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凶险性前置胎盘并胎盘植入剖宫产新术式的疗效

2021-05-12 64 上传者：管理员

摘要：目的：探讨应用子宫修复整形术联合子宫血管缝扎术及宫颈环状缝扎术在凶险性前置胎盘(perniciousplacentaprevia,PPP)并胎盘植入患者剖宫产术中疗效及安全性。方法：选择2016年9月至2019年6月在河南省人民医院产科住院分娩,被诊断为PPP并胎盘植入患者85例,观察组(n=58)剖宫产术中应用子宫修复整形术联合子宫血管缝扎术及宫颈环状缝扎术,对照组(n=27)应用低位腹主动脉球囊阻断术。观察两组间术中出血及输血量、术前及术后血红蛋白量、全子宫切除率、子宫复旧率、产辱感染率、入住ICU率、术后血栓发生率、新生儿体重、Apgar评分、住院时间及住院花费等情况。结果：观察组术前术后血红蛋白量、术中出血量、术中输血量、全子宫切除率、子宫复旧率、入住ICU率、新生儿体重、Apgar评分与对照组相比差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组住院花费、住院时间、产辱感染率、术后血栓发生率均显著少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论：子宫修复整形术联合子宫血管缝扎术及宫颈环状缝扎术能够有效的减少PPP并胎盘植入患者产后出血及保留患者的子宫。

关键词：
凶险性前置胎盘
子宫修复整形术
子宫血管缝扎术
胎盘植入
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前置胎盘是妊娠期严重并发症，孕妇在妊娠中、晚期常出现不同程度的阴道出血，国内报道其发病率为0.25%～1.57%[1]。研究显示，PPP产妇与普通前置胎盘产妇相比，PPP产妇子宫切除、产后大出血、胎盘植入的发生率均高于非PPP患者[2]前置胎盘所致产后出血。随着“二孩”政策的全面放开，将迎来大量的PPP并胎盘植入患者，剖宫产术中应用腹主动脉球囊阻断能够有效减少术中出血及子宫切除率[3,4,5]，但设备及人员要求相对较高，难以广泛开展，如何快速、有效且简单的止血成为临床研究的重点。现就河南省人民医院58例PPP合并胎盘植入患者剖宫产术中采用子宫修复整形术联合子宫血管缝扎术及宫颈环状缝扎术的临床效果汇报如下。

资料与方法

1.一般资料：

选取2016年9月至2019年6月河南省人民医院产科确诊的PPP并胎盘植入85例产妇作为研究对象，纳入标准：(1)均择期行剖宫产手术；(2)术前超声及MRI检查提示PPP并胎盘植入。排除标准：(1)合并其他妊娠合并症及并发症者；(2)双胎及多胎妊娠者；(3)合并胎盘形态异常者。其中低位腹主动脉球囊阻断介入治疗组归为对照组（n=27），采用子宫修复整形术联合子宫血管缝扎术及宫颈环状缝扎术归为观察组（n=58），两组产妇间年龄、孕产次及孕周间差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经过医院伦理委员会评审通过,剖宫产术均由同一团队完成。

2.术前准备：

对术前贫血者纠正贫血，使血红蛋白达到90g/L[6]。术前备足量血源联系麻醉科、新生儿科、介入科、泌尿外科、输血科、重症医学科等多个学科进行风险评估。与患者及家属充分沟通病情，患者及家属均知情同意。术前建立中心静脉通路。

