胶质瘤是大脑神经胶质细胞起源的最常见颅内恶性肿瘤，约占成人原发性恶性肿瘤的70%。根据2021版世界卫生组织(world health organization, WHO)的分类标准，分为低级别(Ⅰ～Ⅱ级)和高级别(Ⅲ～Ⅳ级)[1]。这两种级别的胶质瘤在生物学特性和预后方面有显著的差异。因此，手术前准确地预测胶质瘤的级别对制定手术和术后的治疗方案至关重要。

高级别的胶质瘤相较于低级别胶质瘤更容易出现出血、坏死及新生血管形成[2],常规的磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)只能通过肿瘤的位置、形态、大小、边界、生长方式及血供等信息来对胶质瘤的分级进行推断，很难准确地反映肿瘤的新生血管及出血等病理改变。随着磁共振技术的发展，特别是磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging, SWI)技术的应用，MRI对出血、静脉血和铁沉积表现出了极高的敏感性，即便是较小的病变也能够被SWI检测出来[3]。其中，SWI肿瘤内磁敏感信号(intratumoral susceptibility signals, ITSS)作为一种半定量的评估方式，其形态模式已被证明与新生血管的生成和坏死的程度相关，能够反映肿瘤的组织学分级，因此ITSS评分使得影像学评估肿瘤的分级成为可能，并且可以用于检测肿瘤进展或恶性转化趋势[4]。

虽然有研究显示SWI ITSS评分在胶质瘤诊断中的潜力，但是由于其研究设计的多样性、样本大小的不一致以及评分标准差异等因素导致其诊断效能呈现出异质性，本研究拟通过Meta分析方法，综合评估现有文献中关于SWI ITSS评分在术前胶质瘤分级诊断中的应用及诊断效能，旨在提供一个较为准确且统一的评估方法，以明确ITSS评分在区分高低级别胶质瘤方面的实际效能。

1、资料与方法

1.1 文献检索

使用计算机对PubMed、Embase、Web of Science、中国知网、万方、维普数据库进行检索，检索的文献时间跨度从数据库建立至2024年1月。检索策略包括既定的主题词和自由词组合，英文检索词包括：susceptibility weighted imaging、SWI、Glioma、Gliomas、Glial Cell Tumors、Glial Cell Tumor、brain glioma、cerebral glioma等。中文检索词包括：磁敏感加权、磁敏感加权成像、磁敏感加权成像(SWI)、 磁敏感加权成像技术、磁敏感加权序列、 磁敏感加权成像检查、脑胶质瘤、脑胶质瘤诊断、脑胶质瘤分级。以PubMed为例，具体检索策略见图1。

1.2 纳入和排除标准

所有纳入的文献需符合以下纳入标准：(1)有关SWI对脑胶质瘤进行分级的研究且检查前未进行手术、放疗、化疗等治疗。(2)经病理学确诊的脑胶质瘤患者。(3)通过直接和间接计算能获得诊断数据四格表。(4)仅限中英文文献。(5)研究对象≥30例。(6)磁共振场强1.5 T以上。排除标准：(1)不是用ITSS评分对胶质瘤进行分级的研究。(2)综述、文摘、Meta分析、动物实验。(3)对于无法访问全文或数据不明确的研究。(4)重复发表的研究。(5)主要针对儿童胶质瘤的研究文献。

1.3 文献筛选和资料提取

由两名放射科医师进行独立检索及筛选文献，首先将初步检索到的文献导入Endnote 21,进行初步查重，删除重复文献。然后根据标题和摘要，排除那些未使用ITSS评分进行分级诊断的文献。最后，通读全文进行再次筛选，决定是否纳入。资料提取的主要内容包括：第一作者、发表年份、国别、试验类型、仪器型号及场强、患者例数、性别比、年龄、盲法、高低级别胶质瘤例数、“金标准”及诊断四格表数据。

1.4 质量评价

遵循Cochrane 协作网推荐的“诊断准确性研究质量评估工具(QUADAS-2)”对纳入的研究进行质量评判[5]。由两名放射科医师据此单独进行评价，对于有分歧时，则需要第三人讨论解决。然后用RevMan 5.4 软件生成条形图及质量评价结果汇总图。QUADAS-2 主要涵盖四个维度： 病例选择、待评价试验、“金标准”、病例流程及进展情况。该工具旨在对研究可能存在的偏差风险以及临床适用性进行评估，从而判定研究的质量。

