前列腺癌是男性第二大癌症，根治性前列腺切除术是目前局限性前列腺癌最常见的治疗方法［1］。尿失禁是根治性前列腺癌术后最常见的并发症，严重影响病人生活质量［2］。低依从性的盆底肌训练（pelvicfloormuscletraining，PFMT）并不能降低尿失禁的发生率，医护人员通过有效的指导和监督可促进病人盆底康复［3］。随着医学的发展，新的研究成果和证据越来越多，但只有不到15%的研究被转化为实践，且实践与证据之间存在较大差距［4］。护士作为最佳证据的实施者，可通过分析证据在实践过程中的障碍因素和促进因素并促进变革。实施科学是为促进循证实践在现实中应用的新兴学科，理论领域框架（theoreticaldomainsframework，TDF）、行为改变轮（behaviorchangewheel，BCW）是应用广泛的实施科学理论框架［5］。Michie等［6］提出的BCW理论主要从能力、机会、动机3个方面对个体进行综合干预以促进其行为改变，是将行为影响因素与干预策略直接联系的理论。BCW理论的核心部分（COM⁃B模型）可分别对应TDF中的14个领域，以基于不同领域的障碍识别更多可能的干预功能［7］。近年来，国内基于TDF及BCW的研究局限于障碍因素和促进因素分析，未进一步进行干预功能的研究［8］，且未考虑TDF与BCW两者联系并进行量性和质性相结合的混合研究［9］。基于此，本研究以改变前列腺癌病人盆底康复行为为目标，基于COM⁃B与TDF编制访谈提纲进行质性研究和问卷调查，发现护士实施盆底康复证据的障碍因素和促进因素，并根据BCW理论对应干预功能［10］，为临床变革提供依据。

1、对象与方法

1.1　对象

1.1.1　质性研究

对象采取目的抽样法，选取武汉市某三级甲等医院泌尿外科20名护士作为研究对象。纳入标准：1）从事泌尿外科护理工作3年以上；2）参与前列腺癌最佳证据的临床应用；3）知情同意，自愿参与本研究。排除标准：1）因各种原因不在岗的护士；2）进修护士。以信息饱和为标准，共访谈20名护士，为保护隐私，依次以P1～P20进行编号。本研究已通过医院医学伦理委员会审核批准（编号：TJ⁃IRB20231165）。20名护士的一般资料见表1。

表120名护士的一般资料

1.1.2　量性研究

对象采取横断面调查方法，选取武汉市某三级甲等医院泌尿外科护士作为调查对象。纳入标准：1）从事泌尿外科护理工作1年以上；2）参与前列腺癌最佳证据的临床应用；3）知情同意，自愿参与本研究。排除标准：1）因各种原因不在岗的护士；2）进修护士。最终纳入108名护士，均为女性，年龄为24～47岁。文化程度：本科102名（94.4%），研究生6名（5.6%）；职称：护士2名（1.85%），护师21名（19.44%），主管护师84名（77.78%），副主任护师1名（0.93%）；岗位级别：N1岗18名（16.67%），N2岗36名（33.33%），N3岗45名（41.67%），N4岗4名（3.7%），管理岗5名（4.63%）。

1.2　方法

1.2.1　质性研究方法

1.2.1.1　制定访谈提纲

根据TDF与COM⁃B制定访谈提纲［11］，新版的TDF从12个领域拓展到14个领域［12］。在确定访谈提纲后，对2名护士进行预访谈后进行文字修改，确定正式访谈提纲，见表2。

表2　质性研究正式访谈提纲

1.2.1.2　资料收集

采用描述性质性研究进行面对面半结构式访谈收集资料。访谈前向护士解释本次访谈的目的和方法以及需要配合的事项，并签署知情同意书。访谈过程中，认真倾听受访者的回答，积极与受访者互动，适当运用追问或调整问题的方法以获取更多信息。当访谈内容偏离、自我忽视主题时，适时打断。访谈接近尾声时，和受访者围绕“对于本次访谈，您还有什么需要补充的吗？”进行讨论。访谈在安静的会议室进行并录音，访谈过程中注意记录肢体语言和动作。访谈时间为8～42min。

