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从五脏论治小儿湿疹撷要

2023-09-08 28 上传者：管理员

摘要：湿疹是小儿最为常见的过敏性皮肤疾患，易反复发作，病势迁延难愈。基于“有诸内者，必形诸外”理论，可从外在表现剖析内在脏腑之病机，并立足五脏以疗根本。从五脏辨析小儿湿疹之病机，可责之于肺经风热侵袭肌腠，心火脾湿浸淫肌肤，肝肾阴亏、血虚风燥肌肤失养。针对病机，可相应地治以清肺疏风、祛湿止痒，泻心健脾、分消湿热，滋补肝肾、养血祛风，验之临床，可获良效。附验案1则以佐证。

关键词：
五脏
小儿湿疹
浸淫疮
温胆汤
湿疮
薏苡竹叶散
银翘散
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小儿湿疹以红斑、丘疹、糜烂渗液、结痂等多形性皮损为主要临床特征，多伴有瘙痒感，易反复发作，病势常迁延难愈[1]。本病患儿因瘙痒剧烈，时有烦躁哭闹，严重者可影响睡眠质量与日常活动，不利于儿童生长发育[2]。若失治误治或迁延反复，会对患儿心理产生巨大的负面影响[3]。西医认为本病与遗传、过敏、皮肤屏障、感染、环境等因素密切相关，治疗上多使用抗组胺药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等，短期内虽可取得确切疗效，但长期应用疗效欠佳且容易出现色素沉着、耐药性等问题[4]。

湿疹可归属于中医学“湿疮”“奶癣”“浸淫疮”等范畴，根据发病部位及形态分布特点，又可分为“四弯风”“绣球风”“旋耳疮”等[5]。“有诸内者，必形诸外”，通过分析疾病表现和病理征象，可了解机体内在脏腑、气血状态，从而得出“证”候，并采取相应治法。根据小儿湿疹皮损表现及伴随症状，“司外揣内”，笔者认为其病本为内在脏腑失和，临证立足五脏以疗根本，每每灵验。现将辨治思路介绍如下，请同道斧正。

1、内外相应是从五脏论治小儿湿疹重要的理论基础

小儿湿疹内伤于里、发病于外，其内外相应之依据可归纳为以下几点：（1）小儿脏腑娇嫩，

功能尚未完善，具有“三不足，两有余”之特征，即肺、脾、肾不足，心、肝有余，故小儿疾患多以内在脏腑失和为核心病机。小儿湿疹或因外邪侵袭，或因饮食内伤、接触异物而发病，病位虽在肌表腠理，但病机关键归于内在脏腑失和。（2）小儿湿疹除有典型的皮损症状外，还常同时出现其他症状，例如湿疹皮损渗液糜烂者，多伴有厌食、纳差等脾虚证表现。其病机关键在于脾虚失于运化，水湿泛溢肌表，故而表现为渗液糜烂等一派湿盛征象。（3）湿疹属皮肤病范畴，临证采用祛风解表止痒等治表之法虽可奏效，但不完全适用于小儿湿疹。究其缘由，小儿生理病理特点与成人迥异，尤对湿疹一病，虽外在症状明显，但病机关键在于脏腑失和，故单用治表之法如隔靴搔痒，不能疗本。综上所述，临证时我们需细致观察患儿外在表现，进而剖析内在脏腑气血之病变实质，从而抓住病机关键，以达治病求本之目的。

2、司外揣内明析小儿湿疹五脏之病机

2.1肺经风热，侵袭肌腠

小儿湿疹初期多由外感风邪诱发，常伴有发热、鼻塞、咽痛、咳嗽等肺卫表证，这与小儿肺常不足有关。小儿肌表薄弱，卫外不固，若此时调护稍有不当极易感触风邪。风邪轻扬开泄直袭肌腠，影响肌表疏泄开阖功能，风邪外不得疏、内不得散，壅滞肌肤而发疹于表。同时风邪客犯肌表，入里袭肺，影响肺之宣发肃降功能，故而产生一系列肺卫表证。小儿纯阳之体，最易热化，风邪常与热邪相合，古有“疹为太阴风热”[6]之论述，强调了肺经风热是发疹性疾病的重要病机。肺经风热型小儿湿疹除有红斑丘疹样皮损、部位不固定、瘙痒明显等皮肤特征外，多伴有鼻塞、流涕、咳嗽等肺卫证候，其病机以内在肺脏受邪失调为本、风热病邪侵袭卫表为标，亦可兼杂湿邪、寒邪。