1.5 统计学分析

采用Meta-DiSc 1.4软件实施诊断性试验的统计分析。首先判断异质性，阈值效应异质性通过计算Spearman相关系数来检验纳入研究之间是否存在阈值效应，若P>0.05,提示无阈值效应；若P<0.05,提示存在阈值效应所致异质性；非阈值效应异质性通过I2(inconsistency index)进行评估，若I2≥50%,表明存在异质性，采用随机效应模型，若I2<50%,表明不存在异质性，采用固定效应模型；若存在异质性，采用亚组分析和Meta回归分析探讨异质性的来源。计算合并的敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比及其95%置信区间(CI),并绘制受试者工作特征(ROC)曲线，计算曲线下面积(AUC)。使用Stata 12绘制Deek's漏斗图检验研究间是否存在发表偏倚，若P>0.05,则认为无发表偏倚。

2、结果

2.1 文献检索结果

经过预先设计的检索策略，最初找到了1195篇相关文献，经过逐步筛选，最终选定了10篇研究纳入分析[6～15]。文献筛选流程和结果见图2。

表1纳入文献基本特征

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价

具体纳入研究的基本特征见表1;对纳入的文献质量运用QUADAS-2 量表进行评价，具体评价结果见图3、4。

2.3 Meta分析结果

Meta分析的结果见图5～8,Spearman相关系数为0.07,P=0.84,表明不存在阈值效应。异质性检验结果显示，SWI对胶质瘤高、低级别分级诊断的敏感度和特异度异质性分别为I2=37.1%和I2=0%,异质性较小，因此采用固定效应模型进行Meta分析。计算合并的敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比分别为0.80(95%CI:0.75～0.84)、0.83(95%CI:0.78～0.87)、4.63(95%CI:3.50～6.12)、0.25(95%CI:0.20～0.31)、18.21(95%CI:12.20～27.19)。绘制ROC曲线，AUC值为0.88。

2.4 发表偏倚

使用Deek's漏斗图(图9)方法对发表偏倚进行评估，观察到各研究之间近似于对称的中心轴分布，其结果P=0.97,提示不存在发表偏倚。

3、讨论

本研究从初步检索的1195篇文献中最终纳入了10篇文献。导致这一显著的筛选结果主要有两个因素：(1)在设置检索词时未直接包含“ITSS评分”,以避免错过可能未明确提及ITSS评分但仍与研究主题相关的文献，增加了初步检索的广度，确保了对潜在相关研究的全面覆盖，但也导致了大量初步检索结果的产生。(2)采用了严格的纳入和排除标准来确保纳入研究的质量和相关性，这些高标准的应用是为了提高Meta分析结果的准确性和可信度，但同时也限制了最终纳入文献的数量。

在文献质量评价中，分析了10篇研究论文，发现其中7篇[8,10～15]研究未预先明确诊断阈值，其中6篇[8,10～14]研究后续通过分析确定了最佳阈值，有7篇[6,7,9～12,15]研究的阈值为1,即ITSS评分0、1分为低级别，2、3分为高级别。虽然不同的阈值设定可能会影响诊断效能的解释和应用，但异质性检验和阈值效应检验的结果表明，研究间的异质性较小，不存在显著的阈值效应，显示了研究结果的一致性和评分判断的稳定性，不会被单一的界定标准显著影响。此外，3篇[7,10,11]研究未明确是否采用盲法，可能影响结果的客观性和准确性。然而，Deek's漏斗图的结果表明无发表偏倚，进一步证明了研究结果的可靠性。

