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硬膜外腔注射地塞米松棕榈酸酯对代谢和内分泌系统的影响

2020-10-08 359 上传者：管理员

摘要：目的：观察单次硬膜外腔注射不同剂量地塞米松棕榈酸酯对腰椎间盘突出症患者血糖、血脂及下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的影响。方法：选择2016年7月至2018年1月在河北医科大学第二医院疼痛科住院的腰椎间盘突出症患者40例，男性23例，女性17例，年龄30～80岁，在硬膜外腔单次注射地塞米松棕榈酸酯治疗。根据注射剂量不同，随机分为2组：A组20例：在硬膜外腔受累神经附近注射地塞米松棕榈酸酯4mg;B组20例：在硬膜外腔受累神经附近注射地塞米松棕榈酸酯8mg。记录各组患者治疗前与治疗后1w,1个月与3个月的疼痛视觉模拟评分(VAS),Oswestry功能障碍指数(ODI)，治疗前（T0）和治疗后第2天（T1）、4天（T2）、7天（T3）、14天（T4）及21天（T5）抽血测定空腹血糖、餐后2h血糖、血浆总胆固醇、三酰甘油、血浆皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）浓度。结果：与T0相比，两组患者治疗后1w,1个月与3个月VAS降低（P<0.01),ODI评分降低（P<0.01），两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；与T0相比，两组患者T1、T2、T3时点晨空腹血糖及餐后2h血糖升高（P<0.05),T4时点恢复正常；总胆固醇及三酰甘油治疗前后比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者T1、T2、T3及T4时点的皮质醇及ACTH降低（P<0.01),T5时点恢复。结论：单次硬膜外腔注射地塞米松棕榈酸酯4mg与8mg均能改善腰椎间盘突出症患者疼痛症状与功能障碍；1w空腹血糖及餐后2h血糖升高，2w恢复至治疗前水平；2w皮质醇及ACTH降低，3w恢复至治疗前水平；对血脂无影响。

关键词：
硬膜外腔
糖皮质激素
肾上腺皮质轴
血脂
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近年来，糖皮质激素经常被用于硬膜外腔注射缓解腰椎间盘突出症引起的腰痛与下肢痛[1,2,3]。2013年北美脊柱外科学会发布的腰椎间盘突出神经根病的诊断和治疗指南中，对这种治疗方法的推荐等级列为A级[4]。ESIs的优势为，把药物直接注射到硬膜外腔受累神经周围，快速消除椎间盘刺激引起的神经根炎症和水肿，起到快速镇痛的作用。目前临床应用较广泛的GC为地塞米松棕榈酸酯，治疗腰椎间盘突出症效果很好，今对全身代谢和内分泌方面的影响报道如下。本研究拟探讨单次硬膜外腔注射不同剂量地塞米松棕榈酸酯对患者血糖、血脂、皮质醇与促肾上腺皮质激素的影响。

资料与方法

选择2016年7月至2018年1月在河北医科大学第二医院疼痛科住院的腰椎间盘突出症患者40例。

纳入标准：(1)临床表现与影像学检查明确诊断为腰椎间盘突出症[5];(2)采用卧床休息、非甾体抗炎药物、牵引疗法及理疗等保守治疗2个月以上，疗效欠佳；(3)疼痛视觉模拟评分（visualanaloguescore,VAS）≥5分；(4)患者及家属签署知情同意书,并经本院伦理委员会讨论通过。

排除标准：(1)糖尿病与高脂血症者；(2)2个月内有糖皮质激素应用史者；(3)硬膜外腔穿刺与糖皮质激素使用禁忌证者；(4)既往腰椎手术史者。

分组情况：根据注射剂量不同，采用随机数字表法分为2组，A组与B组，每组20例：A组在硬膜外腔注射地塞米松棕榈酸酯（广州绿十字制药有限公司，D196)4mg,B组在硬膜外腔注射地塞米松棕榈酸酯8mg。

1.研究对象（表1)

