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瑞芬太尼全身麻醉联合胸椎旁神经阻滞对老年患者后腹腔镜肾癌根治术预后的影响

2025-06-24 26 上传者：管理员

摘要：目的探讨瑞芬太尼全身麻醉联合胸椎旁神经阻滞(TPVB)对老年患者后腹腔镜肾癌根治术预后的影响｡方法选择2024年10月—2025年1月于我院行后腹腔镜肾癌根治术的老年患者90例,采用简单随机法将患者分为普通全麻组(C组)和普通全麻联合TPVB组(T组),其中C组患者单纯使用瑞芬太尼全身麻醉,T组患者术前30min行超声引导下T10椎旁神经阻滞后其余操作同C组｡记录并比较两组患者的术中瑞芬太尼消耗量､丙泊酚消耗量,术后麻醉苏醒时间､麻醉恢复室(PACU)停留时间,术前及术后第6､24､48小时的简易精神状态检查量表(MMSE)评分,术后第6､12､24､48小时的疼痛视觉模拟(VAS)评分,术后第24小时的15项恢复质量量表(QoR-15)评分,术后48h内舒芬太尼用量､首次按压静脉自控镇痛(PCIA)时间､需要PCIA患者比例､补救镇痛患者比例,以及围术期不良反应发生情况患者比例｡结果与C组比较,T组患者术中发生高血压､心动过速比例及术中瑞芬太尼用量均显著降低(χ2=12.17､14.95,t=5.80,P<0.05),术中心动过缓发生比例及术后第24小时的QoR-15评分显著升高(χ2=6.43,t=-11.60,P<0.05)｡两组患者术后第6小时的MMSE评分均显著低于术前(P<0.01),且术后MMSE评分均随时间变化逐渐上升(P<0.01);T组患者术后第6､24小时的MMSE评分均显著高于C组(P<0.01)｡与C组比较,T组患者术后48h内的舒芬太尼用量､需要PCIA患者比例､补救镇痛患者比例､术后谵妄患者比例以及苏醒时间､PACU停留时间均显著降低(t=6.32~7.02,χ2=4.44~55.94,P<0.05),术后48h内首次按压PCIA时间更晚(χ2=55.94,P<0.05)｡两组患者术后第12小时的疼痛VAS分值均显著高于术后第6小时,术后12h后疼痛VAS分值随时间逐渐下降(P<0.05);T组患者术后第6､12､24小时的疼痛VAS分值均显著低于C组患者(P<0.01)｡结论与单纯应用瑞芬太尼全身麻醉相比,联合TPVB可增强行后腹腔镜肾癌根治术的老年患者术后镇痛效果,提升术后早期恢复质量,对患者术后认知功能影响小,并且无明显不良反应｡

关键词：
术后认知并发症
瑞芬太尼
神经传导阻滞
肾肿瘤
腹腔镜
麻醉
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肾癌是泌尿系统的三大恶性肿瘤之一[1]｡老年人群为该病的高发群体,该类患者大多存在肾癌以外的麻醉以及手术高危因素,可导致围手术期并发症发生率和死亡风险显著升高[2-3],因此老年肾癌患者围术期麻醉方案的优化具有重要临床意义｡目前后腹腔镜下肾癌根治术已经成为临床治疗肾癌的首选手术方式,相比于开放手术,其更能提高患者的生存率和生活质量[4]｡全身麻醉作为此类外科手术的主流麻醉方式,依赖大剂量镇静镇痛药物,因而患者常伴较多不良反应(如呼吸抑制､术后谵妄等),不利于术后的早期康复[5]｡超声引导下胸椎旁神经阻滞(TPVB)凭借精准定位,可作为全身麻醉的辅助技术提供高效镇痛,从而减少阿片类药物用量,促进患者术后康复[6]｡目前已有研究表明在T10与T11间隙行TPVB可为肾脏相关手术患者提供良好的术中及术后镇痛效果[7]｡本研究基于上述背景探究瑞芬太尼全身麻醉联合TPVB对老年患者后腹腔镜肾癌根治术预后的影响,以期为完善老年肾癌患者围术期麻醉镇痛策略及制定快速康复方案提供参考｡

