慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统常见慢性病，主要特征为呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰[1]。截至2018年，我国约有1亿例慢性阻塞性肺疾病病人[2]。国外研究显示，我国每例慢性阻塞性肺疾病病人每年的住院费用为1 477美元[3],且慢性阻塞性肺疾病作为独立危险因素，可增加患冠心病、心力衰竭等心血管疾病的风险[4]。慢性阻塞性肺疾病诊治指南[5]指出能有效降低病人致死率、致残率及慢性阻塞性肺疾病管理成本的方法是及早识别疾病，将疾病控制在早期，并取决于病人能否及时就医。但慢性阻塞性肺疾病病人就医行为表现不佳，就医延迟发生率高达47.7%[6]。就医延迟由Pack等[7]提出，并解释为病人发现身体异常症状后，因各种主观或客观因素未能及时就医的行为，并将≥3个月作为就医延迟的界定标准，国内对就医延迟的释义更多是根据疾病发生发展特征来界定就医延迟时间[8]。了解病人就医延迟原因是促进其及时就医的关键，但目前慢性阻塞性肺疾病病人就医延迟原因的相关研究主要以量性研究居多，现有质性研究缺乏理论支撑，且主要关注病人疾病相关知识和医疗条件因素[9,10],并未对病人产生就医延迟的原因做系统分析。计划行为理论中行为意向是个体行为最直接的影响因素，而行为意向是行为态度、主观规范和知觉行为控制三要素综合的结果[11]。行为态度是指个体对某一行为所持的态度，主观规范是指个体对是否执行特定行为所感受到来自外部的压力，知觉行为控制是指在实施行为过程中对促进或阻碍因素的可控性程度进行的综合评估[12]。计划行为理论对于行为的预测力和解释力良好[11],现已被广泛应用于就医延迟行为相关研究[12,13]。本研究基于计划行为理论来探究慢性阻塞性肺疾病病人就医延迟的原因，以期为后续制定慢性阻塞性肺疾病病人就医延迟危险因素的干预策略提供参考。

1、对象与方法

1.1研究对象

采用目的抽样，选取2022年12月—2023年3月在云南省某三级甲等医院呼吸内科的慢性阻塞性肺疾病病人及医护人员作为研究对象。纳入标准：1)符合2021年中华医学会呼吸病学分会制订的慢性阻塞性肺疾病的诊断标准[5];2)从出现明显症状到医院就诊超过2周[9]或出现急性发作症状到医院就诊超过24 h[14]。排除标准：1)存在明显的精神及人格障碍；2)合并严重心、肝、脑、肾并发症者；3)中途退出本研究者。根据样本量饱和原则[15],即访谈资料重复出现、无新主题再出现。最终纳入14例就医延迟的慢性阻塞性肺疾病病人，分别用P1～P14表示，其一般资料见表1。本研究已通过医院伦理委员会审查(审批号：2022261)。

表1受访病人一般资料(n=14)

1.2方法

1.2.1制定访谈提纲

查阅慢性阻塞性肺疾病病人就医延迟相关文献[6,9,10,12]并结合计划行为理论、小组讨论、2名专家意见(均为副高及以上职称)后初步拟定访谈提纲，再选择2例访谈对象进行预访谈后最终确定访谈提纲。行为态度：1)您第1次确诊为慢性阻塞性肺疾病是什么时候?请描述一下从确诊后到首次就诊这段时间，您对疾病的看法。2)您知道患病后什么时候要来医院就诊吗3)您在不舒服的第一时间为什么没有来医院就诊?这期间您通常会采取哪些措施来缓解您的不适?主观规范：1)您和谁生活在一起?在您需要到医院就诊时，家人有时间陪同吗2)您身边人(家人、朋友、邻居)有患慢性阻塞性肺疾病吗?他们对慢性阻塞性肺疾病的看法对您有影响吗?知觉行为控制：1)请谈谈您对慢性阻塞性肺疾病的了解有多少2)影响您在发病时及时就医的原因有哪些?您觉得最主要的原因是什么?

