急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome,ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征,涵盖急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)和不稳定性心绞痛(Unstable angina,UA),前者又可分为ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(Non ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)[1]。其临床进展迅速,病情凶险,是全球发病和死亡的主要原因[2]。2015年全球有729万名急性心肌梗死患者[3],在美国每年有100多万人因ACS入院[4]。我国在2010-2019年新增近800万例心肌梗死或不稳定心绞痛[5]。再灌注治疗是针对ACS最有效的治疗手段,可避免梗死面积扩大,降低患者病死率[6]。但研究[7,8]表明,在发病6 h后进行再灌注,ACS的死亡率几乎没有降低,且血流恢复每延迟30 min,预期寿命将会减少1年。由于各种因素,ACS患者普遍存在就医延迟的现象,而就医延迟是及时启动再灌注治疗的重要障碍。目前,大量研究集中在院前延迟的影响因素分析和干预效果评价[9,10,11],决策延迟为延迟时间的主要组成部分[12], ACS患者的决策延迟直接或间接地影响其治疗效果及预后[13]。本文对就医决策延迟的现状、影响因素及干预措施进行综述,旨在为促进ACS患者及时就医提供参考。

1、就医决策延迟概念及现状

1.1决策延迟概念

决策延迟是就医延迟过程中最长阶段[14],指从出现症状到决定寻求医疗帮助的时间[15]。症状出现的时间和寻求治疗的时间是确定决策延迟时间的基本要素。由于患者回忆能力差、症状模式不清晰、患者和医生关于症状缺乏共识等原因,症状出现的准确时间难以确定[12]。

1.2现状

ACS患者的决策延迟中位时间在各个国家存在差异,国外研究[14,16,17]报道为44～150 min,国内研究[18,19]显示在70～720 min。Jager等[20]对维也纳2 366例STEMI患者进行分析,结果显示其决策延迟中位时间为91 min;Nielsen等[21]对丹麦注册数据库的5 848例患者的调研发现,决策延迟中位数时间为85 min;Sederholm等[22]对瑞典5家医院449例STAMI患者进行研究,报告从症状发作到首次医疗接触的患者延迟中位时间是70 min。大多数研究中报告的平均延迟时间均大于决策延迟建议的时间范围[14,17,18,19,20,21,22],错过最佳的治疗时机。不同国家报告的决策延迟时间的显著差异可能与各个国家独特的社会文化背景、医疗系统及卫生政策有关。Dracup等[23]研究表明,每个国家独特的文化背景在人们对胸痛的反应中至关重要。另一项跨国研究[24]的结论也支持文化和/或医疗保健系统的差异可能对胸痛寻求护理的行为产生影响。此外,研究中对ACS症状开始或首次医疗接触定义不同,无法获得症状出现的确切时间,也是产生差异的原因之一。未来需要一种更可靠的方法来评估ACS患者的症状出现时间,以确保数据收集的准确性。培训研究人员时应强调广泛评估症状的重要性。建议通过提高访谈技巧来帮助患者找出症状出现的时间,并要求其结合病历等客观资料进一步明确时间。

2、就医决策延迟影响因素

ACS患者的就医决策是一个复杂的过程,受多种因素的影响,可将其分为可控因素和不可控因素。不可控因素为年龄、种族、经济状况及既往史等,可控因素包括ACS患者的知识水平、情绪因素、社会支持和健康素养等,明确患者决策延误中的可控因素有利于实施针对性干预。

2.1不可控因素

2.1.1社会人口学因素

社会人口学资料中年龄、性别、文化程度、经济状况等与ACS患者决策延迟有关。高龄是延长决策延迟的独立预测因素,原因在于老年人独居的频率较高且活动易受到限制,不方便及时就医;老年患者生理机能逐渐退化[25],对疼痛的敏感性降低,并可能患有其他合并症而影响判断[25]。与男性相比,女性出现非典型症状较多[22];此外,心理因素可能会影响女性寻求帮助的反应模式[21]。女性往往意识不到有遭受心肌梗死的风险,身体不适时常选择寻求他人帮助而非前往专业医疗机构就诊,从而导致更多女性患者就诊延迟[26]。其他的社会人口学因素,如文化程度低、低收入、无医疗保险、体力劳动等均会延长ACS患者的决策延迟时间。分析其原因,文化程度低的患者缺乏ACS的知识,不能及时识别症状,影响患者迅速寻求医疗帮助[27];低收入或无医疗保险的患者无力支付医疗费用[28],导致其就医延迟;体力劳动的患者对疾病认知较少,同时因收入不高存在医疗费用的顾虑,影响及时就医[19]。

