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儿科喘咳应用桂枝加厚朴杏子汤、小青龙汤、麻杏石甘汤的临床效果

2020-08-10 1310 上传者：管理员

摘要：桂枝加厚朴杏子汤、小青龙汤、麻杏石甘汤是临床常用的经方，均可用于治疗小儿喘咳，但三方的辨治要点却各有不同。桂枝加厚朴杏子汤是治疗寒性的喘而汗出，小青龙汤是治疗寒性的喘而无汗，而麻杏石甘汤是治疗热性的喘而汗出。

关键词：
儿科
小青龙汤
桂枝加厚朴杏子汤
麻杏石甘汤
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张仲景在《伤寒论》中记载了众多治小儿咳喘的良方，桂枝加厚朴杏子汤、小青龙汤、麻杏石甘汤即是其中应用较广的几首方剂，三者的病机中均有邪气犯肺，肺失宣肃，肺气上逆，而导致喘息气急。但三者在病机与主症等方面却各有特色。小儿肺脏娇嫩，藩篱疏，外邪袭肺，肺卫失宣，较易发生咳嗽、气喘等肺系疾病。又由于小儿发病容易，传变迅速，故临床上需将三种证候的辨治要点仔细鉴别，正确地选方用药，才能效如桴鼓。现笔者根据临床经验，从《伤寒论》出发，将三方的区别与联系简析如下。

1、桂枝加厚朴杏子汤

1.1《伤寒论》释义

桂枝加厚朴杏子汤最早见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第18条“喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳”。与第43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。方由桂枝、炙甘草、生姜、芍药、大枣、厚朴、杏仁组成。具有解肌祛风、降气平喘之功；主治由风寒迫肺，肺寒气逆，宣降失常的咳喘证。[1]何谓“喘家”？“喘家”是指素有气喘病之人，气喘的患者本有肺气不利，卫外不固，藩篱疏，肌表容易受邪，如果这类病人又外感风寒，兼有太阳中风的症状，往往又会加重喘促。在此情况下，在桂枝汤治疗太阳中风证的基础上，如果用厚朴、杏子下气平喘则疗效更佳。43条则论太阳中风本应发汗解表却采用下法，出现了喘息的症状，这个时候病邪仍在表，并未出现化热入里的症状，此时用桂枝汤治疗表证，厚朴、杏子治疗喘息气逆之症。因此，桂枝加厚朴杏子汤的主症应该同时有太阳中风的症状和喘息的症状：发热，恶风寒，自汗，脉浮缓，喘息，胸闷，咳嗽，气急。故桂枝加厚朴杏子汤所治之咳喘，应抓住两个要点，一是全证以寒象为主，如咳吐白痰，口淡不渴，舌苔薄白等；二是有太阳中风之自汗出，三是咳嗽气喘，胸闷气急。临床应仔细进行寒热虚实的辩证，方药对症，方能取得较好疗效。

1.2病案举例

朱某，男，9岁，2018年1月1日来诊，咳嗽咯痰，胸闷气促1年，1天前因感冒出现恶风发热，喘咳胸闷，咳嗽咯白痰，自汗出，口淡不渴，头晕头痛，舌苔薄白，脉浮缓。证属外感风寒，引动伏痰，气逆于上。治宜疏风解表，化痰平喘。方用桂枝加厚朴杏子汤加减：桂枝6g，厚朴6g，杏仁6g，白芍6g，炙甘草3g，生姜5g，大枣5g，半夏6g，白术8g，茯苓6g，桔梗6g。1剂后，症状缓解，3剂后，咳喘止。

按语：本案体现桂枝加厚朴杏子汤的典型用法。哮喘是儿童常见疾病，始发于任何年龄，西医认为某些特应性体质的患儿较易发生哮喘。中医则认为小儿先天禀赋不足，后天调护失宜，导致肺、脾、肾三脏虚损，宿痰内伏成为发病的宿根。该患儿既往有1年的哮喘病史，1天前因外感风寒而诱发哮喘，宿痰内伏，遇外邪引动，上逆犯肺，肺失宣降，气逆而咳；小儿肺脏娇嫩，藩篱疏，风邪犯肺，卫表不固，腠理失密，则见自汗、恶风；肺失通调，津液失于输布，聚津成痰，则咳痰色白；风寒袭表，寒凝气滞，经气不利，则头身疼痛。桂枝汤发汗解肌，调和营卫，主治太阳中风证；厚朴燥湿化痰，下气除满；杏仁降气止咳平喘，主治咳嗽、气喘。