1.2.1.3　资料分析与质量控制

访谈结束24h内将录音转为文字，再返回被访谈者进行确认。采用Nvivo20软件对转录文本进行整理，由3名具有相关培训的研究者根据理论域框架采用Colaizzi七步法对资料进行分析：1）反复阅读访谈文本内容；2）确定分析单元，将前列腺癌证据应用相关句子作为最小分析单元；3）根据理论域框架制定主题分类框架；4）内容编码和分类，将文字中具有代表性概念的内容归类形成亚主题；5）结果阐释和说明，建立文本内容与主题间的关联；6）对描述进行整合与完善，升华主题；7）将结果返回护士处核实。由2名研究者独立进行阅读、分析、编码、分类、提炼，当2名研究者对提炼的主题有不同意见时，邀请第三人进行共同谈论决定。质量控制的方法为：1）3名研究者均接受过质性研究相关培训并考核合格。2）访谈过程中以倾听为主，适当回应和追问，态度中立，避免提示。在遇到受访者情绪性信号时，对其进行澄清确认，确保研究的有效性、真实性和可信性。3）访谈资料整理完成后，及时反馈给受访者，确保转录资料的准确性。

1.2.2　量性研究方法

1.2.2.1　调查方法

TDF是一个有效的行为改变理论的综合框架，可使用TDF编制问卷对促进因素和障碍因素的范围进行更全面的调查［13］。采用问卷星制作问卷，该问卷包括2个部分，即调查对象一般资料部分以及TDF促进和障碍因素调查部分。调查中的问题是基于14个TDF域中的每个和前列腺癌盆底康复证据实施相关的目标行为，该调查改编自之前基于TDF的类似问卷，问卷均已应用并有较好的信效度［14⁃15］。问卷由3名研究生共同编制，大部分保留了之前类似问卷的内容，对少部分内容根据研究对象进行了相应修订。问卷完成后，对20名护士进行预调查，根据质性研究结果、排版、时间、清晰度等进行了调整，对调整后的问卷进行焦点专家访谈，之后形成最终调查问卷。通过相关培训和说明后将问卷发送至泌尿外科护士群进行调查。本研究共发放问卷121份，最终回收108份有效问卷，符合调查人数是问卷条目5～10倍的原则。

1.2.2.2　资料分析方法

1）调查问卷的信效度检验：采用Cronbach'sα系数来评估量表及各维度的内部一致性。采用探索性因子分析法检验量表的结构效度。首先进行KMO（Kaiser⁃Meyer⁃Olkin）与Bartlett's球形检验来判断数据是否适合进行探索性因子分析。随后，采取主成分分析法和方差最大正交旋转法提取公因子，提取特征值>1的公因子。本研究调查问卷的Cronbach'sα系数为0.825，探索性因子分析结果显示，KMO值为0.785，Bartlett's球形检验统计量为360.971（P<0.001），表明适合做探索性因子分析。采取主成分分析法和最大方差正交旋转法提取公因子，共萃取2个公因子，累计方差贡献率为64.197%，各条目因子载荷量为0.606～0.840。表明调查问卷具有良好的信效度。2）障碍因素与促进因素评定方法：调查的定量和定性结果被整合并映射到每个TDF域。对每个项目进行了审查，以确定在每个领域实施的潜在促进因素和障碍因素。项目被认为是障碍因素的判断标准［16］：①在5分量表上，项目措辞积极，中位数≤4，均数在3左右，≥3的累计百分比≥50%，或在5分量表上且项目措辞消极，中位数>2，≤3的累计百分比≤50%，反之则为促进因素。②在二分类选项上，项目措辞积极，逆向选项≥1的累计频数>50%，或在二分类点量表上且项目措辞消极，正向选项≤1的累计百分比<50%，反之除了等于50%外其他为促进因素。同一标准的障碍因素评价，均数与中位数越小，障碍因素越大，反之，促进因素越大［17］。

1.2.2.3　统计学方法

采用SPSS25.0软件进行统计分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）描述，定性资料采用频数、百分比（%）进行描述。采用Cronbach'sα系数来评估量表及各维度的内部一致性，采用探索性因子分析法检验量表的结构效度。

