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浅析气管食管瘘患儿消化道旷置后行消化道重建术的护理效果

2020-02-26 210 上传者：管理员

摘要：气管食管瘘是食管发育异常或病变导致气管与食管之间出现瘘道,病因可为先天性或后天性。先天性者多合并有食管的其他畸形。后天性多见于:晚期食管癌,食管异物,气管切开损伤气管后壁,胸外伤,器械损伤(食管镜手术),食管腐蚀伤,特异性感染等均可引起[1]。近期本科收治一例食管异物导致气管食管瘘幼儿患者,先后行一期食管旷置、气管修补,二期消化道重建术,经过积极的治疗与护理后康复出院。现将有关护理报道如下:

关键词：
护理
气管食管瘘
消化道旷置后
消化道重建术
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1、病例介绍

患儿,女,1岁,2017年11月23日患儿出现咳嗽,伴有发热,无气喘、面色苍白、口周发绀,无呕吐、腹胀,无皮疹、抽搐等,就诊当地市医院,查胸片提示“支气管肺炎,胸2~3水平食道金属异物可能”,于2017年11月24日在全麻下行食管镜检查并取出银白色金属纽扣电池(1.5cm直径),食管镜下见“异物周围粘膜糜烂,表面见较多黑色痂皮”,术后予呼吸机辅助通气、抗感染等治疗,仍有反复呛咳、刺激性咳嗽,2018年12月2日行纤维支气管镜检查提示“隆突上气管后壁见一1~2cm左右不规则缺损,可见白色分泌物渗出,考虑“食管气管瘘”。遂转诊本院,拟“1.支气管肺炎;2.食管异物食管炎;3.食管-气管瘘”收住本院。入院后予告病重,持续吸氧,监测生命征,“舒普深”抗感染,经我胸外科会诊,排除绝对手术禁忌症后,2017年12月13日在全麻下行“食管-气管瘘旷置+颈段食管造口+胃造瘘术”。术顺,术后继续“舒普深”抗感染、化痰、肠外营养支持、对症等治疗,逐渐添加肠内营养,恢复良好,病情平稳,办理出院。出院后一般情况良好,肠内营养支持耐受良好,无发热、咳痰、气促等,体重增加。于2018年3月进一步行消化道重建术复诊本院,门诊拟“食管气管瘘术后”收入院。入院查体:体温:36.6℃,脉搏:146次/分,呼吸:26次/分,体重:9kg。神志清楚,全身皮肤未见黄染,浅表淋巴结未触及肿大。左颈部切口愈合良好,左颈食管造口处皮肤无红肿、压痛,见少许唾液渗出。胸廓无畸形,右侧第5肋间后外侧见一长约10cm陈旧性手术瘢痕,愈合佳,无胸壁静脉曲张。胸壁无压痛,双肺呼吸活动度相等,语颤对称,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。腹部平坦,上腹部正中见一长约5cm纵行手术疤痕,愈合佳,局部见一胃造瘘管留置。入院后行相关检查,术前查血象高,CT提示双肺炎症,请儿科会诊,会诊意见:患儿血白细胞偏高,但以淋巴细胞为主,且无发热、咳嗽、流涕等表现,肺部CT较2月前改善明显,目前不需特殊抗感染处理,儿科随诊。术前准备已完善,考虑患儿年龄较小,手术较为复杂,风险大,术前请麻醉科、儿科会诊,协同围手术期处理和术前肠道准备情况,排除手术禁忌于2018年3月15日行经胸骨后胃代食管消化道重建术,空肠造瘘术。术后给予禁食,肠外营养支持,氧疗、化痰、制酸、维持水电解质平衡、镇痛等对症支持治疗,患儿术后恢复情况好。术后第15d患儿出现体温升高,最高达39°,考虑肺部感染经儿科会诊给予“头孢哌酮舒巴坦”抗感染治疗,余继续胃肠减压、肠内营养支持等对症处理,经过处理后患儿体温下降,感染控制,于2018年4月5日顺利出院。

2、护理

2.1 术前评估和护理

2.1.1 术前营养支持

患儿消化道旷置术后,留置空肠营养管,第一次手术后指导患儿家属给予肠内营养,每日给以纽荃星1瓶,满足每日的营养需求。患儿家属配合较好,本次入院患者的营养状况比第一次食管旷置术后营养大为好转,体重增加2kg。入院查化验指标:血红蛋白122g/L、白蛋白43.1g/L、总蛋白65.36g/L为手术打下了很好的基础[2]。

