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肌肉减少症与新辅助化疗后食管鳞癌患者术后肺炎发生的关系

2024-08-12 94 上传者：管理员

摘要：目的:探讨肌肉减少症与新辅助化疗后接受食管癌根治术的食管鳞癌患者术后肺炎发生的关系。方法:回顾性分析自2020年01月至2023年06月在我院接受新辅助化疗后再行食管癌根治术的130例食管鳞癌患者的临床资料，统计临床病理相关指标以及新辅助化疗前后的骨骼肌指标，分析其与术后肺炎发生的相关性。结果:本组接受新辅助化疗的食管癌患者术后发生肺炎的比例为20.0%,肺炎组患者在≥65岁、病理T分期、化疗前合并肌肉减少症、术前合并肌肉减少症、骨骼肌过度损失等比例上明显高于非肺炎组(P<0.05),化疗前的SMI值、术前的SMI值和术前血清前白蛋白指标均明显低于非肺炎组，差异有统计学意义(t=2.262、2.812、3.050,P<0.05);logistic多因素分析显示，合并肌肉减少症(化疗前)、骨骼肌过度损失、更高的病理T分期、血清前白蛋白<200 g/L和高NLR是新辅助治疗后食管鳞癌患者术后发生肺炎的危险因素(Wald值分别为6.257、16.257、4.548、6.375、7.243,P<0.05)。结论:新辅助化疗前合并肌肉减少症、新辅助化疗期间骨骼肌过度损失可增加新辅助治疗后食管鳞癌患者术后肺炎的风险，具有较好的术前预测肺炎的临床价值。

关键词：
新辅助化疗
肌肉减少症
肺炎
食管癌
骨骼肌指数
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接受手术切除的食管癌患者中约80%的已属于局部晚期(AJCC分期≥T2或N+,M0)[1-2],而新辅助治疗模式现已成为局晚期食管癌患者治疗的标准方案，其通过术前化疗、放疗或靶向治疗等治疗措施在短时间内降低肿瘤负荷、降低肿瘤分期等而提高患者远期生存[3]。肺炎是接受新辅助化疗后食管癌患者术后最常见并发症之一，其发生率高达 13.1%～32.7%[2,4-5]。如何早期筛查和精准预防是有效降低术后肺炎发生的关键。研究发现[6-7],术前肌肉减少症相关指标与食管癌患者术后肺炎的发生密切相关；但关于肌肉减少症在接受新辅助治疗的食管癌患者中的研究报道较少。本研究拟通过回顾性研究，探讨术前肌肉减少症等指标与新辅助化疗后接受根治手术的食管鳞癌患者术后肺炎的关系。

1、资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入自2020年01月至2023年06月于我院胸外科接受新辅助化疗后再行食管癌根治术的食管癌患者130例。

纳入标准：①年龄30～80岁；②病理类型为鳞状细胞癌；③术前接受白蛋白结合型紫杉醇+铂类方案行新辅助化疗2至3周期；④化疗前和术前均行腹部CT检查；⑤行微创胸腹腔镜联合下食管癌根治术(McKeown术)。

排除标准：①术前接受联合新辅助放疗或免疫治疗；②术中中转开胸或术中行联合其他脏器切除者；③合并其它恶性肿瘤病史；④临床一般资料缺失。所有患者均已签署治疗同意书；本项研究已通过我院医学伦理委员会的审查(KY-2023-037-01)。

1.2 数据采集

收集患者临床病理资料，包括性别、年龄、高血压史、糖尿病史、吸烟史、身高、体重、肿瘤位置、病理T分期、病理N分期和化疗周期；采集患者术前的实验室及其他检查指标，包括血Hb、血小板、中性粒细胞数、淋巴细胞数、单核细胞数、Alb、血清前白蛋白，肺功能指标的中呼气峰值流量(peak expiratory flow, PEF)、FEV1%、FEV1/FVC,以及Neusoft影像系统中第3腰椎双侧横突层面CT影像横截面中的骨骼肌肌肉面积(包括腰大肌、竖脊肌、腰方肌、腹横肌、腹外斜肌、腹内斜肌)。

根据第3腰椎双侧横突层面骨骼肌的横截面积之和再除以身高的平方(cm2/m2),即可得到第3腰椎层面的骨骼肌指数(skeletal muscle index, L3 SMI),以男性SMI<40.8 cm2/m2、女性SMI<34.9 cm2/m2作为肌肉减少症的诊断标准[8]。