表1患者一般情况各指标的比较

2.硬膜外腔穿刺置管方法

根据受累神经不同，选择对应的椎间隙穿刺（如腰4,5椎间盘突出者行腰4,5椎间隙穿刺），在CT引导下定位穿刺，行硬膜外腔置管，硬膜外腔内导管留置3cm，回抽无血、无脑脊液后注射碘海醇5ml，确认导管尖端位于硬膜外腔，且受累神经根位于造影剂扩散范围内。10min后根据不同组别注射不同剂量地塞米松棕榈酸酯、2%利多卡因1ml和0.9%氯化钠混合注射液共5ml。

3.观察指标

记录各组患者治疗前与治疗后1w、1个月与3个月时的疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescore,VAS)与Oswestry功能障碍指数(OswestrydisabilityIndex,ODI)，由1名有专业资格的护师负责指导患者测定VAS并填写ODI量表。测定治疗前（T0）和治疗后第2天（T1）、4d(T2）、7d(T3）、14d(T4）及21d(T5）空腹血糖（fastingbloodglucose,FBG）、餐后2h血糖（2-hourpostprandialbloodglucose,2hPG）、血浆总胆固醇（totalcholesterol,TC）、三酰甘油（triglyceride,TG）、晨8时血浆皮质醇（serumcortisol,SC）与促肾上腺皮质激素（adreno-corticotropic-hormone,ACTH）水平。

4.统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，正态分布的计量资料以（x±s）表示，组内比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用独立样本t检验。计数资料分析采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.患者各时点VAS评分的比较（表2)

表2患者各时点VAS评分的比较(x±s，分）

与T0相比，两组患者治疗后1w,1个月与3个月VAS降低（P<0.01），两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.患者各时点ODI评分的比较（表3)

表3患者各时点ODI评分的比较(x±s，分）

与T0相比，4组患者治疗后1w,1个月与3个月ODI评分显著降低（P<0.01），两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3.患者治疗前后各时点FBG及2hPG的比较（表4)

表4患者各时点FBG与2hPG的比较(mmol·L-1,x±s)

与T0相比，两组患者FBG与2hPG在T1、T2、T3时点升高（P<0.05),T4与T5时点与T0相比无显著性差异（P>0.05），两组患者FBG与2hPG相同时点比较差异无统计学意义（P>0.05）。

4.患者治疗前后各时点TC与TG的比较（表5)

表5患者各时点TC与TG的比较(mmol·L-1,x±s)

与T0相比，两组患者TC与TG在各时点的差异无统计学意义（P>0.05），两组患者比较相同时点的TC及TG差异无统计学意义（P>0.05）。

5.患者治疗前后各时点SC的比较（表6)

表6患者各时点SC的比较(nmol·L-1,x±s)

与T0相比，两组SC在T1、T2、T3及T4时点降低（P<0.01),T5时点恢复（P>0.05），两组组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

6.患者治疗前后各时点ACTH的比较（表7)

表7患者各时点ACTH的比较

与T0相比，两组患者T1、T2、T3及T4时点ACTH降低（P<0.01),T5时点恢复（P>0.05），两组相同时点组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

讨论

GC注射到硬膜外腔，可以快速消除神经根水肿，改善神经缺血状态，使神经形态结构恢复正常，避免中枢敏化，从而快速镇痛[6,7,8]。GC注射到硬膜外腔后，一部分药物会全身吸收，带来内分泌和代谢方面的全身影响[9,10]。

地塞米松棕榈酸酯为地塞米松与棕榈酸结合而成的脂溶性强的缓释地塞米松，在体内经酯酶缓慢水解释放出地塞米松，在炎症部位的浓度明显高于非炎症部位，发挥抗炎作用，是目前临床常用来注射至硬膜外腔治疗腰椎间盘突出症的缓释GC。

本研究结果表明，与治疗前相比，两组治疗后1w、1个月与3个月时VAS评分显著降低，这与其他GC注射到硬膜外腔或经椎间孔注射的研究结果相同[11]。分析本治疗方法能够缓解患者疼痛症状的原因，首先是GC的抗炎作用，其次局麻药也发挥了部分作用，能够可逆性阻断疼痛传导通路，终止疼痛的恶性循环。此外，ESIs通过阻滞交感神经，扩张了支配神经的血管，使血流增加，促进炎症消除和神经功能恢复。4mg组与8mg组对疼痛症状的缓解情况未表现出明显差异，可能与地塞米松棕榈酸酯对炎症组织有趋向性，在水肿的神经根局部药物浓度高有关[12]。

