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前列腺癌术后患者盆底肌锻炼实施障碍和促进因素

2025-04-22 67 上传者：管理员

摘要：目的对国内外前列腺癌术后患者实施盆底肌锻炼的研究进行范围综述，基于实施性研究综合框架确定前列腺癌术后患者实施盆底肌锻炼的障碍和促进因素，为促进前列腺癌术后盆底肌锻炼的实施提供参考。方法以范围综述的方法为指导，计算机检索CINAHL、PubMed、Embase、WebofScience、PsycINFO、中国知网和万方数据知识服务平台中关于前列腺癌切除术后实施盆底肌锻炼的原始研究，检索时限为建库至2023年10月26日。两名研究者对纳入文献进行独立筛选，依据实施性研究综合框架提取纳入文献中的障碍因素和促进因素。结果共纳入45篇文献，基于实施性研究综合框架的创新、外部因素、内部因素、个体、实施过程5个领域归纳总结出14条障碍因素和13条促进因素。结论患者年龄较大、缺乏盆底肌锻炼相关知识、无标准化方案是前列腺癌切除术后盆底肌锻炼实施的主要障碍因素，长期随访、专业人员支持是前列腺癌切除术后盆底肌锻炼实施的主要促进因素，建议今后努力克服障碍因素，充分利用促进因素，推动前列腺癌切除术后盆底肌锻炼的临床实施。

关键词：
前列腺癌
后尿道
实施性研究综合框架
治疗方式
盆底肌锻炼
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前列腺癌是男性第二大常见的实体肿瘤,占所有男性癌症的15%[1-2]。前列腺癌根治术是前列腺癌的主要治疗方式,因其需完全切除前列腺和后尿道,导致正常的控尿结构改变,引起尿失禁,严重影响患者术后生活质量。《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南(2022版)》[3]表明,盆底肌锻炼对前列腺癌术后尿失禁有改善作用。但盆底肌锻炼在前列腺癌根治术后患者中的实施情况并不乐观。目前,关于前列腺癌术后患者盆底肌锻炼的研究多为随机对照试验等原始研究,缺少对其实施中的障碍和促进因素的综合研究。实施性研究综合框架(consolidatedframeworkforimplementationresearch,CFIR)[4]是实施科学领域使用最多的框架之一,用以评估实施背景中的各类障碍因素和促进因素,包括创新、外部因素、内部因素、个体和实施过程5个领域。因此,本研究对国内外有关前列腺癌患者盆底肌锻炼的原始研究进行范围综述,基于CFIR探究前列腺癌患者盆底肌锻炼实施中的障碍因素和促进因素,为促进前列腺癌患者盆底肌锻炼的临床实践提供参考。

1、资料与方法

1.1明确研究问题

本研究的审查问题为:前列腺癌术后盆底肌锻炼的临床实施情况如何?实施过程中遇到哪些障碍因素和促进因素?

1.2纳入与排除标准

根据PCC原则确定纳入标准:研究对象(population,P)为接受前列腺癌切除术的患者;概念(concept,C)为包括前列腺癌切除术后盆底肌锻炼实施的障碍因素和促进因素的原始研究;情形(context,C)为医疗机构或居家。排除标准:文献类型为Meta分析、综述、研究方案、摘要、指南等;无法获取全文的文献;非中、英文文献。

1.3文献检索策略

计算机系统检索CINAHL、PubMed、Embase、WebofScience、PsycINFO、中国知网和万方数据知识服务平台。采用主题词结合关键词的方式进行检索,检索时限为建库至2023年10月26日。英文检索式为(“prostatecancer”OR“prostateneoplasm”OR“prostaticneoplasms”OR“prostatetumor”)AND(“pelvicfloormuscletraining”OR“pelvicfloormuscleexercise”OR“pelvicfloormusclestrengthening”OR“kegelexercise”)。中文检索式为(前列腺癌OR前列腺肿瘤)AND(盆底肌训练OR盆底肌锻炼OR盆底肌加强OR凯格尔运动)。完成数据库检索后,对纳入文献的参考文献进行滚雪球式补充检索。

