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心房颤动患者射频消融术后运动耐力现状及影响因素分析

2020-08-20 249 上传者：管理员

摘要：背景：运动耐力水平低下与心血管疾病所致死亡风险相关，对于心房颤动患者而言运动耐力可能是影响其生活质量和临床预后的重要因素。即使成功行射频消融术，患者运动耐力水平依然不容乐观，且针对其现状及影响因素的调查研究较少。目的：探讨心房颤动患者射频消融术后运动耐力现状及其影响因素。方法：采用便利抽样法，选取2018年5月—2019年6月在南京医科大学第一附属医院心内科就诊的189例完成射频消融术的心房颤动患者为研究对象，采用自制一般资料调查表收集患者的一般资料，运用心肺运动试验(CPET)评估患者运动耐力。运动耐力的影响因素采用多元线性回归分析。结果：心房颤动患者射频消融术后最大摄氧量(VO2max)平均为(19.7±6.1)ml•kg-1•min-1。Weber心功能分级A级85例(45.0%)、B级45例(23.8%)、C级52例(27.5%)、D级7例(3.7%)。不同性别、年龄、文化程度、吸烟、饮酒、运动习惯、术前美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、术前心房颤动症状(EHRA)分级、体质指数(BMI)心房颤动患者射频消融术后VO2max比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。多元线性回归分析结果显示，运动习惯〔β=3.956,95%CI(2.746,5.269)〕、术前EHRA分级〔β=-4.651,95%CI(-5.318,-3.983)〕、BMI〔β=-0.224,95%CI(-0.383,-0.066)〕是心房颤动患者射频消融术后运动耐力的影响因素(P<0.05)。结论：心房颤动患者即使射频消融术成功，短期内仍存在不同程度的运动耐力下降，提示临床应结合患者运动习惯、术前EHRA分级及BMI等采取相应干预措施以促进其运动耐力提升，进一步改善生活质量。

关键词：
射频消融术
影响因素分析
心房颤动
心肺运动试验
运动耐力
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心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，我国心房颤动患者已超1000万[1]。心房颤动患者常主诉心悸、乏力和胸闷[2]，运动耐力下降程度可达15%～20%[3]。射频消融术能够改善心房颤动患者症状，近年来逐渐成为心房颤动的一线治疗手段。然而，国外有学者关注到即使射频消融术成功，患者运动耐力下降的情况依然存在[4]。运动耐力水平低下与早期全因死亡风险增加有关，特别是与心血管疾病所致死亡风险相关[5]，对于心房颤动患者而言运动耐量可能是影响其生活质量和临床预后的重要因素。国内对心房颤动患者射频消融术后运动耐力现状的研究鲜见报道，其影响因素尚不明确。因此，本研究对心房颤动患者射频消融术后运动耐力现状进行调查并分析其影响因素，旨在为此类患者实施有效的干预措施提供依据和基础。

1、对象与方法

1.1研究对象

采用便利抽样法，选取2018年5月—2019年6月在南京医科大学第一附属医院心内科就诊的200例完成射频消融术的心房颤动患者为研究对象。纳入标准：（1）根据病史、体格检查、常规心电图及24h动态心电图确诊为心房颤动；（2）成功完成射频消融术；（3）年龄18～75岁；（4）有一定的理解和表达能力，能配合问卷调查；（5）知情同意，自愿参加。排除标准：（1）术后发生严重并发症或短期内复发；（2）有精神疾病病史；（3）合并严重器质性病变；（4）合并躯体运动功能障碍或其他心肺运动试验（cardiopulmonaryexercisetesting,CPET）禁忌证。