1､对象与方法

1.1研究对象

选择2024年10月—2025年1月于我院择期行后腹腔镜肾癌根治术的老年患者｡使用PASS软件计算样本量,主要结局指标是术后第24小时的15项恢复质量量表(QoR-15)评分｡以QoR-15评分有临床意义的最小差异为8,标准差为12[8-9],进行样本量计算,假设双侧检验α=0.05,β=0.2,计算得出每组至少需要36例患者才能检测到QoR-15评分在组间有显著差异,预计另增加20%的患者以弥补因失访或重大数据丢失而造成的潜在数据损失(脱落率20%),终计算出每组需要至少45例参与者,因此本研究共纳入患者90例｡术前用简单随机法将患者按照1∶1比例分为普通全麻组(C组)和普通全麻联合TPVB组(T组),术后各项指标的测量及评估均由不知晓分组情况并且经过培训的专业医护人员进行｡患者纳入标准:①年龄为60~80岁;②体质量指数(BMI)为18~30kg/m2;③术前美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅱ~Ⅲ级;④肾小球滤过率≥60mL/min;⑤由同一手术团队完成手术｡排除标准:①存在认知功能障碍或视觉及听觉障碍､脑血管意外病史､严重的心肺功能不全､治疗后控制不佳的糖尿病､高血压病史者;②拟穿刺部位存在肿瘤或感染性病变､局麻药物过敏､凝血功能障碍者;③既往存在慢性疼痛病史及长期使用阿片类药物者;④本人或家属不同意被纳入研究或拒绝签署知情同意书者｡两组患者的基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)｡见表1｡

表1两组患者的基线资料比较

1.2麻醉方法及术后镇痛

在术前访视时,指导病人正确使用疼痛视觉模拟(VAS)评分[10]用以评估术后疼痛｡术前常规禁饮4h,禁食8h｡入手术室后开放外周静脉通道,T组患者取侧卧位(术侧朝上),在无菌条件超声引导下于T10与T11椎旁间隙进针,观察针尖位置,回抽无血､气后注入0.33%罗哌卡因20mL,胸膜下移且10min后针刺阻滞平面覆盖T8~L1则视为阻滞成功,观察30min无不良反应后进入手术室｡两组患者均行麻醉诱导,静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg,丙泊酚2mg/kg,舒芬太尼0.3μg/kg,苯磺顺阿曲库铵0.2mg/kg,待患者意识丧失､肌松满意以后,行气管插管机械通气｡随后接受全凭静脉麻醉,同时持续静脉输注瑞芬太尼[(0.1~0.3μg/(kg·min)]､丙泊酚[(4~8mg/(kg·h)]､苯磺顺阿曲库铵[0.1mg/(kg·h)],维持脑电双频指数(BIS)值在40~60,术中维持心率及有创动脉血压较基线值波动幅度≤20%｡手术结束前0.5h两组患者均停止使用苯磺顺阿曲库铵,缝皮时静脉注射舒芬太尼0.15μg/kg,氟比洛芬酯50mg和昂丹司琼8mg,术毕停用瑞芬太尼及丙泊酚,待患者自主呼吸恢复意识清醒后拔出气管导管,转至麻醉恢复室(PACU)｡两组患者术后均行静脉自控镇痛(PCIA),配方为舒芬太尼100μg以及昂丹司琼8mg加入0.9%氯化钠溶液至100mL｡PCIA没有背景剂量,单次剂量为2mL,锁定时间为15min;当术后疼痛VAS评分>4分时,嘱患者按压PCIA,若按压3次疼痛仍未控制,予静脉注射羟考酮2mg补救镇痛｡

1.3观察指标

1.3.1主要结局指标记录并比较

两组患者术后第24小时的QoR-15评分,通过躯体舒适度(5项)､情绪状态(4项)､身体独立性(2项)､心理支持(2项)及疼痛(2项)评估术后恢复质量,单项满分10分,总分0~150分,分数与恢复质量呈正比[11]｡1.3.2次要结局指标记录并比较两组患者术前及术后第6､24､48小时的简易精神状态检查量表(MMSE)评分,该量表评分0~30分,27~30分为正常,<27分则为有认知功能障碍[12]｡记录并比较两组患者术中瑞芬太尼及丙泊酚消耗量､术中不良反应(高血压､心动过缓､心动过速)发生情况､手术时间､出血量､麻醉苏醒时间(停用药物至患者睁眼时间)､PACU停留时间,术后第6､12､24､48小时的疼痛VAS评分,术后48h内的首次按压PCIA时间､舒芬太尼用量､需要PCIA患者比例､补救镇痛患者比例,以及术后48h内恶心呕吐､谵妄､嗜睡等不良反应发生情况｡