在本研究Meta分析中，SWI ITSS评分根据肿瘤内低信号区域的数量和特征进行量化，微出血表现为类圆形直径<5 mm的低信号灶，而肿瘤内连续出现迂曲低信号为病理血管[8]。参照Park等[16]的研究方法，具体为：0分表示肿瘤内没有低信号区域；1分表示肿瘤内存在1到5个点状或线状的低信号区域；2分表示肿瘤内存在6到10个点状或线状的低信号区域；3分表示肿瘤内点状或线状的低信号区域至少11个。这一评分机制不仅简化了肿瘤内低信号区域的评估，对术前诊断肿瘤新生血管的程度具有重要价值，对胶质瘤的分级诊断至关重要[17]。研究表明，胶质瘤级别越高ITSS评分越高[6～15],这进一步证实了ITSS评分在区分胶质瘤高低级别方面的有效性。本研究分析结果显示，敏感度为0.80,表明其在识别高级别胶质瘤方面具有较强能力；特异度为0.83,显示其能有效排除低级别胶质瘤。阳性似然比为4.63,意味着高级别胶质瘤的诊断概率是低级别的4.63倍；而阴性似然比为0.25,指出低级别诊断结果显著降低了高级别胶质瘤的可能性。诊断比值比为18.21,AUC为0.88,进一步表明其在鉴别高低级别胶质瘤方面具有较高诊断效能。基于肿瘤内低信号区域的数量和特征，ITSS评分不仅能够协助鉴别胶质瘤的高低级别[18],还能在成人患者中作为衡量肿瘤侵袭性的重要指标[19]。

图1 PubMed检索策略

图2 文献筛选流程及结果

图3 QUADAS-2 文献质量评价条形图

图4 QUADAS-2文献质量评价总结

图5 SWI ITSS评分在脑胶质瘤分级诊断中敏感度森林图

图6 SWI ITSS评分在脑胶质瘤分级诊断中特异度森林图

图7 SWI ITSS评分在脑胶质瘤分级诊断中诊断比值比森林图

图8 SWI ITSS评分在脑胶质瘤分级诊断中的ROC曲线

图9 SWI ITSS评分在脑胶质瘤分级诊断中的Deek's漏斗图

本研究显示SWI ITSS评分在区分高低级别胶质瘤中的潜在诊断价值，但也存在着一些局限性：(1)文献回顾仅限于中英文资料，而未将其他语言的文献纳入考量范围，这样做可能存在一定的语言偏差。(2)纳入的病例大多数来自中国，可能引入地域性偏倚。(3)所纳入的研究样本规模普遍较小，这可能会导致结果的偶然性。(4)部分纳入的研究缺乏足够详细的数据，无法直接提取低级别与高级别胶质瘤对应的ITSS评分的具体例数，导致无法确定ITSS评分的具体阈值，影响对评分效能的全面评估。特别是ITSS评分作为一种半定量方式，考虑到出血和血栓形成的多样性以及新生血管的不规则性，这对于准确计数有一定的困难[20]。尽管本研究进行了全面的中英文文献检索，但最终纳入的10篇研究中有9篇来自中国，仅1篇来自非中国地区。这种地域性偏倚可能会限制本研究结果在其他地理和文化背景中的适用性，从而影响结果的普遍性和外部有效性。由于不同国家和地区的医疗体系、诊断标准、治疗方案以及患者的遗传背景可能存在显著差异，笔者的发现可能更适用于中国或与中国具有相似医疗环境和人群特征的地区。这种局限性强调了未来研究需要采取更为全面的文献检索策略，包括对非英语语言的重要学术数据库和灰色文献资源的检索[21],以确保更全面和代表性的样本。此外由于只有1篇非中国地区的研究，本研究未能进行有意义的亚组分析来比较不同地区的结果。因此，未来研究应致力于跨国合作，不仅要纳入更多来自不同地区和国家的研究，并在设计、数据搜集和分析阶段考虑地理和文化差异，以减少地域性偏倚，提升结果的普遍性和外部有效性。同时，应扩大研究的语言和人群范围，增加样本规模，以及探索更加精细化的胶质瘤分级方法，结合量化方法或将ITSS评分与其他先进影像技术结合[22～24],以提高评分的客观性和准确性。

总之，本研究Meta分析为胶质瘤高低级别分级诊断提供了有价值的证据，支持了SWI ITSS评分在临床实践中的应用潜力，未来高质量、大规模的研究将进一步增强其在临床诊断中的适用性。

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基金资助:成都中医药大学杏林人才课题项目(编号:XSGG2018017);

文章来源:朱桂庆,邬颖华,郑婷,等.肿瘤内磁敏感信号评分鉴别低级别和高级别脑胶质瘤的Meta分析[J].临床放射学杂志,2024,43(11):1855-1859.