骨骼肌丢失的计算公式为ΔL3 SMI=L3 SMI(化疗前)-L3 SMI(术前),骨骼肌丢失比的计算公式为ΔL3 SMI/L3 SMI(化疗前),将骨骼肌过度损失定义为第3腰椎层面骨骼肌丢失比>10%。

体质量指数(body mass index, BMI)=体重/身高的平方(kg/m2)。

中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)以二分法分为两组。

系统免疫炎症指数(systemic immune-inflammation index, SII)=血小板计数×淋巴细胞计数/血中白细胞计数，以二分法分为两组。

预后营养指数(prognostic nutritional index, PNI)=白蛋白+5×淋巴细胞数，以二分法分为两组。

晚期肺癌炎症指数(advanced lung cancer inflammation index, ALI)=BMI(kg/m2)×Alb(g/dL)/NLR,以二分法分为两组。

1.3 肺炎诊断标准

以肺炎诊断标准WS 382-2012作为术后肺炎的诊断标准[9],具体如下：(1)影像学检查有新发肺部浸润阴影、实变或空洞形成；(2)排除其他明确原因的体温>38 ℃或外周血白细胞>12×109/L或<4×109/L;(3)新出现的脓痰、痰液性状改变或频繁加重的咳嗽、气促、呼吸困难或听诊肺部有明显啰音或支气管呼吸音。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据统计分析。计数资料以例数(百分比)表示，应用χ2检验；连续变量经检验符合正态分布时，采用

表示，应用独立样本t检验分析；采用logistic回归分析相关危险因素；采用逐步向前的似然比检验行多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 新辅助化疗后的食管癌患者术后发生肺炎的情况分析

本回顾性研究共纳入了新辅助化疗后行胸腹腔联合下食管癌根治手术的食管鳞癌患者共130例，年龄为(65.4±6.75)岁，男98例(75.4%)、女32例(24.6%), 肿瘤位置位于胸中段的有95例 (73.1%)。

本组患者术后发生肺炎的共有26例(20.0%)。根据是否发生肺炎来分组，两组患者在年龄、病理T分期、化疗前合并肌肉减少症、术前合并肌肉减少症、骨骼肌过度损失数的分布方面有明显差异(P<0.05),但高血压、吸烟史、贫血、肿瘤位置、N分期、FEV1%、FEV1/FVC1、PEF和化疗周期等临床病理方面无明显差异(P>0.05,见表1)。

2.2 新辅助治疗后食管癌患者术后肺炎发生与肌肉减少症和血炎症相关指标的对比

在本组接受新辅助治疗后的食管鳞癌患者中，术后肺炎组与非肺炎组的患者在化疗前的SMI、术前的SMI和术前的血清前白蛋白指标存在明显差异，差异有统计学意义(t=2.262、2.812、3.050,P<0.05);但两组患者在BMI、新辅助前后丢失的SMI、Alb、NLR、SII、 PNI与ALI指标上无明显差异 (P>0.05,见表2)。

2.3 影响新辅助治疗后食管鳞癌患者术后发生肺炎的单因素分析

分别以是否发生肺炎为因变量，以性别、年龄、吸烟史、高血压、糖尿病、BMI、肌肉减少症(化疗前与术前)、新辅助治疗期间的骨骼肌过度损失、病理T分期、病理N分期、FEV1%、FEV1/FVC、PEF、化疗周期、贫血、术前血Alb、血清前白蛋白、NLR、SII、PIN和ALI为自变量进行logistic单因素分析，结果显示，年龄、肌肉减少症(化疗前)、肌肉减少症(术前)、新辅助治疗期间的骨骼肌过度损失、病理T分期和术前血Alb是新辅助治疗后食管癌患者术后发生肺炎的独立影响因素(Wald值分别为4.316、10.895、9.734、16.088、 3.996、5.806,P<0.05, 见表3)。

表1患者的一般临床资料比较n(%)

2.4 影响新辅助治疗后食管鳞癌患者术后发生肺炎的多因素分析

以是否发生肺炎为因变量，将单因素中P<0.2的年龄、吸烟史、肌肉减少症(化疗前)、肌肉减少症(术前)、新辅助治疗期间的骨骼肌过度损失、病理T分期、FEV1/FVC、术前Alb、术前血清前白蛋白和NLR作为自变量进行logistic多因素分析，结果显示，合并肌肉减少症(化疗前)、骨骼肌过度损失、更高的病理T分期、血清前白蛋白<200 g/L和高NLR是新辅助治疗后食管鳞癌患者术后发生肺炎的主要危险因素(Wald值分别为 6.257、16.257、4.548、6.375、7.243,P<0.05);其中骨骼肌过度损失组术后发生肺炎的风险是骨骼肌无过度损失组食管癌患者的12.167(95%CI:3.611～40.994,P<0.001)倍，化疗前合并肌肉减少症组术后发生肺炎的风险是未合并肌肉减少症组的3.895(95%CI:1.342～11.305,P=0.012)倍，见表4。