2、结果

基于TDF的14个领域进行的量性与质性研究，共发现6个障碍因素（知识、技能、乐观、情感、强化、环境和资源）与8个促进因素。本研究发现护士应用最佳证据的障碍因素为知识、技能、环境与资源等，这与以往基于TDF的研究有相似之处［18］。见表3。

表3　量性研究与质性研究得到的障碍与促进因素

2.1　能力不足

根据COM⁃B与TDF的映射关系及质性与量性研究结果显示，能力不足是护士实施盆底康复证据的重要障碍因素，包括物理能力不足与心理能力不足，主要表现为前列腺癌盆底康复相关知识储备不足与未掌握相关技能。P1“：我主要是自己在网上查看的相关文献，自己也不是完全清楚。”P5：“我觉得我没有完全掌握盆底康复的相关技能，所以也不好向病人讲。”P15：“理论可能大家都知道这个事情，但是关键是要跟病人讲解到位，这个就有点难。”P8：“可能更深一层次的理论知识和实践我不太了解，病人要问的话，可能回答的准确度不太高。”本研究调查结果显示，只有18.52%的护士认为自己完全掌握了盆底康复相关知识，只有13.89%的护士认为自己完全掌握了盆底康复相关技能。

2.2　动机不足

根据COM⁃B与TDF的映射关系及质性与量性研究结果，动机不足是护士实施盆底康复证据的重要障碍因素，包括反思动机不足（乐观）和自主动机不足（情感、强化）。调查研究显示，大部分护士觉得实施盆底康复证据非常重要（56.48%），但对实施盆底康复的信心不足，非常有信心者占比仅为22.22%。质性研究结果显示，部分护士并不认为盆底康复是分内之事，且对自己的能力存在质疑，并不会因为是否进行盆底康复而惩罚和奖励自己。P4：“我觉得盆底康复也不完全是护士的职责，需要医生或者康复师来引导，我不觉得自己能做好这件事。”P11：“虽然我知道康复目标是什么，但是很多病人不好沟通，我觉得我能力不够，不知道能否做好盆底康复指导。”P7：“最起码有资质的人指导一下，不然我也不会啊。”P20：“可能大家觉得做不做这件事情无所谓，可做可不做，也不会对自己造成什么后果。”本研究调查结果显示，75.93%的护士认为是否执行盆底康复证据不应该受到奖励或者惩罚，只有24.07%的护士认为需进行强化措施，这可能与临床工作繁忙，护士不愿意再去增加工作量有关。

2.3　机会不足

根据COM⁃B与TDF的映射关系及质性与量性研究结果，机会不足包括社会影响层面、环境层面、资源层面3个部分。P14：“时间上来讲，出院之前病人带着尿管不好做盆底肌锻炼，出院后才拔管，在家里做盆底康复锻炼，不好实地指导。”P12：“我们不是不想做，太忙了，哪有人？除非有单独的人去做，否则时间和精力不够。”P16：“人员上面，一定要配备人员，比如说要有一个专病护士专门去落实这些事，还要告诉病人在家里怎么去锻炼和监测。”P15：“我们只能宣教盆底肌功能锻炼，又没有电刺激等仪器设备。”P14：“单纯的口头宣教肯定不行，特别是对老年病人，我们可能要采用简单且方便的方法去宣教，如视频。”P17：“如果有个明确的流程指导我们去做还可以，光说没有用。”P18：“都说要循证护理，没有资质和流程。”P20：“我们的流程和细则都不是很全，人力资源、资质等，可能我会，但我不敢去做这件事情，现在是依法执业，管得也比较严。”本研究调查结果显示，32.41%的护士认为科室有人或者制度影响了实施盆底康复方案，所有护士均认为盆底康复证据的实施需要医生、护士长、同事、病人等共同参与，如果有盆底康复专业人员的指导、完善的硬件设备、规范流程、加强团队协作才能将其做好。

