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经乳晕切口乳腺良性肿瘤切除术中腺体残端处理方式对疗效影响

2024-04-22 81 上传者：管理员

摘要：目的比较经乳晕切口乳腺良性肿瘤切除术中采取旷置腺体残端与缝合腺体残腔两种处理方式的临床疗效。方法选取2020年7月至2022年6月蚌埠医学院第二附属医院肿瘤外科收治的82例乳腺良性肿瘤患者，均行经乳晕切口乳腺良性肿瘤切除术。根据术中处理方式的不同分为旷置腺体残端组（42例）和缝闭腺体残腔组（40例）。比较2组患者手术时间、术中出血量、拆线时间、硬块吸收时间、切口愈合率、乳房变形率、术后出血发生率、术后12个月肿瘤复发率及术后6 h、12 h、24 h的疼痛视觉模拟量表（VAS）评分。结果 2组患者手术时间、术中出血量、拆线时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；旷置腺体残端组硬块吸收时间显著短于缝闭腺体残腔组，差异有统计学意义（P<0.05）。旷置腺体残端组乳房变形率显著低于缝闭腺体残腔组，差异有统计学意义（P<0.05)。2组患者切口愈合率、术后出血发生率、肿瘤复发率、术后24 h的VAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论经乳晕切口乳腺良性肿瘤切除术中旷置腺体残端能加速硬块吸收，保持很好的乳腺外形，值得临床推广。

关键词：
乳腺微创旋切手术
乳腺良性肿瘤
女性
经乳晕切口
腺体残端
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乳腺良性肿瘤占乳腺肿瘤的70%～80%，多见于年轻女性，发病可能与女性特定阶段内的雌激素水平紊乱有关[1]。乳腺良性肿瘤主要临床表现为乳腺肿块，肿块生长速度慢，通常不具备侵袭及转移的能力。肿块类型包括乳腺纤维腺瘤、乳腺囊性增生病、乳腺导管内乳头状瘤等。治疗方式包括传统手术切除、微创切除以及乳腺结节微波消融术等。近年来，乳腺微创旋切手术作为一种新的治疗方式，逐步为患者所接受[2]。肿块经过旋切后经负压抽吸至体外，术后无需缝合创面，只需弹力绷带加压包扎3～5 d即可愈合，罕见出现术后术区积液感染等并发症。传统乳腺良性肿块切除术中往往要求腺体残端紧密缝合，但多在术后出现乳房变形及明显的手术区域硬块感，患者对手术效果的满意度不佳。受乳腺微创旋切手术的启发，我们在常规乳腺肿块切除手术中旷置腺体残端，不予缝合，术后辅以加压包扎，发现该方法能够较好地保持乳腺外形，手术区域硬块吸收时间较短，临床疗效较好，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年7月至2022年6月蚌埠医学院第二附属医院收治的女性单发乳腺良性肿瘤患者82例作为研究对象。患者年龄16～55岁，平均（33.2±3.07）岁；乳腺纤维腺瘤66例，乳腺叶状肿瘤7例，导管内乳头状瘤9例；肿瘤直径1.1～4.7 cm，肿瘤距乳头最远距离为6.0 cm，有27例患者肿块位于乳头乳晕后方；肿瘤局部切除72例，乳腺区段切除10例。纳入标准：采用经乳晕切口；术中冰冻提示为乳腺良性病变，且术后病理证实为乳腺良性肿瘤；临床及随访资料完整；由同一手术团队进行手术。排除标准：有糖尿病史或长期服用免疫抑制剂及糖皮质激素等药物，影响切口愈合。肿块完整切除后，根据术中处理方式的不同分为旷置腺体残端组（42例）及缝闭腺体残腔组（40例）。2组患者年龄、肿瘤直径、肿瘤距乳头距离、术后切除组织质量比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经蚌埠医学院第二附属医院医学伦理委员会批准（2020-23）。患者术前均已签署对手术的知情同意书。