2、小青龙汤

2.1《伤寒论》释义

小青龙汤最早见于《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”[2]方由麻黄、桂枝、干姜、白芍、甘草、细辛、半夏、五味子组成，具有解表散寒，温肺化饮之功；主治由外寒内饮之咳喘症。“伤寒表不解”说明本证以太阳伤寒证为基础证候，即恶寒无汗，发热，头痛，脉浮紧等，“心下有水气”，说明本证有寒饮内停的病机，即在伤寒表证的基础上又有水饮停蓄在心下胃脘部。寒饮犯肺，肺失宣肃而上逆作咳；寒饮停于胃，胃气上逆故见干呕；寒饮阻遏气机，气化不利，津不上承，故见口渴；寒饮走于肠道，大肠传导失司，故见下利；饮停气逆，阻于喉间，故见噎；饮停下焦，膀胱气化不利，故见小便不利、少腹满。总之，本证为外感风寒，内有寒饮之证。因此，小青龙汤的主症应为发热恶寒，无汗，咳嗽，痰白清晰，舌苔薄白或白滑，脉浮紧或弦滑。小青龙汤证以寒性的喘而无汗为辨证要点，故小青龙汤治疗咳喘需注意以下几点：一是全证以寒象为主，如咳嗽咯白色泡沫痰，面白肢冷，舌苔白腻等；二是无汗，表证明显；三是咳嗽气喘，喉间哮鸣。

2.2病案举例

王某，女，6岁，2018年7月31日初诊，咳嗽气促，胸闷1+年，秋冬季节发作频繁。3天前因受凉后出现恶寒无汗，咳嗽咯白色泡沫痰，胸闷气促，呼吸困难，纳食欠佳，舌苔白腻，脉弦滑。证属风寒外束，寒饮内停。治以解表散寒，温肺化饮。方用小青龙汤加减化裁：麻黄4g桂枝4g干姜3g半夏4g细辛1g甘草3g五味子3g茯苓4g苦杏仁4g桔梗4g陈皮5g前胡4g白前4g远志5g酸枣仁5g。水煎服，先煮麻黄，一日一剂，一日三次温服。3天后复诊，自诉服第一剂后症状缓解，三剂后症状基本消失。

按语：患儿先天禀赋不足，加之病后体弱，肺、脾、肾三脏亏虚，肺失通调、脾失转输、肾失开阖，津液不化，凝聚成痰，伏藏于肺，成为发病的“夙根”。如《景岳全书·杂证谟·喘促》曰：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。”[3]3天前患儿因不慎感受寒邪，内伏之痰，遇感引动，痰随气升，气因痰阻，相互博结，壅塞气道，肺气宣降失常，气道挛急狭窄，通畅不利，而致咳痰喘促，胸闷气憋。麻桂相配，解表散寒；姜辛夏三者相配，温肺化饮，燥湿化痰；五味子敛肺止咳；茯苓、陈皮、甘草健脾化痰止咳；桔梗、杏仁一宣一降，以复肺气宣降之功；白前、前胡降气化痰止咳。诸药合用，共奏解表散寒，温肺化痰之功。

3、麻杏石甘汤

3.1《伤寒论》释义

麻杏石甘汤首载于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”和第162条：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”[2]方由麻黄、杏仁、石膏、甘草组成，具有清泄肺热，宣肺止咳之功，主治邪热壅肺之咳喘症。“下后，不可更行桂枝汤”说明这个时候已经不是表证了，而是邪热壅肺之里实热证。痰热壅肺，肺失宣肃，肺气上逆，则咳嗽气喘；里热蒸腾，邪正相争，迫津外出，则见汗出。因此，麻杏石甘汤的主症包括：咳喘，发热，汗出，口渴，痰黄稠，苔黄，脉数。麻杏石甘汤证应以热性的汗出而喘为辨证要点。因此临床上用麻杏石甘汤治疗喘咳证应注意以下几点：一是全身症状以热象为主，如口渴面赤，身热烦躁，咯痰黄稠，舌苔黄腻，脉滑数等；二是汗出；三是咳嗽气喘，气粗息涌，甚至鼻煽。

