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炎症及营养指标与食管癌患者预后相关性分析

2024-01-09 19 上传者：管理员

摘要：目的探究放化疗前全身免疫炎症指数（SII）、预后营养指数（PNI）与食管癌患者预后的相关性。方法将2013年1月至2018年1月新疆医科大学第一附属医院收治行放化疗的中晚期食管癌患者144例作为研究对象。根据受试者工作曲线（ROC）确定治疗前SII和PNI最佳临界值，分为高水平组和低水平组，Kaplan-Meier法分析两组3、5年生存率，进行单因素及多因素COX回归分析食管癌预后的危险因素。结果以患者生存结局为判定，治疗前SII、PNI的最佳截断值分别为416.185、46.925。SII低水平组和SII高水平组的3年生存率分别为66.67%和28.33%，两组5年生存率分别为62.50%和20.00%，差异有统计学意义（P<0.05）;PNI低水平组和高水平组的3年生存率分别为22.67%和47.83%,5年生存率分别为18.67%和36.23%，差异有统计学意义（P<0.05）。单因素及多因素COX回归分析结果显示，在控制了其他因素的影响后，SII、PNI是非手术治疗中晚期食管癌患者预后的重要影响因素（P<0.05），其中SII升高，PNI降低，患者的预后不良的风险增大。结论治疗前SII、PNI与中晚期食管癌患者预后有关，当SII升高，PNI降低，患者的预后不良的风险增大。

关键词：
PNI
全身免疫炎症指数
炎症反应指标
预后营养指数
食管癌
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食管癌在全球范围内的发病率位居第9名，病死率排名第6[1]，而我国是食管癌的高发地区，每年新发病例约为50万人。食管癌具有高度的侵袭性，并且其发病过程隐匿。目前手术仍然是主要的治疗方式，然而，大多数患者在就诊时已经进展到中晚期阶段，对于无法或不愿行手术治疗的患者，可以选择放化疗、免疫治疗、靶向治疗等方式改善病情。因此，综合治疗方式在延长生命和提高生活质量方面变得更加重要。尽管治疗方法的全面性不断提升，但食管癌患者预后仍受多种因素影响，需要依赖内镜、CT扫描、活检等方法来筛选出预后不佳的患者，并采取适当的干预措施，临床上需要更方便、经济的评估方式。近年来，营养状态及炎症反应指标，例如全身免疫炎症指数（systematic immune-inflammation index,SII）和预后营养指数（prognostic nutritional index,PNI）在肿瘤预后预测方面的作用越来越凸显[2,3,4]，然而，关于接受放化疗的中晚期食管癌预后相关性的研究非常有限。因此，本研究通过回顾性分析并进行随访，进一步探讨SII、PNI在中晚期食管癌患者预后中的预测价值。

1、对象与方法

1.1研究对象

将2013年1月至2018年1月在本院经病理活检后确诊为食管癌并接受放化疗的食管癌患者144例作为研究对象。纳入标准：(1)食管癌诊断明确；(2)确诊后未行手术治疗；(3)病历资料完整。排除标准：(1)曾接受食管癌手术治疗；(2)合并全身其他肿瘤；(3)既往接受过积极的营养支持和护理；(4)患有其他严重的基础疾病；(5)由于临床资料不完整或在研究期间失访，导致数据缺失者。本研究经本院伦理委员会审批（K2023 11-40）。

1.2资料收集

从病历中获得患者的临床病理资料，包括年龄、性别、肿瘤位置、病理类型、分化程度、TNM分期、治疗方式、治疗前血液检查结果。根据癌症委员会美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer,AJCC）和国际癌症控制联盟（Union for International Cancer Contro,UICC）所制订的分期标准，对肿瘤进行分期，而针对非手术治疗的食管癌患者使用术前临床分期（cTNM分期）来进行病情评估及确定最终治疗方案[5]，纳入对象中行化疗的患者均接受以顺铂为基础的一线治疗方案。