2.1.2 术前肠道的准备

患儿消化道重建术,术前无法确定是否患儿的胃可以代替食管,做好第二备用方案的准备,即结肠代食管的准备,所以患儿术前1d给予肠道准备,开塞露塞肛后自胃造瘘管鼻饲复方聚乙二醇电解质散A+B包,每30min一次,共7次,术前晚为了让患儿充分休息,未行灌肠。术晨开始给予温盐水清洁灌肠,每次200~250ml,灌肠之前先给以开塞露通便,经过8次的温盐水和5次的开塞露灌肠后,患者解出带有粘液的清水样稀便。但患儿采用的是胃代食管术,所以结肠并没有被取用,但此次的灌肠还是给小儿的术前灌肠积累了经验。

2.1.3 多学科协助会诊

多学科医生之间,医生护士之间相互协助,进行术前讨论,就术中术后可能遇到的各种问题做好充分的准备。就小儿血管输液困难的问题,麻醉科主动提出给予深静脉穿刺置管;儿科医生提出会全程给予营养用药支持和指导。多科室之间,科室中的医护之间做好各项准备和应对措施是手术成功和术后恢复关键的一步。

2.2 术中护理配合

术中行颈部食管-食管消化道再造术,麻醉插管在小儿纤支镜的引导下进行,避免原已愈合的膜部再次损伤。于腹腔游离胃及食管下段,离断胃后血管及胃左血管,术中血管超声监测食管下段有血流通过。胃成型以缩小胃腔,并通过胸骨后径路上拉食管下段至左颈。颈段食管与下段食管于左颈行端端分层吻合,观察吻合两端食管血运良好。行空肠造瘘加强术后肠内营养[3]。

2.3 术后护理

2.3.1 术后密切监测患者生命体征变化

严密观察生命体征,给予心电血压血氧饱和度监测,给予面罩吸氧3L/min,持续胃肠减压引流,并保持引流通畅,以降低胃内压,减轻或消除胃黏膜水肿。术后返回后给予斜坡卧位,头偏向一侧,降低术后误吸的危险。每2h协助患儿家属更换患儿的体位,循序进行,加强巡视,发现呕吐后立即清除口鼻腔分泌物及呕吐物,保持呼吸道通畅,防止误吸或窒息。

2.3.2 各留置管道的护理

2.3.2.1 静脉通路

患儿术后麻醉清醒后由手术麻醉科护送转回胸外科病房,术后带回锁骨下深静脉静脉导管,留置深度7cm,给于按深静脉导管的换药原则妥善固定和护理,每7d更换一次,给药前生理盐水冲管,给药后生理盐水冲管后采用9u/ml的肝素钠溶液封管,患儿静脉通路顺畅,患儿术后禁食,静脉营养支持期间所有的营养支持全部由锁骨下静脉导管给予,住院期间未发生因静脉穿刺、粘贴胶布引起的继发皮肤破损及深静脉导管感染的问题。

2.3.2.2 胃管

患儿术后给予胃肠减压并保持管道通畅,置入深度为21cm,采用3M的弹力胶布固定,胃管固定方法是在同侧鼻翼和面颊各用1条3M胶布人字型交叉固定,由于鼻腔黏液、面部汗液及呕吐物易使胶布潮湿失去黏性,易致胃管移动或脱落,每天进行更换,在患儿留置胃管期间于患儿床头悬挂“脱管的高危”的红色警示标牌,患儿双手戴柔软全棉小手套,防止自行拔管及再次置管时损伤食管的吻合口,引起吻合口瘘。患儿住院期间未发生非计划性拔管,术后15d胃肠减压量75ml,泛影葡胺造影示吻合口愈合好,医生给予留置胃管2d后患儿无腹胀、呕吐后予拔除。

2.3.2.3 胸骨后引流管

保持胸骨后引流接引流袋的有效引流,妥善固定,我们使用的是抗返利引流袋,每周更换引流袋,做到无菌,密闭,观察,固定,通畅,每天观察引流液的颜色量性状,患儿于4月2日胸骨后引流液量0ml,医生给予拔除胸骨后引流管,拔除后患者无皮下气肿,切开敷料干燥无渗液。

2.3.2.4 空肠营养管

考虑到患儿术后较长时间无法经口进食,营养的摄入将受影响,吻合口以下肠段仍可利用,手术同时行空肠造瘘术,留置空肠营养管,作为肠内营养支持的保障。合理的肠内营养可促进肠黏膜生长和肠道内分泌功能的恢复,且利于营养吸收,从而促进患儿的生长发育;促进吻合口的愈合,减少吻合口瘘等术后并发症的发生率;也可促进胆汁从肠道排出,从而减少胆汁淤积等肠外营养引起的并发症。每班观察并记录好空肠营养管穿出皮肤的刻度位置。患儿术后第1d腹胀明显、请教了儿科医生,并和手术的全体医生讨论,一致判断和术前给予清洁灌肠有关。术后第2d,患儿腹胀缓解,遵医嘱开始给予GS100ml管饲,术后第4d经空肠营养管予肠内营养。选择适合空肠吸收的肠内营养剂妞太特,每日逐渐增加,观察患儿耐受良好。空肠营养管每周更换敷料,将敷料剪“Y”型切口,先贴于腹壁皮肤上,围绕于空肠营养管,将外露营养管置于敷料上并予3M透明敷贴固定牢固,留有足够长度的营养管防止患儿翻身时牵拉拔脱。患儿留置空肠营养管期间未发生管道滑脱,术后第16d予给予带管出院,做好导管出院前的健康教育指导,患儿家属配合好。术后一周返院复查空肠营养管护理和固定好,无脱管,无堵管[4]。