1.4文献筛选和资料提取

将检索到的文献导入Zotero软件去除重复文献,由2名经过统一培训的研究者按照研究目的和纳入、排除标准,阅读文献题目和摘要后独立进行初步筛选;然后阅读全文进行复筛。2名研究者独立提取文献信息,包括作者、国家、年份、研究设计、平均年龄、样本量、研究目的、干预时间、干预方法以及障碍因素和促进因素。以上过程如遇分歧,与第3名研究者讨论后决定。

1.5数据分析

采用描述性研究方法,基于CFIR对提取的促进因素和障碍因素进行编码并归纳总结,确定前列腺癌术后盆底肌锻炼的障碍因素和促进因素。

2、结果

2.1文献筛选结果

初步检索获得1874篇文献,追溯参考文献纳入4篇,根据研究目的和纳入、排除标准筛选后,最终纳入45篇[5-49]。文献筛选流程见图1。

图1文献筛选流程图

2.2纳入文献的基本特征

纳入文献的研究类型包括随机对照试验(n=35)[6-8,10,12-14,16-18,21-28,30-31,34-38,40-49]、队列研究(n=2)[11,15]、病例对照研究(n=1)[5]、类实验性研究(n=7)[9,19-20,29,32-33,39]。本研究纳入的文献中,8项研究[5,20,32,37-38,42-43,48]来自中国,6项研究[8-9,16,21-22,34]来自美国,6项研究[13-14,29,36,39,49]来自意大利,5项研究[6,23,27,31,44]来自巴西,4项研究[15,24,33,40]来自澳大利亚,3项研究[7,19,28]来自荷兰,加拿大[30,45]、德国[11-12]、挪威[10,17]和西班牙[26,46]的研究各2项,韩国[25]、波兰[41]、英国[47]、比利时[18]和丹麦[35]的研究各1项。共纳入4416例前列腺癌术后患者。

2.3基于CFIR的前列腺癌术后患者盆底肌锻炼实施的障碍因素与促进因素

本研究结果发现,纳入的文献中共有10项研究[7,9,14-15,24,27,33,40,45,49]选择在前列腺癌术前开始指导患者进行盆底肌锻炼,其余35项研究[5-6,8,10-13,16-23,25-26,28-32,34-39,41-44,46-48]均为术后进行盆底肌锻炼干预,但研究间的具体干预时机和干预时间差异较大。前列腺癌术后盆底肌锻炼主要由专科护士或物理治疗师指导患者进行锻炼,部分研究采用了生物反馈治疗(n=13)[6-9,21,23,26-27,30-32,34,49]、电刺激(n=2)[18,44]、生物反馈电刺激(n=4)[16,39,46,48]、感觉运动训练(n=1)[12]、联合运动(n=1)[25]、阻力带(n=1)[20]辅助盆底肌锻炼,3项研究[34,38,47]增加了群组管理,仅有1项研究[35]增加了夫妻咨询。本研究共提炼出14个障碍因素和13个促进因素,根据CFIR的创新、外部因素、内部因素、个体和实施过程5个领域分为5类。前列腺癌术后患者盆底肌锻炼实施的障碍和促进因素见表1。

表1前列腺癌术后患者盆底肌锻炼实施的障碍因素和促进因素

3、讨论

本研究对前列腺癌术后患者实施盆底肌锻炼的原始研究进行范围综述,基于CFIR总结出影响盆底肌锻炼实施的14条障碍因素和13条促进因素,为护理人员实现基于证据到实施的转化提供可靠的参考依据。