2.2心火脾湿，浸淫肌肤

湿邪是小儿湿疹的核心病理产物，贯穿于疾病始终。小儿脾常不足，脾胃运化转输功能尚不完善，若后天喂养不当，嗜食肥甘厚味或生冷刺激食物，易为乳食所伤，或为外感湿热病邪所伤。脾胃受损，腐熟运化失司，则水湿内停，而脾主四肢肌肉，湿邪泛溢于肌肤而发为湿疹。又小儿阳常有余，心阳易亢，湿邪内蕴易从阳化热。湿与热合则心火内炽，脾湿久羁，心火、脾湿之邪浸淫肌肤而成湿疹。《医宗金鉴·外科心法要诀》[7]有言：“此证初生如疥，搔痒无时，蔓延不止，抓津黄水，浸淫成片，由心火、脾湿受风而成。”心火脾湿型小儿湿疹除见皮损焮红肿胀、糜烂渗液、瘙痒剧烈等湿热蒸盛之象，亦可见心烦不宁、腹胀纳呆、小便黄赤等心火脾虚证表现，辨证时需通过外在表现分析脏腑根本病机之演变规律，虚实表里兼顾。

2.3肝肾阴亏，血虚风燥

湿疹反复发作，病势缠绵难愈，迁延日久势必伤阴耗血，发为血虚风燥之证。如若父精不足，或孕母阴血亏耗、营养不良、罹患他病，皆会导致小儿先天肾精阴血亏虚，无力滋养后天之脾。加之小儿脾常不足，若喂养稍有失宜，则更易损伤脾胃。脾胃失运，气血生化乏源，血虚生风，肌肤失于濡养，发为湿疹。同时小儿生长发育迅速，当今学习竞争压力过大，用脑过度和睡眠不足容易导致肾精、肝血相对不足。肝肾同源，相互影响，亦为本病发病之因。血虚风燥型湿疹是以干燥、鳞屑、苔藓样变皮损为主的干性湿疹，皮损暗淡或伴有色素沉着，瘙痒表现为日轻夜重，缓慢发病，呈虚实夹杂之证。除皮损症状外，该型常伴有口干、烦躁、夜寐不安、大便干结等阴津亏损之象。

3、调内达表以治小儿湿疹

针对小儿湿疹以内在脏腑失和为本、表证为标的发病特点，治疗当遵循“内外同治”原则，注重从脏腑关键病机入手，调内以达表，脏安则表和，达内外兼治之目的。治脏首当明辨病证性质、证候与病变脏腑之联系，只有紧扣脏腑失和之核心病机才能准确辨证施治。

3.1清肺疏风，祛湿止痒

肺经风热侵袭肌腠是湿疹急性发作的病机关键，本证病位在肺，以风、湿、热邪为主要致病邪气，治疗关键在于治肺，通过清解肺经风热、宣畅肺气，使腠理开阖有序，同时兼用清热祛湿之法，标本兼顾，可予银翘散合温胆汤加减。银翘散为宣肺疏风清热之良剂，方中金银花、连翘、荆芥、牛蒡子、薄荷等专入肺经，轻清宣透、疏风散热，功专宣散肺经风热；桔梗合牛蒡子宣肃肺气而通畅气机；荆芥、牛蒡子、连翘等祛风解表，亦可透疹止痒，表里兼治。湿疹发病多合湿邪为患，故加用温胆汤，以清半夏、茯苓、姜竹茹、麸炒枳实之类分消湿热，畅通气机，引邪外泻。两方合用，取银翘散治肺宣散解表之功以安肺脏之本，取温胆汤清透湿热以除病理邪气之标，达标本兼治之目的。临证仍需根据具体症状进行加减用药，如湿疹初期风热善行、瘙痒明显者，可加地肤子、苦参、白鲜皮以增祛风止痒之力；若有肺卫表证，咳嗽、发热、鼻塞、咽痛、流涕等症状明显者，应对症治疗。在用药时需考虑到小儿肺脏娇嫩之性，宜用轻清灵巧之品。

