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言语、视觉反馈对脑卒中偏瘫躯干姿势训练的即时效果观察

2025-07-11 61 上传者：管理员

摘要：坐位姿势不对称是脑卒中后重要的功能障碍，是肢体运动功能、平衡和步行功能下降的重要原因[1]。卒中偏瘫姿势不对称的主要原因与卒中后偏瘫侧肌肉肌力下降有关，也可能和感觉障碍导致的躯体构图障碍或单侧空间忽略有关[2—3]，长期姿势不对称可导致偏瘫侧肌肉缩短，躯干弱化，进一步影响平衡功能[1,4]。因此，坐位姿势的纠正是物理治疗中的重要内容。在临床实践中，治疗师常采用主动运动、言语反馈、姿势镜等视觉反馈的方法纠正患者姿势，有时可有立竿见影的效果。视觉生物反馈技术可以改善脑卒中患者的坐位平衡、姿势控制和双侧臀部压力的不对称性[5—8]。但姿势纠正的神经肌肉机制尚不明确。

关键词：
功能障碍
坐位姿势不对称
步行功能
脑卒中
运动功能
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坐位姿势不对称是脑卒中后重要的功能障碍,是肢体运动功能､平衡和步行功能下降的重要原因[1]｡卒中偏瘫姿势不对称的主要原因与卒中后偏瘫侧肌肉肌力下降有关,也可能和感觉障碍导致的躯体构图障碍或单侧空间忽略有关[2—3],长期姿势不对称可导致偏瘫侧肌肉缩短,躯干弱化,进一步影响平衡功能[1,4]｡因此,坐位姿势的纠正是物理治疗中的重要内容｡在临床实践中,治疗师常采用主动运动､言语反馈､姿势镜等视觉反馈的方法纠正患者姿势,有时可有立竿见影的效果｡视觉生物反馈技术可以改善脑卒中患者的坐位平衡､姿势控制和双侧臀部压力的不对称性[5—8]｡但姿势纠正的神经肌肉机制尚不明确｡

虽然躯干肌肉受双侧皮质脊髓束支配,但表面肌电图反映脑卒中偏瘫患者的躯干肌肉活动受损,表现为躯干主动运动过程中浅表肌肉激活的不对称和激活程度的下降[9—11]｡而静态坐位时,双侧浅表肌肉的激活差异无显著性意义[12—13]｡以上研究均针对躯干浅表肌群,而躯干深层肌群的激活是否存在差异尚不得而知｡

本研究的目的为探究视觉反馈及言语反馈对脑卒患者的不对称躯干姿势的影响,及相应躯干核心肌群的sEMG变化｡研究假设视觉反馈训练较言语反馈可更好地改善不对称姿势,且视觉反馈可以促进患侧躯干肌肉的激活｡

1、资料与方法

1.1一般资料

本研究纳入2022年8月—2023年1月在首都医科大学附属北京康复医院神经康复中心住院患者,根据以下纳排标准,选取符合标准的患者18例,其中脑梗死8例,脑出血10例;年龄(56.7±4.33)岁;左侧偏瘫14例,右侧偏瘫4例;病程(57.6±12.5)天;MMSE(25.6±3.9)分;深浅感觉正常6例,减退12例;体质指数25.2±1.7;上肢Fugl-Meyer评分(20.1±3.7)分｡

纳入标准:①经头颅MRI或CT证实为脑梗死或脑出血,符合全国第四届脑血管疾病会议修订的诊断标准[14];②其病灶位于一侧大脑中动脉供血区,发病时间1—6个月;③坐位平衡Ⅱ级,能保持坐位20min以上[13];④无明显认知障碍,MMSE评分:文盲>17分,小学>20分,初中及以上>24分;⑤至少监护下步行6m;⑥签署知情同意书｡

排除标准:①偏瘫侧深浅感觉中重度减退或缺失[15];②患有前庭系统疾病或前庭功能减退;③视力､听力重度下降,无法配合评估;④言语､认知功能障碍,无法配合评估;⑤肩关节半脱位;⑥骨折､骨性关节炎､截肢,腰椎间盘突出等影响姿势的脊柱运动损伤和周围神经损伤;⑦其他不能配合评估或不能进行表面肌电采集者｡