2.1.2环境因素

夜间发病、症状发作时的状态、居住地点及居住形态等是导致决策延迟的重要因素。一般在夜间发病的患者认为夜间无资深医生,无法得到有效治疗;或者该时段患者不愿麻烦他人而选择继续忍受病痛;其次是夜间交通不方便[21]。患者在症状发作时的状态是另一个环境因素,症状出现时处于睡眠状态或休息的患者比从事体力活动的患者延迟时间长[29]。患者居住地点与是否发生决策延迟呈负相关,居住地离医院较远,到院行程较长,农村居住或在外旅行皆与更长的延迟有关[29]。居住形态对决策延迟的影响则表现在独居患者的决策延迟时间长于与家人居住的患者[18]。这可能是由于当患者症状发作时,照顾者会第一时间发现其不适,拨打急救电话并给予相应处理,缩短延迟时间。

2.1.3临床特征

研究[18]表明,糖尿病、心源性休克、既往心梗或UA与患者决策延迟相关。糖尿病是延长决策延迟的独立预测因素,可能与糖尿病患者的非典型性疼痛有关。心源性休克、既往心梗或UA则是缩短患者延迟的预测因素,原因在于患者或其亲属可能更快地识别心肌梗死的症状,清楚病情的严重性,在心梗开始或血流动力学不稳定时及时作出反应[21,30]。但也有研究[31]显示,延迟时间并不会缩短。可能与研究间的方法学差异或研究对象所接受的健康教育效果不同有关,如不同研究中延迟时间的变量类型和截止值不同[14]。ACS的典型症状如胸痛,可能促使患者将症状归因于心脏而及时就医,而不典型症状则会导致患者就诊时间明显延迟,如呼吸困难、乏力、上腹不适等[19,32]。Canto等[33]研究发现,与STEMI患者相比,NSTEMI患者无胸痛的可能性几乎是其两倍,延迟时间明显增长。同时,起病过程也会影响延迟时间,症状逐渐发作或呈间歇性发作的患者延迟时间较长,此类患者常选择打电话咨询医生,较少选择救护车,因而造成延迟就医[34]。

2.2可控因素

2.2.1对ACS的知识、态度和信念

决策延迟和症状解释本质上受ACS患者的知识、态度和信念的影响[27],但研究显示其知识、态度和信念水平偏低[35]。出现ACS症状的患者应具备应对此类症状的知识,采取适当的态度和信念,及时寻求治疗以降低ACS的发病率和死亡率。其ACS知识水平与决策延迟时间存在相关性,ACS表现为多种症状,典型症状易被识别,而非典型症状往往被忽略。爱尔兰一项有1 947例患者参与的研究[36]表明,大多数患者认为胸臂疼痛和呼吸短促为ACS症状,超过一半的患者未意识到下颌和颈部疼痛、消化不良、恶心呕吐等是ACS症状。此外,较高的知识水平与较高的文化程度、心绞痛史以及更适当的态度和信念相关[36],提示护理人员应分层制定针对性的教育方案,从而有利于患者有效识别症状。

2.2.2心理因素

ACS患者常经历不同程度的焦虑、抑郁和恐惧等负性情绪。抑郁与患者决策延迟呈正相关,抑郁水平越高,患者决策延迟时间越长[37]。抑郁患者导致延迟就医的潜在原因为缺乏寻求医疗帮助的动力和精力,或其更易出现各种身体症状,症状识别和解释可能需更长时间。关于焦虑状态与AMI患者延迟就医的关系,Fang等[38]曾报告广泛性焦虑障碍的AMI患者延迟时间缩短,这种积极作用可能在于更高的警觉性和更多的健康促进行为。发生ACS时,患者常使用否认作为应对机制。否认有助于减少心脏相关症状和负性情绪的痛苦,使其患有严重抑郁症、焦虑症的可能性下降,但可导致就医决策延迟,在发病3～24 h的时间窗口,否认约占40 min的额外延迟[39]。其它心理因素(如恐惧和创伤后应激障碍等)与ACS患者决策延迟关系的探讨,未能得出一致的结论,分析可能是不同研究采用的评估工具如心理量表不统一,评估时间点不一致,导致研究结果间缺乏可比性。