1.2研究方法

1.2.1一般资料调查表

自行设计一般资料调查表收集患者一般资料，包括患者性别、年龄、身高、体质量、文化程度、病程、吸烟（术后仍有主动吸烟行为）、饮酒（饮酒≥1次/周，每次白酒超过1两）、运动习惯（术后运动≥2次/周，每次持续时间≥30min）、心房颤动类型（阵发性心房颤动：持续时间在7d内的心房颤动；持续性心房颤动：持续时间超过7d的心房颤动）[6]、术前美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级、术前心房颤动症状（EHRA）分级（Ⅰ级为心房颤动不引起任何症状，Ⅱ级为正常日常活动不受心房颤动相关症状影响，Ⅲ级为正常日常活动受到心房颤动相关症状影响，Ⅳ级为正常日常活动终止）[6]、手术次数（首次手术、重复消融）等。根据身高、体质量计算体质指数[BMI=体质量（kg）/身高（m)2，正常（18kg/m2≤BMI<24kg/m2）、超重（24kg/m2≤BMI<28kg/m2）、肥胖（BMI≥28kg/m2）]。

1.2.2N末端脑钠肽前体（NT-proBNP)

入院第2天晨抽取患者空腹静脉血3ml，加入含有依地酸二钠40μl和抑肽酶40μl的试管中混匀，2h内3000r/min离心10min（离心半径15cm），分离血浆，置-20℃冰箱保存待测。测定前，将标本置于室温复溶混匀，4℃3000r/min离心5min（离心半径15cm），取上清液用于测定。采用瑞士罗氏电化学发光全自动免疫分析仪Cobase601型进行电化学发光法检测，整个检测过程严格按照操作流程进行，结果均在质控范围内。

1.2.3左心室射血分数（LVEF)

所有患者在射频消融术前进行超声心动图检查。患者取左侧卧位，采用美国HPSONOS5500型超声诊断仪，采用3.5MHz探头，取胸骨旁左心室长轴、标准心尖两腔和四腔切面，采用双平面Simpson's法计算LVEF。

1.2.4CPET

CPET是应用信息技术以及跑台或踏车技术，实时监测并分析机体氧耗量和二氧化碳排出量的动态变化，是评价心肺功能和运动耐力的“金标准”[7]。采用德国h/p/cosmos公司的专业运动跑台以及德国耶格（JAEGER）公司的MasterScreenCPX运动心肺功能测试系统，通过Bruce方案进行症状限制性试验，得出的主要指标为最大摄氧量（VO2max）。1988年，JANICKI等[8]提出Weber心功能分级，VO2max>20ml·kg-1·min-1、16～20ml·kg-1·min-1、10～15ml·kg-1·min-1、<10ml·kg-1·min-1分别代表心肺功能A、B、C、D四个等级，即正常、轻～中、中～重、重度心肺功能障碍，根据氧代谢水平更为客观地评定患者的运动耐力。

1.3调查方法

本研究经南京医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准，征得患者知情同意后进行。一般资料于患者术前在院内收集，根据患者提供的信息或电子病历档案填写。术后1个月，在研究组成员的监督下，严格按照CPET的流程和注意事项，完成运动耐力的评估。初期入组的200例患者中，11例由于交通不便或其他疾病困扰等原因未能及时复查CPET，最终完成运动耐力评估189例，完成率为94.5%。

1.4统计学方法

数据双人录入EpiData3.1，数据分析采用SPSS22.0统计学软件。计量资料符合正态分布以表示，两组间比较采用成组t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以相对数表示；运动耐力的影响因素采用多元线性回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1患者一般资料