3、讨论

3.1　提高护士实施盆底康复证据的能力

根据COM⁃B、TDF与干预功能之间的联系［19］，将6个障碍因素与对应的干预功能相对应，结果见表4。护士实施循证证据的能力不足是影响证据实施的重要障碍因素，需要帮助护士提高疾病相关知识和技能［20］。在接下来的工作中，需要为护士提供必要的学习机会和专项培训（教育、培训），动员护士参与学习（说服），以创造学习动机、机会及提升盆底康复相关证据的知识储备水平和应用能力。采取多模式的学习方式与促进学习的激励机制，如分享经验（建模）、鼓励护士完善前列腺癌相关知识和技能的系统学习（激励），为后期更好地进行健康宣教奠定基础。

表4COM⁃B、TDF与干预功能间的联系

3.2　提高护士对实施盆底康复的角色认识和信念

本研究发现，护士对盆底康复证据实施角色认识不充分，对实施盆底康复的信心不足。质性研究对其原因进行了进一步咨询，发现由护士认为病人盆底康复主要是出院后进行，在目前的条件下不易进行有效的监测，简单的健康宣教无法改变病人依从性较低的现状；与此同时，盆底康复是一个长期的过程，需要多个部门人员的共同参与，仅仅由护士参与的盆底康复是不能达到预期目标的，可以通过相应的干预功能（教育、培训、建模、实现）等提高护士对实施盆底康复的信心，适当使用干预功能（激励、强制、环境重建）来强化护士实施盆底康复证据，如对完成得比较好的护士给予相应的物质或者精神奖励（激励），并且以她为榜样进行会议交流（建模）。后期需要营造良好的科室氛围，提供有力的证据支持和简单明了的行动策略，提升护士的自我素养，增强促进前列腺癌证据转化的信心。

3.3　从系统层面减少盆底康复证据实施的障碍，促进最佳证据的临床应用

研究表明，环境和资源因素是护士实施最佳证据和进行临床护理过程的重要障碍因素［9，21］。本研究结果显示，护士执行盆底康复方案受时间、科室相关制度、人力资源、硬件设施、辅助措施、制度流程等因素影响，如人力资源短缺、信息化建设不完善，大大增大了护士进行盆底康复相关宣教的时间和精力；缺乏可操作性的盆底康复干预流程和清晰的人员分工，使护士无法科学有效、及时地落实盆底康复证据；缺乏盆底康复相关评估工具和辅助仪器，使护士无法及时评估康复训练的有效性。科室领导者可通过完善人员资质和相关硬件设施（环境重建），加强团队沟通与协作、规范流程和定期督查（限制）等干预功能来减少护士实施盆底康复证据的障碍，为进一步实施盆底康复最佳证据提供基础与保障。

4、小结

本研究基于COM⁃B与TDF的质性和量性研究的混合研究确定了护士实施盆底康复证据的障碍因素和促进因素，共提取了基于COM⁃B模型3个方面的6个障碍因素与8个促进因素，并根据BCW理论匹配了8项干预功能。提出需要提高护士前列腺癌盆底康复知识与技能储备、提高角色认识和最佳证据实施的信念、优化系统因素等建议。本研究不足在于单中心试验研究可能会造成结果偏倚，后期将针对障碍因素与促进因素，根据行为改变技术分类法指定干预策略，提取合适的行为改变技术并实施临床变革。

参考文献:

[8]刘莉,张艳,田雨同,等.行为改变轮理论在护理领域中的应用进展[J].中华护理教育,2023,20(9):1132-1138.

[9]石志宜,卢颖,邢丽媛,等.医护人员实施孕期妊娠相关下腰痛预防与管理最佳证据的障碍因素质性研究[J].护士进修杂志,2023,38(10):944-948.

[20]龚晶晶,付立,白莲花,等.加速康复外科理念在妇科肿瘤临床应用中障碍因素的质性研究[J].中国护理管理,2023,23(11):1610-1615.

[21]徐蓉,罗颖,肖琦.护士实施责任制整体护理障碍因素的质性研究[J].护理学杂志,2023,38(16):74-76.

基金资助:同济医院院基金项目,编号:2024D38;

文章来源:秦秋霞,谢小琴,杨婷,等.护士实施前列腺癌盆底康复证据的障碍与促进因素的混合研究[J].循证护理,2025,11(07):1287-1292.