2.2.3社会支持

社会与家庭支持同样可以影响患者的就医行为[40,41],其包含了客观支持、主观支持与社会支持利用度。客观支持是指客观可见的或实际的支持,包括物质上的直接支援,社会网络、团体关系的存在和参与等。再灌注治疗造成的沉重的经济负担,在根本上制约着患者的就医行为[25]。客观支持较差者很难采取积极的就医行为,易发生就医延迟。主观支持是指个体在社会中受尊重、被支持和理解的情感体验。与家人和朋友关系亲密、感受到其的支持与理解对判断疾病症状和促进就医均有所帮助[42]。社会支持利用度是指调动社会网络关系、利用他人支持和帮助的程度[43],个体对社会支持的利用存在着差异。社会支持利用度较高者可调动社会网络,从中获得利于症状判断的信息及对其就医的鼓励和帮助,促进其就医[40]。研究[44]表明,约10%的ACS患者社会支持率下降,提示医护人员应针对性地开展心理社会干预,以改善社会支持状况和健康结果。

2.2.4健康素养

健康素养[45]被定义为“获取,处理和理解基本健康信息的能力,以便对个人的健康和医疗保健作出适当的健康决定”。低健康素养与较差的健康状况及预后相关。健康素养不足的后果包括健康知识较少,健康状况较差,医疗服务利用率和医疗费用较高。Aaby等[46]发现,心血管疾病患者的健康素养与身体健康状况之间的联系远强于心理健康状况。Nesoff等[47]通过定性方法得出文化水平和基本健康素养低下是AMI患者就医延迟的相关障碍。Bailey等[48]通过预测模型得出健康素养是AMI后30 d再入院的重要独立预测因子。考虑到健康素养能力对心血管疾病康复的重要作用,未来可将健康素养干预作为一种手段对抗心血管疾病。

3、就医决策延迟干预现状

就医决策延迟涉及因素众多,制定统一的干预措施难度很大,但该时间段缩短延迟的潜能却是最大的。通过改变可控因素,尤其是对高危人群进行重点管理,以求最大限度地减少就医延迟。

3.1开展公众健康教育

以往研究使用公共卫生信息以鼓励疑似ACS症状的患者迅速就医,但未能显著减少院前延迟时间[49,50]。一项在美国20个城市进行的随机试验[49]旨在经18个月探讨对近6万名研究对象进行大众媒体及社区多途径干预能否缩短ACS患者的就医延迟,结果显示虽救护车使用量显著增加,但对缩短决策延迟时间并无影响。西班牙一项研究[50]调查了引起公众意识运动-“立即行动拯救生命”的效果,发现接受STEMI治疗的患者数量显著增加,但对延迟时间(以胸痛到首次心电图)没有相对地改进。

宣传和教育的开展可能并不会改变患者延迟时间,因此提示我们决策延迟的改善可能需要综合考虑相关因素以使患者受益。正如美国心脏协会科学声明[51]中所强调的,一种范式的转变已经发生,即从只注重知识的教育干预转向结合技能发展的干预。除了教育之外,干预的一个重要方面应包括通过监测日常症状开展技能培养活动。

3.2针对目标人群干预

近几年,有学者开始尝试对高危目标人群进行针对性健康干预,但结果不一。Meischke等[52]研究发现,通过护士对3 522名参与者中有急性心脏症状的高危人群进行30～40min的个性化教学干预后,干预对象的知识、态度和信念水平增加,但干预后在减少院前延迟或紧急医疗服务使用方面,缺乏组间差异。然而在爱尔兰的随机对照试验[53]中,通过动机性访谈对心梗入院的患者进行了40 min的个性化干预,结果表明干预成功缩短了院前延迟时间。对ACS症状有良好认知的个体将有能力在面临健康威胁时将这些知识转化为行动,但单纯的教育干预已不足以改变ACS患者的行为和自我效能,应结合其他干预方式,如动机性访谈技术、同伴支持小组和社交网络等,以提高患者控制其健康的能力。

此外,患者对ACS的反应存在性别差异,男性患者与症状识别和寻求帮助的态度呈正相关。一项研究[54]对因ACS事件住院的10名妇女进行个性化的教育和技能培养干预,结果显示知识、态度和信念得分均有所增加,证明有必要针对女性开展护理干预以提高目标人群对ACS反应水平。