1.2方法

所有患者均在室内测试,室内放有可调整高度､无扶手和靠背的椅子,椅子的长度为1.5m,宽度为1m,高度调整到患者端坐位下髋屈曲90°,膝关节屈曲90°,踝关节中立位｡第一阶段,令患者从椅子处出发,步行3m后转弯步行3m坐下,指令“请坐”,采集肩部倾斜角度和竖脊肌､腹直肌､多裂肌､腹横肌的表面肌电｡第二阶段,令患者重复第一阶段步行,言语反馈“坐正,双侧臀部负重一致,上身挺直”,采集第一阶段相同数据｡第三阶段,在椅子前2m放姿势镜,重复第二阶段步行,“根据镜子调整自己的姿势”,调整好后采集第一阶段相同数据,每个阶段表面肌电记录时间至少为30s｡

表面肌电采集在训练室内,室温控制在25℃左右,空气湿度70%—80%,先用75%酒精棉球擦拭并清洁电极放置部位皮肤,表面电极采用月牙形电极(银/氯化银,JK-1D型,上海钧康医用设备有限公司),长4cm,宽2cm,一对电极平行放置,电极放置位置:腹直肌:脐旁左右2cm,两电极相距2cm,沿肌纤维走形｡竖脊肌:L3棘突左右2cm,两电极相距2cm,沿肌纤维走形｡多裂肌:L5—S1旁开1cm,两电极相距2cm,沿肌纤维走形｡腹横肌:髂前上棘内侧1cm,两电极间距2cm,沿肌纤维走形[16]｡

采用Noraxon(美国)对表面肌电信号在1500Hz处进行采样,并对原始数据进行带通滤波(40—400Hz)和全波整流､平滑处理,选取信号稳定的30s时间计算RMS值｡计算对称指数(symmetryindex,SI),其定义公式如下:脑卒中组(P-NP)(/P+NP),其中P为瘫痪侧,NP为非瘫痪侧[2]｡SI越靠近0,提示对称性越好,越靠近100%提示对称性越差｡正值代表瘫痪侧的活动水平分别比非瘫痪侧更高,负值相反｡

肩部倾斜角度:患者要求穿合身的深颜色衣服,取坐位,双足着地,后方无靠背,双侧无扶手,患者肩峰外侧缘贴(2×2)cm2白色圆形标记物进行体表标记,取冠状面进行水平拍照,打印到A4纸上,利用量角器测出患者肩部倾斜角度[4]｡

1.3评价指标

肩部倾斜角度;对称指数;竖脊肌､腹直肌､多裂肌､腹横肌RMS值

1.4统计学分析

采用SPSS26软件对相关数据进行统计学分析,计量资料采用均数±标准差表示｡三种状态下肩部倾斜角度､对称指数采用单因素方差分析,如三种状态差异有显著性意义,需要进一步进行事后比较｡三种状态下,健患侧核心肌群RMS值采用双因素方差分析,组间为无反馈､言语反馈和视觉反馈三水平,组内为患侧和健侧两水平｡

2、结果

2.1肩部倾斜角度在无反馈､言语反馈､视觉反馈三种状态下对比

在视觉反馈､言语反馈和无反馈下,肩部倾斜角度分别为(3.0±1.9)°,(4.9±2.7)°,(4.9±2.3)°,差异有显著性意义(F=7.203,P=0.002)｡两两比较后,在视觉反馈下,肩部倾斜角度较无反馈和言语反馈均减小,差异有显著性意义(P=0.002,P=0.002)｡

2.2无反馈､言语反馈､视觉反馈状态下,健患侧腹直肌､竖脊肌､多裂肌､腹横肌的表面肌电RMS值对比

无反馈､言语反馈和视觉反馈三种状态和腹横肌､竖脊肌､多裂肌､腹直肌RMS值健患侧两水平不存在交互效应(P>0.05),进行三种状态和健患侧主效应分析｡三种状态下腹横肌健患侧RMS值差异有显著性意义(F=3.741,P=0.031),健患侧差异无显著性意义(F=8.128,P=0.814),三种状态两两比较后,无反馈与言语反馈,无反馈与视觉反馈差异均有显著性意义(P=0.038,P=0.014),其中,言语和视觉反馈较无反馈健患侧腹横肌RMS值增大,言语反馈和视觉反馈差异无显著性意义(P=0.684)｡三种状态多裂肌健患侧RMS值差异有显著性意义(F=3.370,P=0.011),健患侧差异无显著性意义(F=0.016,P=0.901),两两比较后,无反馈与言语反馈,无反馈与视觉反馈差异有显著性意义(P=0.000,P=0.0006),其中,言语和视觉反馈较无反馈健患侧多裂肌RMS值增大,言语和视觉反馈差异无显著性意义(P=0.329)｡腹直肌和竖脊肌RMS值在无反馈､言语反馈､视觉反馈三种状态下以及健患侧差异均无显著性意义(P>0.05)｡见表1｡

