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神经介入手术患者低体温预防研究进展

2024-11-21 69 上传者：管理员

摘要：随着介入技术发展及器械创新，神经介入手术已成为脑血管疾病治疗方法之一。神经介入术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，但由于脑血管病变复杂、血管路径迂曲、变异等，手术时间较长，且多选择全身麻醉治疗而易发生患者术中低体温。目前术中低体温临床研究主要集中在外科全身麻醉手术，神经介入治疗中低体温相关研究较少，临床关注度不高。该文就低体温对机体影响、神经介入治疗特点、低体温原因、术中低体温防治措施等做一综述，以期为神经介入治疗相关科室医护人员提供参考。

关键词：
临床治疗
介入技术
低体温
器械创新
神经介入
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正常体温是维持人体机能正常运转的基础，若核心体温低于36 ℃,会导致寒战及循环、血液系统等一系列生理变化，给临床治疗带来棘手问题[1]。研究报道围术期低体温发生率为39.9%～44.5%,而术中低体温发生率为50.0%～70.0%,严重影响治疗质量[2-5]。矛盾的是，临床对术中低体温关注度不高，一项国外研究报道术中仅有38.5%医护人员意识到低体温发生，并采取主动保温措施[6]。神经介入手术因导管室特殊环境及患者脑血管自身特点和技术要求，术中易出现低体温现象。目前对神经介入治疗中低体温相关研究较少。本文从低体温对机体影响、神经介入治疗特点分析低体温原因、术中低体温预防措施，以期为神经介入治疗相关科室医护人员提供参考。

1、低体温对机体影响

1.1 术中低体温概述

术中低体温指麻醉和手术过程中，任何时间点所测量的机体核心温度低于36 ℃,是常见的手术综合并发症之一[7]。根据温度不同和对机体危害程度，低体温分为轻度(34 ℃<核心温度<36 ℃)、中度(30 ℃<核心温度<34 ℃)及重度(核心温度<30 ℃)。其中轻度低体温最常见，占比80%[8]。

1.2 术中低体温危害

低体温对机体带来明显影响，主要集中在循环系统、中枢系统、术后感染、药物代谢紊乱等方面，严重影响患者治疗质量[9-11]。循环系统方面，当核心温度降低1 ℃,患者可出现寒战，机体耗氧量增加，窦房结功能直接受到抑制，减慢传导速度，进而影响心率和心输出量，诱发心血管及心功能事件。低体温还增加外周血管阻力，使外周血管收缩，血液黏滞度增高，出现缺血相关并发症[12-13]。中枢神经系统方面，患者若有脑缺血、脑出血、恶性高热等情况，核心体温(人工冬眠)降低可有效减轻脑组织耐受缺氧程度，不同程度保护脑组织；但对于微创介入治疗患者，低体温更多影响患者恢复。研究表明，核心体温每下降1 ℃,脑血流减少6%～7%,耗氧量降低约7%,患者继而出现意识模糊、判断力损害、反应迟钝和运动能力受损情况[14-16]。血液系统方面，低体温降低凝血酶活性，纤溶系统被激活，血小板功能降低及数量减少，从而导致术中出血量增加，严重者发生弥散性血管内凝血，是引发“死亡三角(酸中毒、低体温、凝血障碍)”的危险状态。国外研究报道，轻度低体温使得术中出血量增加约16%,输血需求增加22%[17-18]。机体代谢方面，术中体温每降低1 ℃,机体代谢率下降6%～7%,增加局部组织缺氧，引起静脉血栓形成，同时影响肝脏正常耗氧量，通过肝脏代谢的麻醉药及大部分药物代谢缓慢而蓄积，影响患者麻醉恢复[19]。术后感染方面，低体温导致的术后感染高达正常感染的3倍。因低体温降低氧耗量，进而血液中中性粒细胞在消灭病原体中释放的自由基功能降低，影响炎症级联反应，白细胞介素生成降低，血浆皮质醇浓度增高，导致抗炎症和促炎症细胞因子间失衡，术后感染率增加，尤其是神经科患者有不同程度卧床要求，自身免疫力降低[20-22]。

2、神经介入手术中低体温原因

2.1 环境因素

神经介入手术是在导管室进行，全程需要在透视或曝光X线条件下进行，而导管室既有外科手术室一般要求，也有放射科规范标准。大型设备仪器正常运转要求室温在18～22 ℃,温度过高影响球管放射源散热，导致设备故障，这与常规手术室提高室温为患者保温的措施相矛盾。研究表明，室温<21 ℃患者散热比例增加61%[23]。介入手术作为微创治疗方式，虽无大的外科切口散失热量，但环境温度是影响体温的重要因素之一，另外介入手术过程手术医师穿戴的铅衣厚重、透气性差，若室温过高，医师大量出汗易出现虚脱、烦躁和不舒适等，影响手术操作质量[24-25]。流行病学调查显示，北京及我国部分地区外环境温度对低体温有一定影响[26]。