3.2泻心健脾，分消湿热

《小儿卫生总微论方》[8]曰：“小儿生浸淫疮者，由府有热，熏发皮肤，复为风湿相持，搏于血气”，表明心脾积热、湿热蕴肤为湿疹重要的病因病机。心火脾湿型小儿湿疹以心、脾二脏失调为本，水湿火热为患，方用薏苡竹叶散合温胆汤加减，通过清心火、健脾湿，调达脏腑气机使疾病向愈。薏苡竹叶散为《温病条辨》中治疹之名方，方中淡竹叶主入心经，以淡寒之性善清心火、泻湿热，合甘淡微寒之滑石、小通草增其清热利湿之效，二药合用亦取导赤散之意，发挥清心除烦之效；麸炒薏苡仁清热健脾利湿，合用茯苓增健脾祛湿之力；配伍苦寒之连翘清热解毒、疏表散风。若表证明显者，可加用蝉蜕、白鲜皮、防风等解表祛风之品。本证多呈湿热胶着炽盛之象，病情严重且迁延难愈，单用薏苡竹叶散恐一时难平湿热，故合用分消走泄之代表方温胆汤以宣畅气机，引湿热病邪分道而消。且温胆汤中陈皮、茯苓、枳实等亦有健脾行气之功，可恢复脾运及固护小儿稚弱之脾胃，助脾胃健，使湿无所生。

3.3滋补肝肾，养血祛风

湿疹迁延日久，风、湿、热邪羁留不除，则易耗伤阴血，生风化燥，出现一派肝肾阴亏、血虚风燥之象。本证多由前证迁延不愈、反复发作导致，在原有邪实基础上以正虚为病机关键，体现于肝肾亏虚，故首重肝、肾二脏，补亏虚之肝血肾精，肝血充沛、肾精充足，则血燥风盛之病邪随之而去。临床常选用当归饮子加减，方中生地黄滋阴生津清热，当归补血养肝，两药合用以充养肝血肾精；白芍柔肝缓急、补血敛阴，川芎行气活血，两者与生地黄、当归合为四物汤，取补中寓行之意；黄芪功善补气固表，何首乌长于补益精血，二药相伍补气血阴津之本；防风、荆芥、刺蒺藜之类解表疏风、透疹消疮止痒以散邪固表。诸药合用，补肝肾阴血之内虚，消散风邪之表实。湿疹后期病机错杂，应注重随症加减用药，若风邪较盛、瘙痒明显可加白鲜皮、地肤子等祛风止痒之品，亦可酌加僵蚕、全蝎等虫类药以平肝息风；若小儿脾虚明显，可加白术、茯苓、太子参等益气健脾，固护后天脾胃之本以充气血生化之源；若湿热病邪留恋不去，可合用温胆汤加减以分消湿热、行气助运。

4、验案举隅（郭峥主诊）

张某，男，7岁。2022年7月22日初诊。

主诉：头颈部红色皮疹3 d。患儿3 d前食用芒果后，头颈部及唇周出现少许红色丘疹，逐渐蔓延成片，瘙痒剧烈，抓挠后皮疹破溃结痂，流有黄色渗液。家长曾予氯雷他定糖浆口服、炉甘石洗剂外洗治疗，疗效不显。刻下：头颈部密布红色皮疹，瘙痒剧烈，皮损处糜烂渗液，部分已结痂，小便黄赤，大便黏腻不爽，日行2～3次，饮食尚可，舌红、苔黄腻，脉滑。患儿形体肥胖，既往有湿疹病史。过敏原检测示：牛奶、鸡蛋、奶酪、鱼虾、芒果、尘螨等过敏。西医诊断：湿疹；中医诊断：浸淫疮（心火脾湿型）。治以泻心健脾，分消湿热。方选薏苡竹叶散合温胆汤加减。处方：

麸炒薏苡仁10 g，淡竹叶10 g，连翘5 g，清半夏5 g，姜竹茹10 g，麸炒枳实5 g，陈皮10 g，茯苓10 g，麸炒苍术10 g，滑石10 g，小通草5 g，白鲜皮10 g，地肤子10 g，炙甘草10 g。7剂。每日1剂，水煎，分早中晚3次温服。同时嘱严格忌口。