1.4统计学处理

采用SPSS26.0软件对数据进行统计学分析｡计量资料采用Shapiro-Wilk法进行正态性检验,符合正态分布的计量资料以x±s表示,两组间比较采用独立样本t检验;不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示,多组多时间点比较采用广义估计方程进行分析;计数资料以例(率)表示,组间比较采用χ2检验｡采用Kaplan-Meier生存分析评估两组患者术后48h内首次按压PCIA镇痛时间｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1两组患者术中情况比较

与C组相比较,T组患者术中发生高血压､心动过速的比例均显著降低(χ2=12.17､14.95,P<0.01),发生心动过缓的比例则显著升高(χ2=6.43,P<0.05),术中瑞芬太尼用量明显减少(t=5.80,P<0.05),见表2｡

表2两组患者术中情况比较

2.2两组患者术后QoR-15评分以及手术前后的MMSE评分比较

C､T两组患者术后第24小时的QoR-15评分分别为(107.51±9.12)､(125.91±5.47)分,T组患者的QoR-15评分显著高于C组(t=-11.60,P<0.05)｡广义估计方程结果显示,时间､组别､时间与组别交互均对于患者MMSE评分存在明显影响(Waldχ2=19.82~950.28,P<0.01)｡单独效应结果显示,两组患者术后第6小时的MMSE评分均显著低于术前(P<0.01),且术后MMSE评分随时间变化逐渐上升(P<0.01);T组患者术后第6､24小时的MMSE评分均显著高于C组(P<0.01)｡见表3｡

2.3两组患者术后其他情况比较

与C组相比较,T组术后48h内的舒芬太尼用量､需要PCIA患者比例､补救镇痛患者比例以及苏醒时间､PACU停留时间均显著降低(t=6.32~7.02,χ2=55.94､27.99,P<0.05),见表4｡Kaplan-Meier生存分析结果显示,T组患者术后48h内首次按压PCIA时间较C组更晚(χ2=55.94,P<0.05),见图1｡广义估计方程结果显示,时间､组别､时间与组别交互作用均对患者术后疼痛VAS评分有显著影响(Waldχ2=47.87~721.00,P<0.01)｡单独效应结果显示,两组患者术后第12小时的疼痛VAS评分均显著高于术后第6小时,术后12h后疼痛VAS评分随时间逐渐下降(P<0.05);T组患者术后第6､12､24小时的疼痛VAS评分均显著低于C组患者(P<0.01),见表5｡T､C组术后发生恶心呕吐患者分别为4､10例,发生谵妄者分别为1､8例,发生嗜睡患者分别为1､4例,其中T组发生谵妄患者比例显著低于C组(χ2=4.44,P<0.05)｡

图1两组患者术后48h内首次按压PCIA镇痛时间的Kap-lan-Meier分析

表3两组患者术前及术后第6､24､48小时的MMSE评分比较

表4两组患者术后用药及一般情况比较

表5两组患者术后第6､12､24､48小时的VAS评分比较

3、讨论

老年患者身体机能和应激功能减退,面对手术创伤和麻醉干预时更易产生剧烈的应激反应和并发症,可能导致手术预后较差｡单纯全身麻醉通过大剂量阿片类药物发挥镇痛作用的同时,显著增加了药物不良反应的发生率,包括术后苏醒延迟､恶心呕吐､呼吸抑制及嗜睡,且术后药效消退后镇痛效果不佳,对患者的早期康复产生严重影响[13-14]｡理想的麻醉方式可以有效减少围术期机体应激反应及并发症的发生[15]｡PCIA是目前临床应用最广泛的术后镇痛方式,其多采用阿片类药物,虽然镇痛效果明确,但是其不良反应发生率较高,临床效果不够理想[16-17]｡区域阻滞是多模式镇痛的基石,近年来TPVB作为腹部手术围术期镇痛选择之一逐渐得到重视,其通过局部麻醉药物在胸椎旁间隙中邻近上下椎体的纵向扩散及肋间水平的横向扩散,精准阻滞单侧脊神经背侧支､腹侧支及交感神经干,实现三重镇痛通路抑制,从而达到镇痛目的[18]｡

老年患者对阿片类药物的敏感性增加,传统大剂量用药易导致苏醒延迟､呼吸抑制等并发症｡值得注意的是,KANG等[19]发现瑞芬太尼麻醉后患者认知功能恢复明显好于舒芬太尼麻醉患者,并认为这可能与瑞芬太尼抑制NF-κB途径的激活有关｡瑞芬太尼因其起效快､半衰期短的特点已经成为临床上最常见的阿片类镇痛镇静药物[20-21],因此本研究选择瑞芬太尼作为术中镇痛药物｡本研究中T组患者术后第24小时QoR-15评分较C组明显升高,而术中瑞芬太尼消耗量､谵妄发生比例､苏醒时间及PACU停留时间均显著少于C组｡表明多模式镇痛麻醉方案能够通过TPVB提供有效的超前镇痛,减少全身麻醉药物的应用和中枢敏化,从而减少体内药物蓄积引发的相关不良反应,提高术后早期恢复质量｡两组患者术中丙泊酚消耗量无显著差异,可能是神经阻滞降低了伤害性刺激引起的应激反应,从而减少了患者对阿片类药物的需求,但对于患者对镇静药物需求的影响较小｡