1.2.2资料收集方法

本研究采用描述性现象学研究方法。通过面对面与研究对象进行半结构式访谈收集资料。访谈前向受访者解释访谈的目的及意义，消除受访者顾虑，签订知情同意书。访谈地点选择在科室较为安静且配有氧疗装置的护士办公室。访谈中鼓励受访者积极表达真实想法和感受，注意观察病人情绪变化，引出主题后，根据病人谈话灵活调整访谈提纲顺序；访谈全程录音并做必要记录，录音及记录资料均以中文记录；每次访谈时间为30～60 min。

1.2.3资料分析方法

访谈结束后24 h内将访谈录音资料转化为文字记录，并进行录音复听核对，再结合访谈记录建立完整详细的逐字稿。资料分析过程中研究资料均匿名呈现，姓名用编号代替，标注受访者的情绪变化、语调及动作等。资料分析采用Colaizzi 7步分析法[16],2名研究者同时进行文本转录及资料分析，反复阅读提炼出与主题相关的词组和句子，就资料中意见不符或疑点处与受访者回访，结合回访信息对文本资料进行修改，再将其返还给访谈对象核对、确认。

2、结果

通过对访谈资料的反复分析与核实，共提炼出主动延迟、疾病重视度欠缺、症状妥协、就医决策冲突、疾病认知误导、社会角色冲突、疾病认知欠缺、就医限制、就医能力不足9个主题，基于计划行为理论又将提炼出的主题归纳为3个维度。

2.1行为态度

本研究中行为态度是指慢性阻塞性肺疾病病人对待疾病和为应对疾病症状而采取就医行为的态度。

2.1.1主动延迟

在病情恶化的过程中，慢性阻塞性肺疾病病人家庭成员、照顾者均希望病人能及时寻求护理，然而病人希望延迟或避免医疗，表现出不愿承认疾病发生、不愿寻求帮助或依赖他人。P9:“我觉得自己还年轻，身体素质好，生病了不用吃药、打针，更别说进医院。”P2:“老伴走了，我一个人住，儿女都不在身边，我不想麻烦他们，想着拖拖就会好”。

2.1.2疾病重视度欠缺

慢性阻塞性肺疾病没有特征性的临床表现，疾病前驱症状隐匿，早期病人认为只是普通感冒，不重视甚至疏忽；部分病人虽已有急性发作经历，却仍不进行规律的长期治疗。P5:“感觉还行吧，只要不是肺癌都好，就只是咳嗽、有点不好喘气，我觉得没多大问题。”P3:“医生说让我回家吸氧、运动可以预防急性加重，但是我觉得没必要，该发作还是会发作的”。

2.1.3症状妥协

慢性阻塞性肺疾病具有不可治愈性和反复发作性，大部分病人表示自己为治疗曾多次就诊，但由于反复治疗效果不佳或年纪增长，病人逐渐产生“失望、随缘”等负性情绪，不愿再积极寻求治疗。P7:“这么多年了我也习惯了，住院也治不好的，来医院也麻烦，能在家就在家了(叹气)”。P8:“我家里父母和姐姐都是死于这个肺气肿的，所以我觉得人年纪大了都会死的，所以就随缘了，顺其自然，年纪也大了，能活一天赚一天”。

2.2主观规范

本研究中主观规范指慢性阻塞性肺疾病病人在出现不舒服时权衡是否立刻采取就医行为时感知到的来自家人、朋友、工作等的外界压力，病人处于就医行为受影响的氛围中，进而形成个体心理层面的主观规范。

2.2.1就医决策冲突

老年人是慢性阻塞性肺疾病的易感人群，其就医需要依赖子女或伴侣的帮助，当病人感觉不适需要就医时，其家人认为病人是老毛病、小题大做等看法而做出与病人相反的就医决策，如劝说病人等待、观察后再就医。P14:“一开始我不舒服就想来医院了，我就和家里人说，但是呢他们说我这是老毛病了，治不好，所以我也就想着先观察几天看看，不好再来医院。”P10:“我住在农村不方便，想让儿子带我来大医院看看的，但是他说他没时间，就给我买了点药，让我吃点药就会好了，我也就没再说了”。

2.2.2疾病认知误导

受病友、朋友等群体的影响，病人对自身疾病产生错误的认知而影响其就医行为，如慢性阻塞性肺疾病是老年人都会患的疾病；“民间偏方”能治愈慢性阻塞性肺疾病；吸氧会上瘾等。P2:“听身边人说，我们那有个老中医看得很好，他有专门治疗这个病的偏方，我就去找他看了，吃药之后确实舒服一些，我就以为自己好了。”P6:“小区里有好几个老人都是和我一样的，他们说老年人都会有这个问题，年纪大了都会不好喘气，所以就没来医院。”P9:“有朋友推荐我去吸氢气，我去试了一下感觉还是有用的，所以我觉得不舒服了，我就去他们那吸吸氢气，就没来医院”。