2.3.2.5 尿管

患儿术后留置尿管,术中给予气囊固定,返回病房后给以3M胶带高举平台二次固定于大腿外侧,给予连接抗返流尿袋,密切观察患者的尿量情况,患儿第1d的尿量360ml。患儿术后第2d遵医嘱给予停留置导尿,拔除尿管过程顺利,患儿无尿储留现象,无泌尿系感染等并发症发生。

2.3.3 肠内、肠外营养支持

患儿术后禁食,静脉营养支持,禁食期间保持口腔清洁,每天用生理盐水棉签清洁患儿口腔,动作轻柔。术后遵医嘱给予消炎补液化痰,全量静脉高营养,严格患儿的需求量给予,维持正常血糖,补充足够的营养,有利于术后吻合口的愈合,术后第2d经空肠营养管予糖盐水100ml,微量泵20ml/h持续喂养,患儿无腹胀腹泻,术后第4d给予纽太特20ml/h微量泵持续喂养,Q4H1次,每次用温生理盐水20ml冲管,防止堵管,并遵医嘱逐渐增加(每日递增10ml/h)空肠营养管奶量,热量不足部分由静脉提供营养补充。术后第10d空肠营养管奶量加至150ml/h持续喂养,术后第12d肠内营养达到生理需求量,停静脉营养[5,6]。

2.3.4 积极预防感染

2.3.4.1 患儿术后采取保护性隔离,患儿用物专人专用(如听诊器、腋温表、奶瓶、尿布等),衣服、包被、床单等均经高压灭菌后使用,并保持床单位的清洁干燥。医护人员进行各项操作前均用快速手消毒液消毒双手,严格执行无菌操作。患儿术后第1d腋下体温38.3℃,血常规报告显示白细胞18.31×109/L,考虑肺部感染,经儿科会诊,遵医嘱静脉滴注“头孢哌酮舒巴坦”抗感染,体温正常后,于术后第14d查血常规,结果正常,停用抗生素。

2.3.4.2 患儿为开胸手术,预防胸腔的感染非常重要,术后给予雾化化痰等对症处理,给予拍背,轻轻的背部震荡,协助痰液咳出。

2.3.5 健康教育出院宣教,由于患儿营养情况较差而且带有空肠营养管出院向家属强调在接触患儿前后应加强手卫生,特别是每次的喂养一定要做好手卫生,平时避免去人多的公共场所,防止交叉感染;逐渐增加奶量,合理喂养,少量多餐,每次120ml,每日3h1次,每次喂养后加强拍背,注意患儿面色反应及呼吸情况;一旦发生溢奶,不要慌张,应立即将患儿侧卧,清除口腔内的奶液,不要将患儿抱起,以免溢出的奶液流入气管,引起误吸;定期到胸外科门诊复查,了解患儿的营养和术后胃肠功能的恢复情况。定期儿科门诊复查,了解肺部情况。

3、小结

食管-食管消化道再造术在成人的手术中比较普通,但在小儿,特别是1岁左右的小儿较少见,本例患儿通过术前的充分准备,多套的手术方案;术中多学科的配合;术后良好护理和治疗;同时与家长建立良好的沟通,帮助患儿家长消除恐慌、焦虑等不良情绪;为出院后的家庭护理建立了基础。通过护理本例患儿,有效的术前准备,术中多学科的配合,术后密切监测患者生命体征变化;做好各留置管道的护理;积极预防肺部感染;做好肠内肠外营养支持;及时有效的营养支持对食管气管瘘患儿行消化道旷置术后的二期行食管-食管消化道再造术至关重要。

参考文献:

[1]郝小红.16例气管插管并发气管食管瘘的临床护理[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,33(18):2535-2536.

[2]张燕群,伍俐亭.小儿消化道重建吻合口瘘术后肠内营养支持的护理对肠功能恢复的影响[J].中国医学创新,2017,14(27):82-84.

[3]伍俐亭,谢静波,张燕群,等.小儿消化道重建术后早期肠内营养对肠功能恢复的影响[J].江西医药,2015,50(11):1235-1238.

刘亚黎,柯孙葵,何建冰,等.1例气管食管瘘患儿消化道旷置后行消化道重建术的护理[J].当代护士(中旬刊),2019,26(9):151-153.