表2新辅助治疗后食管癌患者术后肺炎发生与肌肉减少症和炎症相关指标的比较

表3影响新辅助治疗后食管鳞癌患者术后发生肺炎的单因素分析

表4影响新辅助治疗后食管鳞癌患者术后发生肺炎的多因素分析

3、讨论

局晚期食管癌患者的疗效很大程度上决定着食管癌总体预后的变化，最初的针对局晚期食管癌患者主要的治疗手段是单纯手术，总体疗效较差，其3年生存率仅10%～25%[10]。随后以手术为主、联合术后放疗和/或化疗的综合治疗成为局晚期食管癌治疗探索的方向；但研究发现上述的综合治疗却无助于局晚期食管癌患者远期生存的改善，还会增加术后并发症[11]。通过近20年来的成功探索，基于对远期预后改善的术前新辅助治疗模式已成为局晚期食管癌患者治疗的标准方案[3]。多个研究证实[12-14],新辅助治疗并不会增加术后肺炎、吻合口瘘等并发症的发生，但新辅助治疗后较高的术后肺炎仍是延迟局晚期食管癌患者术后康复的主要因素[13-14]。此外，对于新辅助治疗后的食管癌患者，术后肺炎、吻合口瘘等感染性并发症的发生还会导致更差的远期预后[15]。

肌肉减少症被定义为骨骼肌的肌肉质量、肌力下降和身体获得能力下降，其在食管癌中的比例高达31.7%～75%[16-17]。已有研究证实肌肉减少症是食管癌术后肺炎发生的独立危险因素，可作为术前早期预测食管癌术后肺炎发生的重要指标[6]。本组研究发现，对于接受新辅助治疗的食管癌患者，化疗前合并肌肉减少症组术后发生肺炎的风险是未合并肌肉减少症组的3.895倍；新辅助化疗前的肌肉减少症是术后肺炎的重要危险因素，而非术前合并的肌肉减少症状态。这也与既往的研究报道相符合[18-19]。此外研究还证实，新辅助化疗前合并肌肉减少症的食管癌患者具有更差的预后[20-23]。因此，新辅助化疗前的食管癌患者肌肉减少症状态应当引起临床重视。

食管癌患者在新辅助期间由于肿瘤引起的进食障碍、肿瘤消耗和诱导治疗期间的副作用等容易导致食管癌患者骨骼肌的丢失和肌肉减少症的增加[24-25];而新辅助治疗期间的营养支持能够明显减少骨骼肌的丢失[26]。研究发现[27],对于接受新辅助化疗的食管癌患者，新辅助治疗期间的骨骼肌过度损失是影响老年食管癌患者总生存和无复发生存的重要因素。新辅助治疗期间的骨骼肌过度损失也是食管癌患者术后肺炎的高危因素[28-30]。本研究发现，新辅助治疗期间出现骨骼肌过度损失的患者数高达22.31%,且出现骨骼肌过度损失的患者术后具有更高的肺炎发生率；多因素回归分析发现，新辅助治疗期间的骨骼肌过度损失是本组接受新辅助化疗的食管癌患者术后肺炎重要的危险因素。新辅助治疗期间应当关注营养支持和运动训练从而避免骨骼肌的过度损失。

综上所述，新辅助化疗前合并肌肉减少症和新辅助治疗期间骨骼肌过度损失是新辅助化疗后食管鳞癌患者术后肺炎发生的重要危险风险，具有较好的术前预测术后肺炎的临床价值。对于接受新辅助治疗的食管癌患者，应做好治疗前的肌肉减少症评估和治疗期间的营养和运动干预。

参考文献:

[9]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂志,2001,81(5):61-67.

[11]程良,付茂勇,杨毫,等.食管鳞癌新辅助化疗的研究进展[J].中华消化外科杂志,2019,18(6):604-606.

基金资助:江苏省卫生健康委员会医学科研面上项目(编号:H2023083); 江苏省医学重点学科建设单位项目(编号:JWDS202233);

文章来源:李朋玲,尤振兵,冷雪春,等.肌肉减少症与新辅助化疗后食管鳞癌患者术后肺炎发生的关系[J].现代肿瘤医学,2024,32(18):3475-3481.