1.3相关指标计算方式

所有患者均在治疗前1周内抽取血液检测血常规、生化指标，计算研究相关指标：SII、PNI、中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio,NLR）、血小板与淋巴细胞比值（platelet to lymphocyte ratio,PLR），计算方法[6]如下：

SII=NLR×血小板计数(×109/L)

PNI=血清白蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴细胞总数(×109/L)

NLR=中性粒细胞计数(×109/L)/淋巴细胞计数(×109/L)

PLR=血小板计数(×109/L)/淋巴细胞计数(×109/L)

1.4随访观察

治疗结束后门诊或住院随访，内容包括患者的生存状态、有无出现肿瘤转移等。总生存期（overall survival,OS）定义为自病理诊断的第1天至患者死亡或末次随访。末次随访时间为2023年5月31日。

1.5统计学处理

采用SPSS 25.0软件和RStudio(R4.2.1)软件对数据进行统计分析。计数资料以例（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法；使用KaplanMeier生存分析方法来描述生存曲线，并且使用LogRank法来比较不同生存曲线之间是否存在差异。同时，采用Cox风险比例模型来分析各指标对预后的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 SII、PNI最佳截断值的选择

以患者的OS为终点绘制受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve,ROC),SII和PNI曲线下的面积（area under the curve,AUC）分别为0.685和0.683。预期生存期的SII和PNI最佳截断值分别为416.19和46.93。因此，根据临界值将患者分为SII高水平组（>416.19)120例和SII低水平组（≤416.19)24例，以及PNI高水平组（>46.93)69例和PNI低水平组（≤46.93)75例。

2.2 PNI和SII与研究对象临床特征的相关性

与治疗前SII低水平组比较，SII高水平组的T分期、N分期更高，差异有统计学意义（P<0.05）；与PNI高水平组比较，PNI低水平组的T分期、N分期亦更高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 SII、PNI与研究对象生存预后之间的关系

Kaplan-Meier生存曲线分析显示，144例食管癌患者截至随访日期的总生存时间1～114个月，中位生存时间21个月。SII高水平组和SII低水平组的3年生存率分别为28.33%和66.67%;5年生存率分别为20.00%和62.50%，差异有统计学意义（χ2=16.81,P<0.05）。PNI高水平组和PNI低水平组的3年生存率分别为47.83%和22.67%;5年生存率分别为36.23%和18.67%，差异有统计学意义（χ2=9.84,P<0.05）。

2.4影响非手术治疗中晚期食管癌患者预后的因素分析

使用COX单因素分析来研究144例食管癌患者预后的潜在相关因素后提示：治疗前年龄、分化程度、T分期、TNM分期、SII、PNI、PLR与患者预后相关。将上述指标纳入COX多因素分析中，结果提示，在控制了其他因素的影响后，SII、PNI是非手术治疗中晚期食管癌患者预后的重要影响因素（P<0.05），其中SII升高，PNI降低，患者的预后不良的风险增大，见表2。

3、讨论

肿瘤的不同阶段都与炎症反应密切相关，这包括了癌细胞的启动、组织浸润和转移等过程。相比于其他实体肿瘤，食管肿瘤易在局部引起梗阻，并且会有慢性失血等现象，患者身体的消耗程度更为明显。因此，食管癌患者通常出现更加严重的营养不良状态。目前大量研究发现，由中性粒细胞、淋巴细胞、血清白蛋白组成的PNI和SII在肿瘤发生、发展和预后中起着重要作用[7,8,9]，本研究发现，SII、PNI是放化疗食管癌患者的预后的重要影响指标。