高龄､手术应激所致炎症反应､使用阿片类药物以及术后疼痛管理不足等均为促使患者出现认知功能损害的危险因素[22-23]｡其中,手术创伤可以通过HMGB1-TLR4通路激活外周巨噬细胞,释放TNF-α和IL-1β,使血脑屏障通透性增加,导致海马区神经炎症发生[24]｡阿片类药物通过激活脊髓小胶质细胞NLRP3炎症小体,促进caspase-1依赖性IL-1β成熟,加剧神经炎症[25]｡慢性疼痛可上调大脑前扣带回皮质的NMDA受体表达,导致谷氨酸过度释放,引发兴奋性毒性[26]｡以上多种高危因素可以产生协同效应,导致患者神经元受损,造成围术期认知功能障碍｡本研究中T组术后第6､24小时的MMSE评分显著高于C组,提示TPVB可能通过减少阿片类药物暴露和μ-阿片受体过度激活,降低全身炎症因子释放,减轻神经中枢受损程度,从而改善患者术后认知功能[27]｡此外,两组患者术后第6小时的MMSE评分均低于术前,但随时间变化认知功能逐渐恢复,到术后第48小时两组患者MMSE评分无差异,提示与全身麻醉相比,TPVB并不会对术后短期内患者的认知功能造成不良影响｡

TPVB能够明显降低围术期应激反应､维持血流动力学稳定､提供良好镇痛效果并减少术后不良反应,这在既往研究中均已得到证实[28]｡本研究结果也印证了上述结论,患者术中高血压发生比例､心动过速发生比例､瑞芬太尼消耗量,以及术后48h内的舒芬太尼用量､需要PCIA比例以及补救镇痛比例均明显下降,术后PCIA首次按压时间更晚｡本研究中使用TPVB患者的术中心动过缓比例增加(患者术中最低心率为50次/min),可能是由于TPVB可部分阻断交感神经传导,降低手术创伤引起的应激反应,从而表现为心率适度下降和心肌耗氧量减少,该效果对部分患者(尤其是合并冠心病患者)具有潜在的心肌保护作用｡此外,两组患者术后第12小时的疼痛VAS评分均高于术后第6小时,术后12h后疼痛VAS评分则随时间逐渐下降,且T组患者术后第6､12､24小时的疼痛VAS评分较C组降低,这可能与罗哌卡因的药代动力学有关,凸显了TPVB在术后急性疼痛高峰期(术后24h内)的镇痛优势｡

本研究具有一定的局限性:①没有远期随访TPVB对患者慢性疼痛和认知功能的影响;②未探讨罗哌卡因在TPVB的合适剂量范围;③本研究是一个单中心､小样本的研究,未来还需要开展多中心､大样本的研究以增强结果的可信度｡

综上所述,与单纯应用瑞芬太尼全身麻醉相比,老年患者后腹腔镜肾癌根治术使用瑞芬太尼全身麻醉联合TPVB可减少围术期阿片类药物用量,提升患者术后早期恢复质量,减少术后早期认知功能损害的发生,增强术后镇痛效果,且无明显不良反应｡

参考文献:

[4]唐贤富.腹腔镜下和开放性肾癌根治术对肾癌的效果､并发症及生存率的影响[J].中国医药导报,2017,14(35):79-81,95.

[6]吴丹,雷李培,张杰,等.连续胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对肺癌患者术后康复和免疫功能的影响[J].中华全科医学,2019,17(6):1033-1036,1041.

[7]张加强.超声引导下胸椎旁神经阻滞应用现状[J].中华实用诊断与治疗杂志,2017,31(2):111-112.

基金资助:青岛市医疗卫生科研项目(2024-WJKY169);青岛大学附属医院临床医学+X科研项目(QDFY+X2024108);

文章来源:刘好钟,高靖濠,綦晓梅,等.瑞芬太尼全身麻醉联合胸椎旁神经阻滞对老年患者后腹腔镜肾癌根治术预后的影响[J].精准医学杂志,2025,40(03):270-274+278.