189例心房颤动患者中，男126例（66.7%），女63例（33.3%）；年龄21～75岁，平均年龄（55.2±10.4）岁，21～44岁26例（13.8%),45～59岁91例（48.1%),60～75岁72例（38.1%）；文化程度：小学及以下38例（20.1%），中学45例（23.8%），高中及专科79例（41.8%），大学及以上27例（14.3%）；病程≤1年52例（27.5%),2～5年79例（41.8%),6～9年23例（12.2%），≥10年35例（18.5%）；吸烟42例（22.2%），饮酒59例（31.2%），有运动习惯65例（34.4%）；心房颤动类型：阵发性115例（60.8%），持续性74例（39.2%）；术前NYHA心功能分级：Ⅰ级63例（33.3%），Ⅱ级77例（40.7%），Ⅲ级46例（24.3%），Ⅳ级3例（1.6%）；术前EHRA分级：Ⅰ级89例（47.1%），Ⅱ级58例（30.7%），Ⅲ级35例（18.5%），Ⅳ级7例（3.7%）；手术次数：首次手术152例（80.4%），重复消融37例（19.6%);BMI正常68例（36.0%），超重/肥胖121例（64.0%);NT-proBNP15～2874ng/L，≤100ng/L62例（32.8%),101～400ng/L99例（52.4%),>400ng/L28例（14.8%);LVEF41.9%～77.0%,<50.0%7例（3.7%），≥50.0%182例（96.3%）。

2.2心房颤动患者射频消融术后运动耐力情况

189例患者均完成心肺运动试验，VO2max5.0～38.5ml·kg-1·min-1，平均为（19.7±6.1)ml·kg-1·min-1，其中Weber心功能分级A级85例（45.0%）、B级45例（23.8%）、C级52例（27.5%）、D级7例（3.7%）。

2.3心房颤动患者射频消融术后运动耐力的影响因素分析

2.3.1心房颤动患者射频消融术后运动耐力的单因素分析

不同病程、心房颤动类型、手术次数、NT-proBNP、LVEF水平的心房颤动患者射频消融术后VO2max比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；不同性别、年龄、文化程度、吸烟、饮酒、运动习惯、术前NYHA心功能分级、术前EHRA分级、BMI的心房颤动患者射频消融术后VO2max比较，差异均有统计学意义（P<0.05，见表1）。

2.3.2心房颤动患者射频消融术后运动耐力影响因素的多元线性回归分析

以VO2max（赋值：连续变量）为因变量，以单因素分析差异有统计学意义的项目性别、年龄、文化程度、吸烟、饮酒、运动习惯、术前NYHA心功能分级、术前EHRA分级、BMI为自变量，代入多元线性回归分析，自变量赋值见表2。结果显示，运动习惯、术前EHRA分级、BMI是心房颤动患者射频消融术后运动耐力的影响因素（P<0.05，见表3）。

3、讨论

3.1心房颤动患者射频消融术后运动耐力存在不同程度的降低

表2心房颤动患者射频消融术后运动耐力影响因素的多元线性回归分析自变量赋值表

表1不同一般资料心房颤动患者射频消融术后VO2max比较

表3心房颤动患者射频消融术后运动耐力影响因素的多元线性回归分析

研究显示，VO2max是衡量心房颤动患者运动耐力最为客观、可靠的指标[9]。本组研究对象的VO2max平均为（19.7±6.1)ml·kg-1·min-1，略高于KATO等[10]对心房颤动术前患者的调查[（18±6)ml·kg-1·min-1]，低于NYHA心功能分级Ⅰ级的心力衰竭患者（23.8ml·kg-1·min-1)[11]，总体属于Weber心功能分级B级，即轻～中度心肺功能障碍水平。此外，本研究结果还显示，超过半数（104例，55.0%）的心房颤动患者射频消融术后存在不同程度的运动耐力降低，其中Weber心功能分级B级45例（23.8%）、C级52例（27.5%）、D级7例（3.7%）。以上结果均提示，即使经过射频消融术成功恢复窦性心律，但患者在其术后早期内运动耐力水平仍未恢复至正常水平，这与国外RISOM等[4]的研究结果一致。究其原因，一方面虽然射频消融术后左心房重构得到改善，但在早期部分左心房收缩功能仍存在异常，其收缩功能和顺应性也会有所降低[12]，导致心输出量减少，从而引起术后早期运动耐力恢复延迟；另一方面，术后早期患者因顾忌创口或心房颤动复发等，从而选择不活动或少活动，或是尽管术后患者积极活动，但因缺乏专业、科学的运动方案指导，导致其术后早期运动耐力改善效果不明显。近年来，综合心脏康复对改善心房颤动患者运动耐力及生活质量的作用已逐渐得到认可[13,14]，提示医护人员在临床工作过程中对心房颤动患者射频消融术后亦应加强早期的康复教育和指导，根据患者的实际情况采取个体化的运动康复以提高其运动耐力。