3.方法：

对照组：(1)预置球囊；(2)全麻或腰麻下取下腹部正中纵切口进腹，子宫切口尽量避开胎盘组织，无法避开者，行子宫下段横切口并胎盘打洞，迅速胎儿娩出，立即充盈球囊阻断腹主动脉；(3)立即宫体注射缩宫素20U+卡前列腺氨丁三醇2ml于子宫肌层，缩宫素40U静脉滴注；(4)钝性分离子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，人工剥离娩出大部分胎盘组织，将部分菲薄子宫前壁连同胎盘组织一并切除；(5)连续缝合子宫肌层及加固缝合子宫浆肌层。球囊阻断时间一般不超过30min/次，2次阻断间要恢复血供5～10min。观察组：(1)同对照组进腹，取子宫体部完全避开胎盘组织横切口娩出胎儿；(2)同对照组给药；(3)止血带捆绑子宫下段压迫双侧子宫血管，间断缝合子宫下段两侧壁浆肌层；(4)同对照组下推膀胱及剥离胎盘；(5)钳夹、上提宫颈内口充分暴露宫颈内口附近胎盘植入处，钝性剥除后壁及侧壁残余胎盘组织，胎盘剥离面渗出血处采用多重环状缝扎止血并加固子宫下段；(6)同对照组缝合子宫切口。

4.观察指标：

观察两组间术中出血及输血量、术前及术后血红蛋白量、全子宫切除率、子宫复旧率、产辱感染率、入住ICU率、术后血栓发生率、新生儿体重、Apgar评分、住院时间及住院花费等情况。出血量的计算采用容积法和称重法。

5.统计学方法：

采用SPSS22.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后的比较采用配对t检验，两组间比较采用独立t检验，计数资料采用例和百分率表示，组间比较采用fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

术中证实85例产妇均为PPP并胎盘置入患者，观察组术前血红蛋白、术后血红蛋白值、术中出血量、术中输血量、全子宫切除率、子宫复旧率、入住ICU率、产辱感染率、新生儿体重、Apgar评分与对照组相比差异均无统计学意义（P>0.05）。术后42d门诊复查超声提示子宫均正常复旧，见表1。观察组住院花费、住院时间、术后血栓发生率均显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1两组间术中及术后相关指标比较

表2两组间并发症指标比较（fisher确切概率法）（例）

讨论

PPP由于胎盘附着在菲薄的子宫下段瘢痕组织，此处因前次剖宫产造成的瘢痕组织肌纤维断裂，收缩功能减弱，加上胎盘附着导致局部血供丰富、血窦充盈怒张，以及瘢痕组织对子宫收缩药不敏感，术后容易出现严重的产后出血，危及产妇生命[2]。目前文献报道的子宫缝合术式如B-lynch缝合术、防波堤样缝合、子宫下段压迫缩窄缝合术等取得了一定的临床效果[7,8,9]。

本研究针对PPP并胎盘植入产时出血的特点，采用子宫整形术联合子宫血管缝扎术及宫颈多重环状缝扎术，结果显示，观察组术前、术后血红蛋白量、术中出血量及术中输血量、子宫切除率与对照组相比没有显著差异，说明观察组可以有效地减少产后出血及保留患者的子宫。观察组子宫复旧率、入住ICU率、产辱感染率、新生儿体重、Apgar评分与对照组相比，差异均无统计学意义（P>0.05），说明观察组不增加产妇及新生儿的风险。观察组住院花费、住院时间、术后血栓发生率均显著少于对照组，说明观察组能够有效地减少PPP并胎盘植入产后出血并减少术后血栓的发生。该手术的难点在于快速下推膀胱后有效结扎双侧子宫下段浆肌层内的血管，黏连致密甚至植入膀胱后壁者可从膀胱侧窝向上、向下、向中央分离子宫下段与膀胱后壁。该手术的优点在于取子宫体部避开胎盘切口可以有效减少胎儿娩出时的大出血。切除子宫下段植入部分菲薄子宫前壁，能够减少胎盘剥离创面面积，更易暴露宫颈内口附近胎盘剥离创面的渗出血处，行宫颈多重环状缝扎术，不穿透子宫浆膜层，降低损伤输尿管及膀胱风险；且可同时向宫颈内口下方缝扎子宫动脉的下行支，有效地终止胎盘剥离面引起的子宫下段出血。

综上所述，子宫整形术联合子宫血管缝扎术及宫颈多重环状缝扎术可以有效的减少PPP并胎盘植入患者的产后出血及保留患者的子宫，减少术后并发症的发生，有利于产后恢复，是一种效果可靠、操作简便的止血方法，值得临床借鉴并推广。

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