1.2 方法

术前标记乳腺肿块位置或乳腺导管病变范围，沿乳晕边缘设计长约3 cm的切口。患者取平卧位，患侧肩背部垫高，常规消毒铺巾，采用局部麻醉或者全身麻醉。沿术前标记线切开皮肤及皮下脂肪至腺体表面。对于乳腺纤维瘤，沿腺体表面游离皮下隧道至肿瘤处，完整切除肿瘤及肿瘤周围少量正常腺体；对于导管内乳头状瘤，根据术前标记的乳腺导管病变范围，经乳晕切口行乳腺区段切除术。确定肿瘤无残留。标本称重后送术中冰冻检测，结果为乳腺良性病变。确切止血，残腔冲洗2～3遍，经适当游离腺体后，旷置腺体残端组在肿瘤切除后，直接旷置腺体残端，不予对位缝合（图1a）；缝闭腺体残腔组则将腺体残腔对位缝合（图1b）。若残腔直径较大（直径>3 cm），则常规放置引流皮片。2组患者切口均采用镍钛合金线连续真皮层缝合，敷料覆盖切口，乳头外露，便于观察术后血供情况。手术区域均使用弹力绷带或胸带加压包扎。

旷置腺体残端组放置皮片的患者，于术后1～3 d拔除引流皮片。2组患者术后常规予以清洁换药，术区持续加压包扎直至术后7～11 d拆线。

图1 经乳晕切口乳腺良性肿瘤切除术中示意图

1.3 观察指标

比较2组患者手术时间、术中出血量、拆线时间、硬块吸收时间等手术相关指标及切口愈合率、乳房变形率、术后出血发生率、术后12个月肿瘤复发率等术后指标；比较2组患者术后6 h、12 h、24 h的疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分。其中术后乳房是否变形参考2017年乳房术后美学评价标准[1]，包括乳房及乳头形态的对称性、乳头乳晕复合体位置的对称性及乳房质地与弹性的对称性。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料用率(%)表示，采用χ2检验和Fisher's精确概率检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 手术相关指标

2组患者手术时间、术中出血量、拆线时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；旷置腺体残端组硬块吸收时间短于缝闭腺体残腔组，差异有统计学意义(P<0.05），见表1。

表1 2组患者手术相关指标比较

2.2 术后指标

2组患者切口愈合率、术后出血发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)；旷置腺体残端组乳房变形率低于缝闭腺体残腔组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。2组患者术后12个月彩超复查均未见肿瘤复发。

表2 2组患者术后指标比较[例（%）]

2.3 术后疼痛情况

2组患者术后6 h、12 h、24 h的VAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组患者术后疼痛VAS评分比较（，分）

3、讨论

乳腺良性肿瘤主要包括乳腺纤维腺瘤、乳腺导管内乳头状瘤、乳腺良性分叶状肿瘤等，好发于年轻女性，是女性最常见的乳腺疾病，有一定恶化的可能。随着饮食结构的改变以及外源性激素和类激素的摄入，乳腺良性肿瘤的发病率逐年递增，严重危害患者的身心健康。手术切除仍是具有治疗指征的乳腺良性肿瘤患者的首选方案。传统手术多采用“上弧下纵”的手术切口，即肿块位于两乳头连线以上，沿肿物表面皮纹行弧形切口，肿块位于两乳头连线以下，沿肿物表面行放射状切口，由于切口直接经过肿块上方，符合最短路径的设计原则，能够获得很好的手术暴露，但术后手术瘢痕也较为明显。近年来，乳腺良性肿瘤的手术方式朝着微创化、美容化的方向发展。以乳腺真空负压旋切术和乳腺肿瘤消融术为代表的新兴术式，因其切口小或无切口、美容效果好等特点受到不少女性患者的青睐[2,3]。隐蔽性乳腺手术切口既能完整切除肿物，又因瘢痕隐蔽兼具美容效果，其主要包括经乳晕切口、经腋窝切口、沿乳房下皱襞切口等。其中经乳晕切口因乳晕颜色较深，切口瘢痕不易察觉，血供丰富切口愈合快等逐渐成为乳腺外科医生进行切口设计的优选方案[4,5]。