2.2 全身麻醉及手术时长

脑血管介入手术路径相对较长，不同于心血管介入治疗。脑血管自身弯曲较多，对手术精确性和安全性要求极高。为有效控制术中血压、保持良好制动，颅内段血管内介入治疗一般选择全身麻醉，尤其是操作微导丝、微导管、支架置入等过程中患者若稍动，必须重新采集图像，否则定位不精确易发生血管穿孔等并发症，增加手术时长[27-30]。但全身麻醉过程中，麻醉药可抑制下丘脑体温调节中枢，降低体温反应阈值约2.5 ℃,加之肌松药物使用，患者会暂时失去对寒冷刺激的应激反应，不能通过寒战产生热量[31]。研究表明，手术时间是低体温发生的独立危险因素，手术时长>3 h患者低体温发生率是<3 h的8.29倍，随着手术时间延长，输液量和麻醉用药相应增加，液体冷稀释作用叠加可对低体温造成影响[32-33]。研究发现，每输注1 000 mL室温条件下的液体，可使机体温度降低0.5～0.75 ℃;介入导管室温度为20 ℃,与机体温度相差17 ℃左右，由此大量输注室温下液体，则导致体温、血压下降，引起脑组织缺血缺氧，易诱发脑血管痉挛[34-36]。

2.3 患者自身因素

年龄也是术中低体温发生的危险因素，主要集中在“一老一小”群体。儿童体温调节中枢功能尚未发育完善，对温度感知和反应调节差，是术中低体温高危人群[37-39]。老年人由于机体退行性病变、脏器储备能力下降，身体肌肉占比下降，皮下脂肪含量低，对外界温度调节差，在相同条件下更易发生低体温，而脑血管介入手术中患者以老年人为主，更应引起重视[40-41]。

2.4 保暖设备使用局限性

导管室检查床由专用可透视碳纤维材质制作，床板薄、床垫硬、床宽度窄(约60 cm),床面须具备一定的移动性，方便术中移动床面进行多范围血管图像采集，而加温毯、保温毯等则不方便使用。一方面，床面宽窄不合适，影响患者舒适度，对C臂旋转也带来安全隐患；另一方面，保温毯有不可透视金属材质，影响图像采集，干扰图像质量[42-43]。介入术中适合患者的保暖器材还需专业人员积极发明。

3、低体温预防措施

术中低体温事件是一可预防的并发症，可根据神经介入治疗特殊性制定个性化保温方案。主要预防措施包括环境温度调节、术中物品加温及体温监测。采取积极可行的预防措施能减少不良事件发生。

3.1 导管室温度调节

患者体温会受到导管室环境温度直接影响。一般对清醒、局部麻醉患者，可通过自身调节加棉被辅助保暖进行适应，但全身麻醉患者全身肌肉松弛，失去正常体温调节能力，为此术前先将导管室温度调节至25 ℃左右，让患者身感舒适，缓解紧张情绪。在不影响穿刺区域消毒、铺单情况下，在患者肚脐以上、膝关节以下覆盖加温毛巾被、手术单等，尤其要足部保暖。手术开始后室温调至18～22 ℃,一方面保证穿着厚重铅衣的介入医师舒适度，以集中精力手术，另一方面保障血管造影机器正常运转[44-45]。

3.2 物品加温使用

常温下物品温度低于体温，尤其在北方、冬季，术中使用的碘伏消毒液、大液体、碘对比剂、盖被等直接给患者使用会有强烈的冷刺激反应，因此在不影响质量情况下，适当加温使用很有必要。目前临床研究较多的是消毒碘伏加温使用，对患者冷刺激有积极的改善作用。碘伏消毒活性随着温度变化而变化，主要是温度对碘伏溶液内游离碘释放和蒸发有影响。20～35 ℃游离碘释放速度提高1倍，碘活性增强，杀菌效果明显提高。研究报道，碘伏加温至37 ℃不影响消毒效果，而超过40 ℃时络合碘成为碘蒸汽，会失去效果[46-47]。因此可每日下午5时将次日手术使用的碘伏放入37 ℃恒温箱，该方法安全有效，可借鉴使用。手术中使用的大液体加温至32～36 ℃为最佳，可减少热量散失。碘对比剂是介入术最常用和最基本药物，用量相对较大，而注射器加温后使用、使用配套的高压注射器加温器的方法安全有效，可减少直接进入动脉血管的碘对比剂强冷刺激，避免脑血管痉挛，影响手术进行[48-50]。研究表明，冬季介入术中持续动脉加压滴注常温液体易导致脑血管痉挛，发生率为30.77%,加温后滴注其发生率为7.14%,加温至37 ℃左右使用可有效预防并发症发生[51]。

3.3 加强术中体温监测

介入手术中体温监测比例并不高，国外一项研究报道8 083例手术患者中仅19.4%行体温监测[6]。一项对北京市24家医疗机构展开的横断面调查研究显示，临床低体温预防意识不强，仅14.2%手术患者有主动保温措施[3]。美国指南[52-53]推荐，无论患者低体温存在与否，均要求树立加温意识，采用主动保温措施。临床上有成本低、使用方便的耳温枪、电子测温仪，可提供术中体温监测，建议全身麻醉期间每半小时监测1次，麻醉恢复前、恢复后进行监测对比，并做好记录和预防措施[54-55]。

4、展望

神经介入手术中低体温可有效预防，临床实践中医护人员通常忽视这一点，尤其是在冬季及北方医疗单位。介入手术为方便操作，患者一般穿着单薄、自身保暖差，而介入手术间环境温度低，增加了患者冷刺激反应，加之全身麻醉、手术时间长、术前禁食水措施等，可引起能量储备不足，导致低体温而发生不良事件，值得临床重视。目前我国尚无完善的维持围手术期正常体温的护理标准，尚处于经验总结和探索阶段。存在的主要问题是低体温预防意识淡薄、术中监测措施比例不高，加温液体使用合理性和规范性有待进一步研究。

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