3.1创新:建立可通用的盆底肌锻炼方案

在促进因素方面,18项研究[5-6,8,12-26]提出盆底肌锻炼可以改善前列腺癌根治术后尿失禁状况,8项研究[6,15,19-20,27-30]提出盆底肌锻炼方案经济方便且易于学习,说明盆底肌锻炼是改善前列腺癌术后患者尿失禁较为方便可行的方法。在障碍因素方面,4项研究[5-8]表明影响盆底肌锻炼实施的障碍因素主要是盆底肌锻炼方案尚未形成统一的标准,包括尿失禁的分级、患者自我报告状态的准确性、术前和术后干预时机、持续时间等。本研究纳入的多数试验在干预类型、持续时间和强度方面遵循不同的方案。建议今后使用基于循证的通用盆底肌锻炼方案和标准化结果测量进行多中心、大样本试验,使用经广泛接受和验证的结局指标,如国际尿失禁协会(InternationalContinenceSociety,ICS)的结局指标[50],注重患者自我报告状况的准确性,特别是尿失禁对其生活质量的影响。3项研究[9-11]提出加入辅助设备或雇用专业物理治疗师会增加患者的经济负担,这提示护理人员需注重患者住院期间的健康宣教,灵活运用示范、回授等宣教方式教会患者及家属正确的盆底肌锻炼方法,同时可制作宣教视频、创建微信群,方便患者出院后实施盆底肌锻炼。总之,为促进前列腺癌患者盆底肌锻炼的有效实施,需建立具体的、全面的标准化方案,应特别关注盆底肌锻炼的时机、持续时间、锻炼方案、随访时间等方面的标准化,以提高临床护理质量。同时,护理人员根据患者情况选择恰当的辅助措施,如护理垫、成人纸尿裤等,以降低患者治疗的经济成本。

3.2外部因素和内部因素:加强医护人员的知识培训和多方协作

在促进因素方面,内部因素领域中,6项研究[11,26,29,33,35-36]提出患者在盆底肌锻炼过程中有专业人员的支持能够促进盆底肌锻炼的实施,这提示护理人员需要进行示范性指导以确保患者掌握正确的盆底肌锻炼方法,普及疾病相关知识,特别是预防并发症的重要性,同时可借助同伴支持的力量[34],增加患者的康复信心,至于生物反馈设备和专业的物理治疗师,需综合患者的康复情况、家庭条件和个人意愿酌情选择[8-9]。在障碍因素方面,外部因素与内部因素领域显示,医生相关知识缺乏[15,33]、医疗机构服务及公共政策缺乏[31]和财政支持缺乏[32]是实施中的障碍因素。因此,未来需注重泌尿外科医护人员的知识与技能培训,扩大盆底肌锻炼相关知识的宣传范围,进而引起相关公共卫生部门的重视,公共卫生部门应提供政策与财政支持,如支持社区医院开展前列腺癌盆底肌锻炼项目,促使患者出院后坚持盆底肌锻炼计划。

3.3个体:促进患者认知和行为改变

在促进因素方面,3项研究[37-38,42]显示能够认识到盆底肌锻炼带来好处的患者,更大概率会主动参与和坚持盆底肌锻炼方案。因此需要加强前列腺癌根治术患者的健康教育,特别是在出院之前着重提高患者对盆底肌锻炼的认知和信念,才可能会促进行为改变。在障碍因素方面:患者知识缺乏[5,36-38]、年龄较大[5,12,17,19,33,37]、仅借助口头指导无法正确理解锻炼方法[16,39]是盆底肌锻炼实施的主要障碍因素。这可能是由于社会、经济、教育程度等因素,前列腺癌患者大多是老年人,术后行为治疗的配合度和依从性较低,需要护理人员到患者床旁一对一示教正确方法,反复指导,鼓励患者不懂就问,及时答疑,让患者真正掌握盆底肌锻炼的正确方法。同时,借助坚持锻炼而康复的成功案例,改变患者对疾病及锻炼的错误认知,促进其主动参与锻炼。此外,4项研究[33,40-41,43]提出因疾病羞耻感或术后不适患者会对盆底肌锻炼产生排斥心理,这提示护理人员需加强对患者的心理护理,家庭和社会支持最可能激发患者行为转变的动机,在科室内营造开放交流的医疗氛围,借助家属的力量支持患者,使患者接受锻炼方案。