3.2心房颤动患者射频消融术后运动耐力的影响因素分析

3.2.1有运动习惯者射频消融术后运动耐力更好

本研究结果显示，保持运动习惯的心房颤动患者在射频消融术后早期的运动耐力高于无运动习惯者。究其原因，一方面射频消融术前有规律运动习惯的心房颤动患者在术后更可能或更快地恢复运动锻炼，其对于射频消融术后早期适度活动的健康指导具有更好的依从性；另一方面，规律运动能够增加肌肉血流量，提高摄氧能力，从而增加心肌收缩力，改善患者心功能及运动耐力[15]。目前国外已有相关研究显示，心房颤动患者进行有规律的运动康复计划可以明显提高运动耐力、改善肌肉力量，提高包括已控制心室率的无症状患者的生活质量[16]。因此医护人员应早期对心房颤动患者进行宣教，告知其规律、适度运动对疾病预后及康复的积极意义，同时根据患者情况，制定个体化的射频消融术后康复计划并提高其康复依从性。

3.2.2术前EHRA分级较低者运动耐力更好

EHRA分级是以心悸、头晕、疲乏等症状评估心房颤动对患者日常生活的影响，是量化心房颤动症状的手段之一，2016年欧洲心血管协会心房颤动管理指南将其用于心房颤动患者症状严重程度的评价，EHRA分级越高表示患者日常生活受心房颤动相关症状困扰的程度越重，EHRA分级Ⅳ级患者不能进行任何日常活动[6]。现有研究显示，基于运动的心脏康复计划可以减少心房颤动患者的症状负荷，包括症状的持续时间和严重程度[14]。这提示医护人员在管理此类患者过程中应尽早开展针对性的心脏康复计划，加强对心房颤动患者术前症状的控制和管理以促进术后患者的早期康复。

3.2.3BMI正常者运动耐力更好

BMI是用于评估人体营养状况的重要指标之一，现有研究显示其可以作为预测患者运动能力和指导康复运动的重要参考[17]。本研究中64.0%的研究对象BMI达到超重/肥胖，且BMI是射频消融术后早期运动耐力受限的影响因素，这与LARSEN等[18]的研究结果相一致。一方面，超重/肥胖者在运动时躯体承受较重负荷导致其运动耐力受损；另一方面，随着BMI的增加，患者心率储备降低，这也可能是导致其运动耐力下降的原因之一。CALKINS等[19]报道随着BMI的增加，心房颤动发病率和导管消融复发率均会增加，进行包括运动训练在内的体质量管理还有助于减轻心房颤动负荷，肥胖的心房颤动患者若能减重10%以上并保持稳定，则无房性心律失常事件的生存率可提高6倍[20]。由此可见，超重/肥胖患者若采取运动康复训练，除了能够降低BMI外，还可能降低包括心房颤动复发等在内的心血管疾病风险，应引起临床足够的重视。

综上所述，心房颤动患者即使射频消融术成功，术后运动耐力仍存在不同程度的降低。规律运动习惯、术前EHRA分级、BMI是影响心房颤动患者射频消融术后运动耐力的重要因素。建议进一步探索包含运动康复、症状管理和体质量管理在内的综合心脏康复模式，以期提高我国心房颤动患者射频消融术后的运动耐力、减轻其术后不适，进而提高生活质量，改善患者预后，这也是本研究组下一步的工作方向。本研究的局限性在于：样本量较小，单中心研究，结论仅能反映区域内心房颤动患者运动耐力的部分维度，尚需更大样本量的数据支持。

参考文献：

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