底肌的肌电变化，组间盆底肌肌电平均值和峰值差异存在显著性（P<0.01），见表3。组内比较，单纯凯格尔训练，凯格尔训练加普拉提呼吸，凯格尔加直梯训练和凯格尔加蹲起训练的四个动作中盆底肌收缩的平均值和峰值差异有显著性（P<0.01），见表3。

A组在单纯凯格尔训练，凯格尔加普拉提呼吸训练，凯格尔加直梯训练和凯格尔加蹲起训练下与盆底肌的平均肌电值和峰值存在显著相关性。R2值分别是0.76和0.86。B组在单纯凯格尔训练，凯格尔加普拉提呼吸训练，凯格尔加直梯训练和凯格尔加蹲起训练下与盆底肌的平均肌电值和峰值存在显著相关性。R2值分别是0.78和0.87。C组在单纯凯格尔训练，凯格尔加普拉提呼吸训练，凯格尔加直梯训练和凯格尔加蹲起训练下与盆底肌的平均肌电值和峰值存在显著相关性。R2值分别是0.78和0.92。

表2 3组前列腺后尿失禁患者治疗前的基本情况比较

表3 3组组间盆底肌肌电的平均值和峰值比较

3、讨论

De Lancey等[2]研究发现，尿失禁患者盆底肌肌力不足，导致尿失禁患者的最大尿道闭合压较正常人下降42%，而最大尿道闭合压是区分尿失禁人群与正常人群最大的效应值。Stafford等[8,9,10]研究发现，尿道闭合压可通过尿道横纹肌在静态和动态的收缩而增加，为适应腹内压变化通过感觉反馈预激活尿道横纹肌使其收缩，使腹内压增加伴随尿道横纹肌活化增强。其他人的研究发现普拉提训练可以通过强化腹深层肌而增加盆底肌肌力[5,6]。本研究发现，普拉提结合凯格尔训练盆底肌平均收缩能力和最大收缩力要大于单纯凯格尔训练。Kikuchi等[11]在对>70岁的老年男性尿失禁的研究发现中等强度的运动可以改善盆底肌肌力，阻止尿失禁的发生。我们认为中等强度的普拉提训练结合凯格尔训练更适合前列腺术后尿失禁患者。我们推测普拉提训练强度适合前列腺术后尿失禁患者的尿控恢复，并建议采取中等强度的盆底肌肌力训练。

本研究发现，不同人群和相同人群中不同体位下的盆底肌收缩力度不同，并且直立体位的盆底肌训练肌力值最大。由于咳嗽肛门反射的存在，使得咳嗽等腹部张力性刺激会引起盆底肌反射性收缩且一定程度上反射强弱与腹肌张力强度成正比，这种收缩是尿失禁患者达到尿控的主要机制[12]。前列腺术后尿失禁患者由于术中前列腺及周围组织切除破坏了尿道横纹肌及后尿道的传入传出神经，导致参与尿控的盆底肌肌力不足[13]。这与本研究结果相同，正常人的盆底肌肌力大于前列腺术后尿失禁患者，Stafford等[14]的研究也证实了这点。Hodges等[15]的研究发现躯干的姿势和呼吸训练有助于改善盆底肌肌力。Zachovajeviene等[16]的研究也证实，呼吸训练可以提升盆底肌收缩耐力和肌力。这证明了我们的结果，普拉提呼吸在提升盆底肌肌力上要大于单纯凯格尔训练。Frawley等[17]研究也证实，不同体位和不同活动盆底肌肌力收缩不同。因此，我们推测在盆底肌肌肉收缩的单位募集能力上，普拉提加凯格尔训练要优于单纯凯格尔训练。建议根据患者病情选择不同体位的普拉提训练。在试验中，我们发现A组的肌电值与C组相比有明显差异。推测某些代偿性训练影响了A组和C组间的盆底肌肌力值差异。这种代偿性训练可能是由于患者自我获得的盆底训练信息引起的[1]。这种资助信息的获取在手术至训练间隔较长的患者中更为常见。

本研究也存在不足，训练中盆底肌收缩过程中可能引起肌电信号的干扰，为了减少肌电信号的干扰我们尽可能采取相同体位下进行收缩，并且将多次收缩测得的数值求平均值作为收集的数据。本研究没有测量腹肌肌电信号的变化，我们会在未来的研究中对比腹肌对盆底肌肌力的影响。本研究的四个动作对核心肌群的代表性可能存在不足，并不能代表所有普拉提相关动作对盆底肌肌力的影响。

基金资助:中国康复研究中心课题基金项目(2023ZX-Q9);首都卫生发展科研项目基金项目(2022-1-6011);

文章来源:安迪,王建霞,张帆,等.不同体位下盆底训练对男性压力性尿失禁患者盆底肌肌力的影响[J].中国康复医学杂志,2024,39(07):1042-1044.