3.3聚焦干预可控因素

明确ACS患者决策延误的影响因素有利于实施重点干预。但针对可控因素中的知识态度、社会支持和情感等方面干预的研究显示其效果不一[55,56,57,58]。在知识态度方面,通过个性化或小团体教育使患者获得适当的知识,有助于对ACS采取积极的态度和信念,进而缩短延迟时间。O'Brien等[56]检验了采用动机性访谈技术开展个性化教育的有效性,发现干预后3个月和12个月患者的知识、态度和信念得分显著提高。未来可通过纵向研究进一步测试和改进此类干预措施,明确干预知识、态度及信念的效果和持续性,以改善就医延迟现状。在社会、情绪和健康素养方面,聚焦于社会、情绪方面的干预效果不佳。Dracup等[57]通过护士为主导的健康教育对3 500例冠心病患者进行干预,将干预措施聚焦于导致就医延迟的社会、情绪和认知方面的障碍因素,结果显示干预未改善患者就医延迟时间及救护车使用率。Moser等[58]通过面对面的教育和咨询干预,以讨论和消除患者对急性心脏症状的情绪反应,结果显示干预增加感知控制感,焦虑水平随时间呈下降趋势,但决策延迟方面仍未有改善。健康素养的研究主要集中于就医延迟影响因素分析[59,60],干预措施以知识、行为及信念为主的健康教育形式涉及,尚无针对健康素养开展的干预措施。

综上所述,由于ACS严重危害人们的身心健康,患者及时地再灌注治疗,缩短决策延迟时间至关重要。各种可控因素与不可控因素互相作用,共同影响患者就医决策的过程。改变可控因素,对ACS高风险人群及其患者进行健康教育,提高其ACS的知识、态度及信念水平,有助于疾病的早发现、早诊断、早治疗。未来研究中需“三角化”症状出现的时间,报告症状出现的可操作性定义保证时间的准确性。其次,有关院前死亡和因病情严重无法作答的患者研究较少,无法评估该亚组在ACS群体间的差异,需进一步探索。最后,干预应采用多种途径和方式对可控因素进行针对性干预,通过纵向研究明确其长期效果,为护理人员制定有效的干预策略提供依据,以改善ACS就医现状及预后。

参考文献:

[1]中国医师协会急诊医师分会,中华医学会心血管病学分会,中华医学会检验医学分会,等.急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南[J].中华危重症医学杂志,2016,9(2):73-80.

[10]肖莉,谢拉.减少AMI病人院前延迟的影响因素及干预措施[J].健康之路,2017,16(3):24.

[18]张晓玲.急性冠脉综合征患者就医决策延迟现状及影响因素分析[D].天津:天津医科大学,2015.

[19]高晖.急性冠脉综合征患者决策延迟现状及影响因素[D].济南:山东大学,2013.

[29]赵上.急性ST段抬高型心肌梗死PCI治疗时间延迟分布及影响因素研究[D].昆明:昆明医科大学,2017.

[35]高晖,曹英娟,赵阳,等.急性冠脉综合征患者知识态度信念状况及影响因素分析[J].护理学杂志,2013,28(5):72-74.

[37]危凤藕,郝榆霞,霍新爱,等.急性冠脉综合征患者决策延迟现状及影响因素探讨[J].中国保健营养,2016,26(11):462-463.

[40]李丽,王清.基于扎根理论的急性脑卒中患者延迟就诊应对模型的构建[J].护理学杂志,2016,31(17):21-24.

[41]白井双,吴淑华.急性冠脉综合征患者决策延迟与家庭功能的相关性研究[J].中华现代护理杂志,2015,21(27):3273-3276.

[43]陈丽萍,张爱华,刘化侠,等.癌症病人就医延迟与社会支持的相关性研究[J].护理研究,2014,28(16):1946-1947.

[59]刘文硕,张小培,叶日春,等.健康素养对中青年首发脑卒中患者就医延迟意向的影响分析[J].临床与病理杂志,2016,36(12):2002-2009.

李亚楠,刘姝,栾晓嵘.急性冠脉综合征患者就医决策延迟的研究进展[J].护士进修杂志,2020,35(13):1183-1188.