2022年7月29日二诊：无新出皮疹，皮损处瘙痒明显缓解、渗液减轻，二便正常，饮食尚可，舌红、苔仍腻，脉略滑。予初诊方去滑石、小通草，易麸炒苍术为炒白术10 g,7剂。

2022年8月6日三诊：皮疹渐消，皮损处瘙痒已不明显，近期饮食欠佳，舌红、苔薄腻，脉略滑。改用温胆汤加减，处方：清半夏5 g，陈皮10 g，麸炒枳实5 g，姜竹茹10 g，茯苓10 g，防风10 g，炒白术10 g，太子参10 g，炒神曲10 g，炒麦芽10 g，炒鸡内金10 g。7剂，煎服法同前。

三诊方服完后患儿皮疹消退，瘙痒已无，故停药。嘱患儿控制饮食，加强锻炼以增强体质。

按语：本案患儿因食用芒果后诱发湿疹，具有典型的过敏倾向，红色皮疹、瘙痒、糜烂渗液、小便黄赤等均为湿热之候，究其根本为内在脾常不足，运化失职，水湿泛溢肌表。又小儿纯阳之体，心常有余，病邪多化热生火。结合舌脉可知心火脾湿为本案核心病机，应调内在心、脾二脏以治本达表，可选用薏苡竹叶散合温胆汤加减以泻心健脾、分消湿热。方中麸炒薏苡仁、淡竹叶、滑石、小通草清心健脾利湿；连翘清热解毒兼以解表；白鲜皮、地肤子增祛风利湿止痒之力；清半夏行气开郁、理气化痰；姜竹茹清胆和胃；麸炒枳实、陈皮、茯苓、麸炒苍术等健脾理气之品分消助运顽固胶着之湿热，亦可健运、固护小儿脾胃。诸药合用，心脾之本得健，湿热之标得祛，故疹退痒消。二诊时患儿症状明显缓解，去滑石、通草以防通利之性太过，易麸炒苍术为炒白术，增健脾之功。三诊时患者湿疹逐渐消退，但出现纳差等表现，表明脾胃运化功能受损，故以温胆汤为基础方化裁以清除残存之湿热邪气，以炒白术、太子参健脾益气，炒麦芽、炒神曲、炒鸡内金消食助运，并加用防风固表以防外邪侵袭。遣方用药同时需兼顾患儿饮食结构，通过合理饮食、增强体育锻炼，以达到预防与调护的目的。

5、结语

小儿湿疹病症虽显象于表，但病机关键在于内在脏腑失和，总以肺、心、脾、肝、肾五脏疏泄失畅而致湿疹发病。临证应遵循“司外揣内”之原则，明确外在表现与内在五脏病机的联系，以治脏疗本为关键，兼顾治表祛标。临证时除须紧扣病机关键以遣方加减用药，还应根据小儿“脾常不足”之特性，兼以顾护脾运功能，脾运健则湿无以生。同时嘱调整饮食结构、增加运动以增强体质，正气存则湿邪不可干。

参考文献:

[1]中华中医药学会儿科分会,中华中医药学会中药临床药理分会. J L童湿疹/特应性皮炎中药临床试验设计与评价技术指南[J]药物评价研究,2021,44(8):1628.

[3]朱慧原,冯心怡,郭冬婕近5年中医药治疗小儿湿疹研究进展[J] .中医儿科杂志,2020,16(2):88.

[4]陈庆令,阎兆君中医药治疗小儿湿疹的研究进展[J].湖南中医杂志,2016,32(1):192 .

[5]王伟霞,刘竹云小儿湿疹中医诊治进展[J]实用中医药杂志,2022,38(8):1456.

[6]陆廷珍.六因条辨[M].北京:人民卫生出版社,2008:56.

[7]吴谦医宗金鉴[M].鲁兆麟,主校.石学文,高春媛,王新佩,等,点校沈阳:辽宁科学技术出版社,1997:696.

[8]佚名.小儿卫生总微论方[M].吴康健,点校北京:人民卫生出版社,1990:573.

基金资助:江苏省名老中医药专家传承工作室建设项目(苏中医科教[2019]10号);常州市科技计划项目(CJ20220101);

文章来源:侯一鸣,郭峥,孙莱莱等.从五脏论治小儿湿疹撷要[J].江苏中医药,2023,55(09):56-58.DOI:10.19844