2.2.3社会角色冲突

多数处于在职期的慢性阻塞性肺疾病病人因工作需求需优先安排工作事务而未能及时就医的情况；对于部分慢性阻塞性肺疾病病人则表示需要帮助儿女照顾小孩而没有时间就医或推迟就医。P5:“上班忙，我要先把工作安排好了才会来医院。”P8:“我得帮忙带孙子，没时间来医院。”P11:“像我们这个年纪，上有老，下有小，不上班就没钱养家，所以能抗就自己先扛着”。

2.3知觉行为控制

本研究中知觉行为控制指慢性阻塞性肺疾病病人对采取就医行为难易程度的感知，即在以往经验及预期障碍的基础上进行的判断，病人通过充分评估自身能力及客观因素是否具备采取及时就医行为的条件。

2.3.1疾病认知欠缺

病人疾病认知欠缺体现在两方面，一是病人对慢性阻塞性肺疾病相关知识不了解，不知道出现什么症状时来就诊或怎样管理疾病；二是存在习惯性自我医疗情况，病人基于对以往病情发展治疗的经验和方法进行家庭治疗，如停下休息缓解、服用抗生素、吸氧等。P2:“我有想过缓解一下不好喘气的感觉，但是想归想，不知道怎样来缓解，家里也没有药；医生没有让我复查，也没说我这是什么病，只是说实在喘的话，就休息。”P12:“实在太喘的话，我就在床上躺着休息了，吸吸氧，不出门，也不下床了”。

2.3.2就医能力不足

对于处在急性发作期的慢性阻塞性肺疾病病人会因呼吸困难、乏力等而无法及时就医；老年慢性阻塞性肺疾病病人则因年迈、行动不便等身体机能下降情况丧失独立就医能力，常需要等待子女有时间或陪伴时才能就医。P11:“我急性加重的那天感觉动一下都很喘，一点力气也没有，医院也离得远，怕来医院的路上出意外，就自己先在家里吃吃药缓解一下。”P2:“我自己一个人住，3个孩子都离得远，他们负担也大，也忙，这次是我实在受不了了，才让他们回来送我来看病的”。

2.3.3就医限制

就医限制包括经济条件差、医疗条件限制、公共卫生事件突发。病人表示疾病早期曾在县级医院就诊，但未诊断出慢性阻塞性肺疾病或被诊断为其他疾病而耽误后期治疗，也担心到医院没有床位，就诊手续多、麻烦；新型冠状病毒感染疫情防控期间，害怕医院交叉感染。P2:“我倒是想要来大医院看病的，但是我1个月只有200元的老年补助，路费都不够，女儿也是农村的，经济负担也很重，想想还是算了。”P11:“我年轻的时候去看过医生，但医生说我这个是支气管炎，然后开了点消炎药给我说吃吃就好了。”P1:“能在家里就在家里处理了，来医院还有一个问题交叉感染，特别在新型冠状病毒感染疫情防控期间更担心被感染。”P10:“当时在手机上看着，医院里地板上都睡着人，担心来医院没床位，也怕大家互相感染，就想错开这个高峰期再来”。

3、讨论

3.1克服自身行为态度障碍，内化就医行为

Chatreewatanakul等[17]的研究表明，病人通常能够根据症状变化来识别慢性阻塞性肺疾病是否恶化。访谈同样发现有急性发作经历的慢性阻塞性肺疾病病人具备一定的症状恶化识别能力，如呼吸困难加重到影响正常饮食和睡眠、痰量增加或颜色改变等。病程和以往急性发作经验可能使得病人更能察觉到恶化症状的发生，但病人在认识到这些症状时的典型反应是希望延迟医疗和护理；初次确诊慢性阻塞性肺疾病的病人则表现出对疾病的漠视，其认为身体素质好而不用就医或不承认疾病的发生；反复就医的病人也会因多次就医无果或治疗效果不佳而产生就医疲劳或负性情绪。计划行为理论中认为态度是行为发生的重要预测因素，态度越积极个体产生就医延迟行为的可能性就越小[18]。本研究将上述病人对待慢性阻塞性肺疾病发生发展时的就医反应归结为行为态度障碍，且认为行为态度障碍是病人就医延迟的重要原因。有关行为改变的研究表明，健康宣教和提高病人健康素养可发挥重要作用，但提高疾病知识并不足以改变病人的行为，还需要解决其他行为决定因素，如态度、社会规范和环境因素[19]。因此，可通过制定相应策略来解决慢性阻塞性肺疾病病人就医态度的障碍，让病人积极地配合并参与治疗过程，内化其就医行为，减少就医延迟的发生。Wang等[20]关于慢性阻塞性肺疾病病人动机性访谈有效性的荟萃分析表明，动机性访谈能有效增强病人自我效能感，减少病人负性情绪，促进健康行为产生等积极作用。由此可见，动机性访谈可能是有助于解决慢性阻塞性肺疾病病人就医态度障碍的有效策略之一，后续可开展相关研究对其进行深入探究。