与治疗前相比，患者治疗后1w、1个月与3个月时ODI评分显著降低，表明随着疼痛缓解，神经功能恢复，患者的功能状况显著改善。两组间同时点比较差异无统计学意义，表明注射地塞米松棕榈酸酯4mg与8mg，在同时点对功能状态的恢复效果相似，这与Manchikanti等[11]研究结果相似。

本结果显示，硬膜外腔注射地塞米松棕榈酸酯4mg或8mg后，第2、4、6天患者空腹血糖与餐后2h血糖均升高，14d后恢复到治疗前水平。这与Chutatape等[13]单次注射地塞米松8mg,Habib等[14]单次注射醋酸甲基强的松龙40mg与80mg的全身影响持续时间相仿。此外，本研究结果表明，地塞米松棕榈酸酯4mg与8mg，在相同时点对空腹血糖和餐后2h血糖的影响未显示出明显差异，2w后均恢复至治疗前水平。

GC大剂量或长期应用能够影响脂肪代谢，它通过调节脂肪分解过程中所需酶的活性来调节脂肪动员，另一方面，通过促进胰岛素的分泌，促进极低密度脂蛋白的释放，加速游离脂肪酸的代谢，同时抑制脂蛋白脂肪酶活性，促使TG增高。小剂量或短期应用对脂肪代谢的影响尚不清楚。据报道，地塞米松联合棕榈酸短时间和长时间暴露可导致脂肪酸转运蛋白表达增加，随后出现细胞内三酰甘油和神经酰胺的过度积累，对脂代谢有相加作用[15]。

本结果显示，硬膜外腔注射小剂量地塞米松棕榈酸酯4mg或8mg后短期内TC与TG水平无明显变化，表明常用治疗剂量的两种药物对患者的脂代谢无明显影响。

血浆皮质醇是诊断肾上腺皮质功能减退的直接证据。George等[10]研究发现：在髋关节周围单次注射醋酸甲基强的松龙80mg可引起20%患者出现继发性肾上腺皮质功能不全，大约持续1w。

本结果显示，硬膜外腔单次注射地塞米松棕榈酸酯4mg与8mg在两w内可抑制HPA轴，与Abdul等[9]研究结果类似，对30例患者的研究发现，单次硬膜外腔注射醋酸甲基强的松龙80mg可抑制所有患者的HPA轴，注射后，皮质醇由治疗前329.55(208.49～399.48)nmol·L-1,下降为1w后72.99nmol·L-1,2w后下降为194.45nmol·L-1,4w后恢复至注射前水平。

本研究中，硬膜外腔单次注射地塞米松棕榈酸酯4mg或8mg在相同时点对HPA轴的影响未表现出明显差异，这与Habib等[14]研究结果不同，他们认为硬膜外腔注射醋酸甲基强的松龙80mg比40mg对HPA轴的影响更大，但两者均为短期影响。

综上所述，单次硬膜外腔注射地塞米松棕榈酸酯4mg与8mg治疗腰椎间盘突出症均能明显缓解患者的疼痛症状，改善功能状态。1w内可以升高FBG及2hPG,2w内抑制HPA轴，短期内对TC和TG无明显影响，推荐较小剂量地塞米松棕榈酸酯4mg单次注射治疗腰椎间盘突出症。

参考文献：

[12]黄乐天,李燕,熊志宏.地塞米松棕榈酸酯在老年性腰椎间盘突出症诊断性治疗中的价值[J].临床药物治疗杂志,2013,11(2):27-29.

韩文彪,任玉娥,刘小会,刘俊鹏,刘广召.硬膜外腔注射地塞米松棕榈酸酯对代谢和内分泌系统的影响[J].脑与神经疾病杂志,2020,28(10):601-604.