3.4实施过程:制定个体长期随访计划

本研究结果显示,在促进因素方面,13项研究[12,14,21,26-27,29,31,33-34,40,46-47,49]提出长期随访、6项研究[29,31,33,40,46-47]提出提高运动强度、3项研究[26,42,48]提出根据患者运动情况动态调整连续性、个性化的锻炼计划是盆底肌锻炼实施的促进因素。专科护士应根据不同患者的身体情况制定个体化训练方案和长期随访计划,可利用盆底肌锻炼手机应用程序和电话随访,及时跟踪患者盆底肌锻炼情况,促进盆底肌锻炼有效实施。3项研究[33,40,45]提出增加术前锻炼可提高盆底肌耐力,有利于患者术后开展较高强度的盆底肌锻炼,未来医疗机构应开展术前盆底肌锻炼服务,全面支持患者术前、术后锻炼计划的实施。此外,1项研究[35]提出组织者在实施时考虑患者及其伴侣的二元需求来调整锻炼计划是一个促进因素。这可能是因为前列腺癌患者术后恢复情况与个人及家庭的生活质量息息相关,特别是中年男性患者性功能的恢复。因此,在盆底肌锻炼开展时满足患者和伴侣的二元需求,可以激发患者恢复健康的信念,积极主动地坚持锻炼。在障碍因素方面,4项研究[10,25,32,45]发现因患者距离医院较远而导致随访不完整是阻碍盆底肌锻炼实施的重要因素。此外,组织者往往缺乏对患者自主性的评估[26],低估长期随访的重要性[10]。这提示组织者应依据患者年龄、学历、家庭住址、家庭情况等评估患者的自主性,针对患者的个人情况制定个性化的随访计划。对于距离医院较远的患者,可增加电话随访的频率,同时综合利用线上随访适时调整患者的锻炼方案,促进盆底肌锻炼的有效实施。

4、结论

本研究基于CFIR提炼并归纳前列腺癌术后患者盆底肌锻炼实施的障碍因素与促进因素,发现其影响因素复杂多样,涉及盆底肌锻炼方案、公共卫生部门、医疗机构、患者个人、实施过程。创新领域的通用性锻炼方案缺乏是实施盆底肌锻炼的主要挑战,环境、政策和医疗机构支持不足是阻碍实施的外部和内部因素,而外部因素和内部因素的改善,如政策支持和专业人员培训,对于促进盆底肌锻炼的实施至关重要。此外,个体层面的认知和行为改变以及实施过程中的动态调整和个性化随访计划,都是确保盆底肌锻炼有效实施的重要因素。本研究通过全面的范围审查弥补了证据向实践转化的差距,为临床实施提供更全面的参考依据,以期在未来实践中努力克服障碍因素,充分利用促进因素,促进前列腺癌术后盆底肌锻炼的有效实施,进而改善患者术后尿失禁,提高患者生活质量。

本研究纳入的研究在研究设计和衡量指标方面存在较大的异质性,为全面审查实施因素并未严格控制纳入研究的质量,这可能会限制结果的通用性。未来或可开展高质量的荟萃分析,更深入地探究影响前列腺癌术后患者盆底肌锻炼实施的障碍因素和促进因素,为优化实施策略和政策制定提供依据。

参考文献:

[3]黄健,张旭.中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南(2022版)[M].北京:科学出版社,2022:564-635.

[5]瞿旻,贾泽鹏,连碧珺,等.盆底肌锻炼模式对机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术后尿失禁康复的影响[J].第二军医大学学报,2020,41(11):1284-1288.

基金资助:浙江省医药卫生科技计划(一般项目),编号2024KY976;浙江大学医学院附属第一医院护理学科建设科研项目,编号2024ZYHL44;浙江大学“双一流”建设护理优势特色学科科研培育基金项目,编号HL202402;

文章来源:李坤,王丽娟,吴思远,等.前列腺癌术后患者盆底肌锻炼实施障碍和促进因素的范围综述[J].护理与康复,2025,24(04):51-56.