3.2病案举例

张某，男，4岁，2018年2月21日初诊，咳嗽咳痰4天。患儿于4天前因受凉后出现咳嗽喘促，喉间痰吼哮鸣，咳黄稠脓痰，发热面红，烦躁口渴，小便黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。证属邪热壅肺，治宜清泄肺热，宣肺止咳。方用麻杏石甘汤加减：麻黄4g，杏仁6g，石膏12g，甘草3g，桔梗4g黄芩8g，桑白皮8g，紫菀8g，白前8g，薏苡仁8g，茯苓6g。服用2剂后，患儿家属诉热势渐退，咳嗽吼喘减轻，大便通畅，再进2剂，咳嗽基本消失。

按语：患儿4天前因受凉后出现咳嗽喘促，儿童具有发病容易，传变迅速，“易虚易实，易寒易热”的特点。外感寒邪，由于小儿“稚阴未长”，邪热又易伤阴津，很容易从寒证转化为热证，寒证入里化热表现为咳黄稠脓痰，发热面红，烦躁口渴等症。痰热壅肺，肺失清肃，宣降失司，肺气上逆则咳嗽气喘；痰热互结，阻于气道，则喉中痰吼哮鸣；痰热壅滞，肺络气血腐败成脓，则见脓痰；热扰心神则烦躁不安；热盛伤津则口渴，大便秘结，小便短赤。麻黄与石膏相配，一寒一热，清热泄肺，化痰平喘；杏仁降气平喘，化痰止咳；甘草为佐使，调和诸药。

4、讨论

咳嗽、喘证是儿童期的常见病、多发病，一旦失治误治，病情易反复，病程易迁延不愈。西医学的急性支气管炎，支气管哮喘，急性上呼吸道感染、肺炎、喘息性支气管炎等疾病，出现以咳嗽、气喘为主要临床表现的时候，均可以参照咳嗽、喘证进行辨证论治。小儿肺脏娇嫩，不耐寒热，藩篱疏，腠理不密，肺为华盖，外合皮毛，外界气候冷热的变化，常直接影响肺气的宣肃，导致肺失清肃，宣降失常，气逆于上，故见咳嗽气喘，形成上述症候。加之部分患儿为特应性体质，易对花粉、冷空气、皮毛等变应原过敏，此类患儿更是容易发生咳嗽气喘等症。因此，治疗上应该以宣肺散邪，化痰止咳，降气平喘为要。桂枝加厚朴杏子汤、小青龙汤、麻杏石甘汤均可用于治疗喘咳，但三者侧重各异：桂枝加厚朴杏子汤侧重于：(1)喘咳；(2)自汗出；(3)全身症状以寒象为主；小青龙汤侧重于：(1)喘咳；(2)无汗、表证明显；(3)全身症状以寒象为主；麻杏石甘汤侧重于：(1)喘咳；(2)汗出；(3)全身症状以热象为主。因此，只要在临床中仔细鉴别三者的区别，辨证准确，选方得当，就会获得满意的疗效。

桂枝加厚朴杏子汤、小青龙汤、麻杏石甘汤三者为临床上治疗小儿咳嗽、气喘较为常见的方剂，均可用于治疗小儿喘咳，但三者侧重点却各有不同，小儿“脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触”，[4]小儿不仅易于感受外邪及为饮食、药物所伤，而且一旦发病，病情发展及传变均较成人迅速，故临床辩证选方时更应紧抓辨证要点，“治寒以热，治热以寒”，切不可犯“虚虚实实”之诫。故笔者将临床辨证中的一些体会作此报告，特分享以示同道。

参考文献：

[1]王祥生,李宗强.桂枝加厚朴杏子汤临床运用举隅[J].中国中医药现代远程教育,2013,11(06):78-79.

[2]汉.张仲景.伤寒论[M].人民卫生出版社,2005(08).

[3]明.张景岳.景岳全书[M].山西科学技术出版社,2006(12).

[4]清.吴鞠通.温病条辨[M].中国医药科技出版社,2016(05).

姚百会,姚明月,姚建光.桂枝加厚朴杏子汤､小青龙汤､麻杏石甘汤在儿科喘咳中的临床应用[J].名医,2020(08):331-332.