SII是基于中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数组成的全身免疫炎症指数[10]。SII最初被证实是肝细胞癌患者强有力的预后指标[11]。随后一项研究发现它同样可作为小细胞肺癌患者的独立预后因素，其效能强于NLR、PLR[12]。王彦等[13]纳入2376例食管癌患者进行关于SII治疗前水平与食管癌患者预后关系的Meta分析：发现SII比NLR、PLR更有预后价值。本研究，笔者发现，治疗前SII高水平组患者的中位生存时间低于SII低水平组，且在COX多因素中提示SII为食管癌患者的独立预后相关因子，结果与其他研究者得出的结论一致[14]，并且得出NLR与食管癌患者生存时间且预后预测能力无明确相关性的结论。这与Yusuke[15]对10篇相关研究文献报道中的4551例食管癌患者进行Meta分析得出的结果相反，笔者考虑这可能是因为大部分研究都集中在针对食管癌患者的根治性手术治疗方面进行，从而导致其他治疗方式成为混杂因素。一项基于148例根治性放疗的回顾性研究中，研究者发现SII联合TNM分期可以更准确地预测食管癌患者的预后，优于传统的TNM分期[16]。也有研究发现SII联合癌胚抗原对结肠癌患者具有更高的诊断效能[17]。诸多研究均体现了SII有着较为准确且成熟的评估价值，进一步证实无论是在食管癌还是其他实体肿瘤中，SII都拥有更强的效能，选择其作为食管癌患者预后评估指标更有信服力。

表1 治疗前SII和PNI与食管癌临床特征的关系[例（%）]

PNI是由血清白蛋白、中性粒细胞、淋巴细胞组成计算，张宏典等[18]对655例行手术治疗的食管癌患者研究发现PNI是影响其预后的关键因素，Xiao等[19]将行放化疗的193例食管癌研究后结果提示PNI高水平组患者的总的中位生存期及3、5年生存率分别为32.63个月、47.5%、37.7%;PNI低水平组为15.4个月、32.2%、16.8%。与前述结果类似，治疗前PNI水平作为一个独立的预后因素，对患者的远期生存有影响。目前认为其可预测肿瘤患者预后的原因如下：(1)低淋巴细胞水平会减弱全身免疫系统，从而增强癌细胞的恶性生物学特征，进一步导致肿瘤细胞在病灶、外周血液中的增殖和分化更加活跃；(2)血清白蛋白是反映机体营养状况最简单有效指标，低蛋白血症预示着更差的营养状况，并导致肿瘤细胞免疫修复功能下调[20]，进而导致更差的预后。近年来，大部分研究者以绘制ROC曲线得到消化道肿瘤的PNI最佳截断值为45，也有研究者直接以截断值为45进行研究，均得到类似结果[21,22]。本文同样绘制了PNI预测食管癌患者生存结局的ROC曲线，其最佳截断值为46.9，其AUC为0.683，由于患者的个体差异、治疗前的营养状况和免疫状态及肿瘤负荷的不同，计算出的PNI截断值会有所差异。同时，多因素分析表明，对于中晚期的患者来说，较高的PNI值提示更长的OS，本研究得到了与上述研究类似的结果，具有较高的临床意义，因此，综合了免疫及营养指标的PNI在综合评估食管癌患者远期预后方面有一定的意义。

表2 食管癌患者的COX单、多因素分析

综上所述，在本研究中，PNI、SII、T分期、TNM分期与放化疗食管癌患者的预后存在相关性，并且是影响食管癌患者OS的独立预测因素。也有学者研究后得出：联合SII与PNI对食管癌根治性放疗后预后具有较高的预测价值，两者联合检测的预测效能明显高于单一指标检测[23]。笔者选择PNI和SII作为预后指标，因其为简单、有效的生物标志物，并且计算简便、花费较少，临床上可以初步评估食管癌患者预后，早期干预，改善预后。同时，本研究也有局限性：(1)本研究是一项回顾性设计，人群规模较小，无法代表其他地区的患者。(2)只就截至随访时间的生存时间进行了研究，未进一步研究无进展生存期。未来仍需要进一步研究多中心及前瞻性的试验来阐明SII与食管癌患者预后的关系。

参考文献:

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基金资助:国家自然科学基金(82260471);

文章来源:苏比努尔·依孜哈尔,达尼亚尔·努尔德别克,玛依努尔·艾力.炎症及营养指标与食管癌患者预后相关性分析[J].中国临床医生杂志,2024,52(01):39-43.