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急性胰腺炎严重程度与血清PCT、NLR及BUN水平的相关性研究
摘要：目的 探讨急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)患者血清降钙素原(procalcitonin,PCT)、中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil lymphocyte ratio,NLR)以及尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)水平与疾病严重程度的关系。方法 收集2014年3月—2018年5月在成都医学院第二附属医院就诊的148例AP患者。所有病例均在入院后完善血生化检查，将患者按照2012亚特兰大分类标准分为轻度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)、中度急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)、重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP) 3组。比较3组患者入院后第1天清晨血清PCT、NLR及BUN水平，使用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线评价血清PCT、NLR及BUN水平预测轻度、中度、重度AP的效力。使用Ranson评分对患者进行病情评估。结果 SAP组血清PCT、NLR、BUN水平及Ranson评分高于MAP组、MSAP组，且MSAP组上述指标高于MAP组，差异比较具有统计学意义(P<0.05); SAP组住院天数多于MAP组、MSAP组，MSAP组住院天数多于MAP组(P<0.05); Pearson相关分析结果显示血清PCT、NLR、BUN水平均与Ranson评分得分显著正相关((r=0.48,P<0.05; r=0.62,P<0.05; r=0.40,P<0.05); ROC曲线分析表明PCT、NLR、BUN 3者联合评估轻度、中度、重度AP的AUC分别大于PCT和BUN单项(P<0.05)，与NLR差异比较无统计学意义(P>0.05)。结论 血清PCT、NLR、BUN水平均与AP病情严重程度呈正相关，且对轻度、中度、重度AP预测具有一定价值，3者联合应用对评估AP病情严重程度具有较好的早期预测价值。
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急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是临床常见的急腹症，以胰腺局部炎症反应为主要特征，其临床表现多样，多数轻症患者病情在1周内缓解，而严重者病情凶险，甚至威胁生命[1]。因此，早期评估AP患者的病情严重程度，对高危患者进行密切监测和积极治疗有利于改善患者预后、提高整体生存率[2]。目前常用于AP病情预测的实验室指标包括血沉、C反应蛋白等，但它们在反映病情上均有一定程度滞后，同时敏感度和特异度欠佳[3]。研究显示降钙素原(procalcitonin,PCT)对于感染性疾病具有较好的诊断价值，能较好地反映机体炎症状态[4]。中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil lymphocyte ratio,NLR)是反应机体炎症水平和免疫状态的指标，其获取快速、方便。尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)能反映患者潜在生理状况如血容量变化及负氮平衡状态等。本研究通过测定不同严重程度AP患者血清PCT、NLR及BUN水平，探讨AP患者血清PCT、NLR及BUN水平与2012年亚特兰大新分类标准下AP疾病严重程度的关系。
1、资料与方法
1.1临床资料
选取2014年3月—2018年5月在成都医学院第二附属医院就诊的148例AP患者为研究对象，其中女性67例，男性81例，年龄27～76(57.46±11.62)岁。纳入标准:(1)符合2013年发布的《中国急性胰腺炎诊治指南》[5]中的诊断标准;(2)发病至入院时间不超过2 d;(3)年龄18周岁及以上。排除标准:(1)合并有影响白细胞计数的血液系统疾病者;(2)近期有严重感染者;(3)既往有胰腺手术史者;(4)合并慢性肝肾病史者。本研究经医院伦理委员会批准且患者知情同意。所有入选病例按照2012亚特兰大分类标准分为轻度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)组(51例)、中度急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)组(65例)和重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)组(32例)3组，各组性别构成、年龄差异比较无统计学意义。
1.2方法
所有患者入院后第1天抽取清晨空腹静脉血。中性粒细胞和淋巴细胞计数使用Sysmex XN-3000全自动血细胞计数仪检测，试剂盒购自希森美康医用电子(上海)有限公司;血清PCT水平测定使用罗氏Cobas 6000生化免疫分析仪，试剂盒购自罗氏诊断产品(上海)有限公司;BUN含量测定使用Beckman Coulter Au2700全自动生化仪，试剂盒购自北京九强生物技术股份有限公司。操作均严格按照说明书要求进行。使用Ranson评分对患者进行病情评估。
1.3观察指标
计算所有病例NLR值，比较各组入院第1天血清PCT、NLR及BUN水平。记录患者性别、年龄、Ranson评分及入院第1天实验室指标，包括血清PCT、NLR、BUN水平。
1.4统计学处理
应用SPSS 20.0统计软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，2组间比较使用独立样本t检验，多组间比较使用单因素方差分析，两两比较使用SNK法;计数资料采用率表示，行χ2检验;相关分析使用Pearson相关性分析;应用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线及曲线下面积(area under curve,AUC)评价各诊断方法的诊断效能，AUC比较使用Z检验。以P<0.05为差异比较具有统计学意义。