乳腺肿瘤切除后，腺体残端的处理方式选择往往为外科医生所忽略。以往教科书式的处理方法是将残端密切对位缝合，尽量不留残腔，防止残腔积液引流不畅继发术后感染。然而单纯腺体对位缝合并不能减少手术并发症的发生，还会导致术后皮肤局部凹陷，乳房形态长期得不到恢复，影响患者对治疗效果的满意度[6,7]。乳腺整形技术带来的腺体瓣修复技术会延长手术时间，增加手术难度，甚至会在腺体瓣游离过程中造成更大的手术创伤。随着超声引导下乳腺肿瘤微创旋切技术的推广，我们发现经旋切后的创面在不缝合、单纯胸带加压包扎后，很少会出现术后感染。受此类“微创手术”启发，对于常规开放手术的腺体切除后，腺体残端直接旷置，不予对位缝合，能够缩短手术时间，减轻术后疼痛，加速硬块吸收，保持很好的乳腺外形，患者满意度高。

以往认为乳腺腺体切除后的残腔积液或引流不畅往往是导致切口长期不愈合的重要因素，因而要求彻底关闭残腔，促进切口愈合。我们在实践中发现，对于直径较小（直径<3 cm）的残腔，即便残存少量积液，由于环乳晕切口并不位于残腔正上方，积液不会直接沿未愈合的切口流出，相反会随着时间的推移，腺体残端渗出的积液会逐渐聚积、纤维化及刺激脂肪细胞生长填充，反而起到很好的塑形作用，维持满意的外观[8,9]。对于导管内乳头状瘤患者，往往需要区段或亚区段切除腺体，残腔较大，通常需要留置引流皮片并辅以加压包扎，防止由于较多的残腔积液引起切口局部红肿及延迟愈合。对于经乳晕切口切除乳腺良性肿瘤术中旷置腺体残端，术后包扎非常必要。加压包扎既能促进残腔积液引流，又能减少残端渗液及术后渗血，同时还可以促进腺体残端相互靠近甚至对合，产生集中性的压力，最大程度地缩小残腔，促进愈合，降低切口张力，减少瘢痕及硬块感，这与国内专家的观点一致[10]。对于术后残腔过大者，加压后即便残端不能完全对合，残存小的腔隙，后期可由渗血渗液机化、肉芽组织及皮下脂肪组织逐渐填充、塑形，使术后乳腺保持较为饱满的外形。

对于腺体残端的渗出物是如何机化、新生进一步填充腺体残腔，有哪些相关的成纤维生长因子参与该过程，这种“自我填充能力”的关键影响因素是什么，仍需要进一步的基础研究去证实。

参考文献:

[1]王婷,祝东升,ZHU Ling-zhe.乳房术后美学效果评价内容的研究[J].中国美容整形外科杂志,2017,28(8):475-476.

[5]张小雪.乳晕小切口手术治疗乳腺良性肿瘤的疗效分析[J].中国实用医药,2023,18(6):47-49.

[6]刘时征.良性乳腺肿块采用两种术式的临床效果分析[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2017,11(4):351-353.

[7]袁明,孙圣荣.整形美容切口在乳腺肿瘤手术中的设计应用[J].中国现代普通外科进展,2013,16(10):798-799.

[8]张泽俊,孙凯,张亚.乳腺纤维瘤患者经乳晕切口手术及传统手术治疗的疗效及安全性对比分析[J].北华大学学报(自然科学版),2017,18(3):356-359.

[10]马银斌,王彦铭,扬能俊,等.乳晕边缘切口及压力封闭残腔技术在乳腺良性肿块切除术中的应用[J].重庆医学,2013(33):4046-4047.

基金资助:安徽省高校自然科学研究重点项目(KJ2021A0755);蚌埠医学院自然科学重点项目(2021zrkxzd202);蚌埠医学院转化医学重点专项项目(BYTM2019050);

文章来源:王畏,王滔,张磊,等.经乳晕切口乳腺良性肿瘤切除术中腺体残端处理方式对疗效的影响[J].局解手术学杂志,2024,33(04):315-318.