3.2增强病人家庭支持，营造复愈性环境

复愈性环境指有助于人们更好从心理疲劳和与压力相伴随的消极情绪中恢复过来的环境[21]。计划行为理论强调个体感知到的主观规范压力也会影响其行为选择，其反映的是个体所感知到的社会压力[12],通常与病人社会距离越近的群体对其主观规范的影响越大[13]。本研究发现，慢性阻塞性肺疾病病人的就医行为会受家人、朋友、工作等外界压力的影响，其中与家人发生就医决策冲突或缺乏家庭支持时病人就医延迟的表现更明显，这可能与迁延不愈、反复恶化的疾病特征给病人及其家庭带来的负性情绪和疾病、经济负担有关。家庭是慢性阻塞性肺疾病病人出院后进行疾病管理的主要单位和自然支持系统[22],家人是病人良好健康行为的任务协作者和监督者[23]。充足的家庭支持可以提升慢性阻塞性肺疾病病人的生活质量与幸福感，有助于病人疾病的管理和消除负性情绪[24]。在长期的康复过程中，良好的家庭支持和氛围也能减少病人延迟就医的发生[14]。因此，在关注病人自身的同时还需了解病人的家庭支持情况，鼓励家人参与慢性阻塞性肺疾病病人的管理和治疗计划，积极营造复愈性环境以促进病人早期寻求医疗和护理。

3.3加强慢性阻塞性肺疾病健康教育，明确病人健康需求

知觉行为控制是慢性阻塞性肺疾病病人对于自身就医行为的控制或主导，受到过去经验和现实条件的限制[12]。本研究发现，多方面的预期障碍导致了慢性阻塞性肺疾病病人就医延迟，其中大多数病人都存在疾病认知欠缺，更有病人表示从未听说过慢性阻塞性肺疾病或以往在基层医疗机构就医时医务人员也未能及时确诊疾病或提供病人就诊指导。健康教育一直是慢性阻塞性肺疾病防治的重要举措，1998年慢性阻塞性肺疾病全球倡议提出，希望在全球的共同努力下，医疗保健政策相关人员能提高对慢性阻塞性肺疾病负担的认识，并加强预防和管理工作[1],但目前我国对慢性阻塞性肺疾病的宣教工作还不到位，存在病人早期知识匮乏、大众普及度低现象[25]。作为实施延续性护理的重要力量，基层和社区医护人员应积极发挥转介作用，主动接受和传播慢性阻塞性肺疾病相关知识；上级医院也应和社区、基层医院建立密切的合作网，充分利用互联网传递疾病相关前沿知识以确保病人能及时获取科学的疾病管理知识。此外，现有针对慢性阻塞性肺疾病病人开展的健康教育内容丰富、形式多样，但病人依从性仍不高[26],这可能与病人文化程度、已掌握的疾病相关知识及所处环境不同相关。因此，医务人员及有关部门进行健康教育前可先对病人进行评估，了解病人掌握的慢性阻塞性肺疾病的疾病知识情况，明确其健康需求，同时评估实施健康教育后病人相关知识的掌握情况以促进健康教育的有效性。

4、小结

本研究发现，慢性阻塞性肺疾病病人就医延迟现象普遍存在，病人行为态度的障碍，家人、朋友、工作等外界压力的影响及疾病认知欠缺，就医限制，就医能力不足等多方面预期障碍都会导致病人就医延迟，后续以此作为干预依据可能有助于促进慢性阻塞性肺疾病就医延迟病人及时就医，改善就医延迟现状。该研究的局限为纳入的女性慢性阻塞性肺疾病病人较少，可能导致所提取的主题资料有遗漏，后续可针对女性慢性阻塞性肺疾病就医延迟病人进行研究来补充完善主题。

参考文献:

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基金资助:云南省科技厅科技计划项目,编号:202301AY070001-190;

文章来源:李璇,范罗丹,王园园等.计划行为理论下慢性阻塞性肺疾病病人就医延迟原因的质性研究[J].循证护理,2024,10(06):1081-1085.