2、结果
2.1不同严重程度组AP患者血清PCT、NLR及BUN水平比较
3组血清PCT、NLR及BUN水平组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。SAP组血清PCT、NLR及BUN水平高于MAP组、MSAP组，MSAP组血清PCT、NLR及BUN水平高于MAP组(均P<0.05)，差异比较有统计学意义。表1。
表1不同严重程度组AP患者血清PCT、NLR及BUN水平比较
2.2不同严重程度组AP患者Ranson评分及住院天数比较
MAP、MSAP及SAP 3组间Ranson评分和住院天数差异比较具有统计学意义(均P<0.05)，其中SAP组Ranson评分和住院天数多于MAP组、MSAP组，MSAP组Ranson评分和住院天数多于MAP组，差异比较具有统计学意义(均P<0.05)。表2。
表2不同严重程度组AP患者Ranson评分及住院天数比较
2.3血清PCT、NLR及BUN水平与Ranson评分得分相关性分析
采用Pearson相关分析AP患者血清PCT、NLR及BUN水平与Ranson评分得分相关性，结果显示血清PCT、NLR及BUN水平均与Ranson评分得分显著正相关(r=0.48,P<0.05;r=0.62,P<0.05;r=0.40,P<0.05)。
2.4血清PCT、NLR及BUN水平评估轻度、中度、重度AP的ROC曲线分析
绘制入院第1天血清PCT、NLR及BUN水平评估轻度、中度、重度AP的ROC曲线。通过ROC曲线分析确定血清PCT、NLR及BUN预测轻度、中度、重度AP的最佳截值分别为2.16、11.20、5.46。PCT、NLR、BUN和3者联合评估轻度、中度、重度AP的AUC分别为0.724(95%CI:0.637～0.799)、0.768(95%CI:0.685～0.839)、0.644(95%CI:0.554～0.727)和0.805(95%CI:0.725～0.870),3者联合评估的AUC分别大于PCT(Z=2.316,P=0.021)和BUN(Z=3.171,P=0.002)单项，与NLR比较差异无统计学意义(Z=1.373,P=0.170)。表3，图1。
表3血清PCT、NLR、BUN及3者联合评估轻度、中度、重度AP的效力比较
图1血清PCT、NLR、BUN水平及3者联合评估轻度、中度、重度AP的ROC曲线
3、讨论
AP的病因网络异常复杂，其发病机制至今尚未完全阐明。2012年亚特兰大新分类标准对AP进行了更精细的分类，分为轻度、中度和重度3种情形。AP患者中20%～30%患者表现为SAP，重症患者在发病早期若因诊断不明而贻误最佳治疗时机，可使AP病死率增加20%～50%[6]。因此，早期明确诊断病情对于AP治疗和预后转归尤为重要。Ranson评分系统是最早用于预测AP病情严重程度和指导治疗的评分系统，但Ranson评分需入院时和入院后48 h分别进行评估，无法动态评估患者病情，而且评分无患者的以往健康状况，在实际应用中受到一定限制。寻找更方便、有效的指标对于AP病情判断至关重要。
PCT是由115个氨基酸组成的降钙素前体物，由甲状腺滤泡旁细胞合成分泌，在反应机体炎症状况方面优于C反应蛋白等传统炎症指标。正常人血液中PCT含量极低，当受到内毒素或炎性细胞因子刺激时诱导产生PCT,PCT水平在癌症发热、慢性非特异性炎症等疾病不升高或仅出现轻微升高，而在AP等全身严重系统性感染时才显著升高[7]。本研究中血清PCT水平在各组表达具有明显差异，随着疾病严重程度增加，血清PCT水平随之上升，与陈伟等[8]研究结果一致。NLR能较好地体现机体炎性反应程度，炎症反应越强，NLR值越大。关于NLR与AP病情严重程度的关系在众多研究[9]中均有报道。在AP初期，各种致病因素所致胰腺损伤引起胰蛋白酶原异常活化，诱导释放无菌性炎症信号，引起中性粒细胞向胰腺聚集，随着炎症进展，中性粒细胞活化。此外，中性粒细胞活化同时形成的蛋白水解酶以及自由基可直接损伤胰腺及周围组织，并进一步放大炎症级联反应，引起远端器官损伤，加剧AP的严重程度[10]。淋巴细胞是白细胞中另一重要成员，Dumnicka等[11]研究指出持续炎症反应会导致淋巴细胞进行性减少，Qi等[12]研究表明，AP患者淋巴细胞减少可能与外周血淋巴细胞凋亡增加有关，且与病情严重程度密切相关。可见在AP发病时，中性粒细胞数量变化趋势与淋巴细胞变化相反，并且都能独自反应病情严重程度。而NLR作为2者的比值，或许能更敏感地反应AP炎性反应状况和预测病情。本研究中，血清NLR值与AP病情严重程度呈显著正相关，随着病情加重，血清NLR值升高，与周天昀等[13]研究结果一致。BUN在预测AP病情严重程度方面亦是有效的血清指标，在白三烯等促炎介质介导下，AP患者毛细血管通透性增加，大量蛋白质外渗至血管外间质，引起血容量减少和血液浓缩，从而引起组织器官血流灌注不足，最终导致BUN水平升高。此外，AP引起蛋白质分解代谢增加也会导致BUN水平升高[14]。Wu等[15]研究指出AP患者血清BUN水平高于20 mg/dL时，提示病情更凶险。Lin等[16]研究表明入院时BUN是SAP的有效预测因子。本研究中，血清BUN水平与病情严重程度密切相关，患者病情愈严重，BUN水平越高，对应Ranson评分及住院天数明显增加。
Ranson评分是临床上评价AP病情严重程度的主要评价系统之一，本研究通过相关性分析发现血清PCT、NLR、BUN水平均与Ranson评分呈正相关，表明血清PCT、NLR、BUN水平与AP病情严重程度有密切关联，与既往研究[13,17]结果一致。此外，本研究通过ROC曲线分析发现，血清PCT、NLR、BUN水平评估中度、重度AP均具有一定价值，其中NLR预测的AUC高于BUN(P<0.05)，低于周天昀等[13]研究的结果。将3者联合用于预测时，其AUC大于PCT及BUN(P<0.05)，但与NLR差异比较无统计学意义(P>0.05)。
综上所述，血清PCT、NLR、BUN水平分别与AP病情严重程度呈正相关，且对中度、重度AP预测具有一定价值，3者联合应用对评估AP病情严重程度具有较好的早期预测价值。本研究为单中心的小样本研究，研究结果可能存在一定偏差，更全面、准确的结果尚需要进行多中心前瞻性研究予以验证。
参考文献：
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