表1三种状态下核心肌群健患侧表面肌电RMS值主效应(x±s)

2.3核心肌群在无反馈､言语反馈和视觉反馈下的对称指数

多裂肌､腹横肌､竖脊肌､腹直肌在无反馈､言语反馈和视觉反馈情况下,其SI差异无显著性意义,见图1｡

图1不同躯干肌群在三种状态下的对称指数

3、讨论

反馈技术是躯干姿势训练中的一项基本技术｡平素,在临床实践中,治疗师用言语､视觉反馈用来纠正卒中偏瘫患者不对称姿势｡姿势受本体感觉､视觉､前庭感觉､中枢整合和神经肌肉控制的影响,本研究去除中重度本体感觉､视觉和前庭感觉的干扰,着重对躯干不对称姿势的不同训练方式即时效果及核心肌群的激活状态进行观察｡本研究结果显示,视觉反馈下,肩部倾斜角度即躯干姿势对称性较无反馈自然端坐位和言语反馈下明显改善,其差异有显著性意义,即视觉反馈可以即刻改善躯干不对称性姿势｡与本研究结果类似,实时的视觉生物反馈训练可以改善骨盆的倾斜角度和双臀部压力[5]｡姿势调整是一个复杂的神经调控过程,本研究虽然在患者入组时排除了本体感觉中重度障碍､前庭异常､认知功能异常者,但其中有轻度浅感觉､本体感觉障碍者,加之卒中患者的躯干再定位感觉受损[6],可能影响言语反馈纠正不对称姿势有效性｡视觉反馈可以使患者进行感觉运动学习,从而使不对称姿势有改善｡

在本研究中,无反馈､言语､视觉反馈状态下的躯干姿势存在不对称性,但核心肌群,包括深层和浅层肌群的RMS值健患侧差异无显著性意义｡躯干肌肉受双侧大脑支配,一侧大脑半球受损后躯干肌肉也受影响｡但本研究未发现双侧躯干肌群RMS值健患侧差异,考虑和健患侧肌群仅仅参与了坐位平衡的维持,而未进行抗阻活动有关,躯干的主动运动可能使躯干核心肌群的受损显现出来｡有研究发现,在功能性屈伸活动中,患侧竖脊肌和背阔肌的激活程度和潜伏期均受损[4]｡且本研究未发现坐位躯干姿势不对称性与竖脊肌､腹直肌､多裂肌､腹横肌核心肌群激活相关性｡躯干姿势的不对称性影响因素较多,可能与肩关节周围肌肉瘫痪有关[5],也可能和颈部､胸部肌群相关｡

本研究发现多裂肌､腹横肌､竖脊肌､腹直肌在无反馈､视觉反馈和言语反馈下SI差异无显著性意义,即无论在言语反馈还是在视觉反馈下躯干核心肌群SI无明显变化｡肩部倾斜角度在视觉反馈下明显减小,但核心肌群SI差异无显著性意义,说明肩部倾斜角度的减小与多裂肌､腹横肌､竖脊肌､腹直肌SI无相关性｡

在言语和视觉反馈下,卒中偏瘫患者的健患侧多裂肌､腹横肌RMS值较无反馈状态下明显增加,差异有显著性意义｡言语反馈下,健患侧多裂肌､腹横肌RMS值均增加,说明存在双侧躯干用力,但肩部倾斜角度无明显减小,提示言语反馈下,卒中患者存在不恰当用力的情况｡而在视觉反馈下,患者同样健患侧多裂肌､腹横肌RMS值增加,伴随患者的肩部倾斜角度明显减小,即躯干姿势对称性改善,提示视觉反馈可以引导患者正确用力,激活双侧多裂肌､腹横肌,从而使躯干的对称性获得改善｡

本研究结果提示视觉反馈不仅可以即刻改善躯干姿势对称性,还可以激活健患侧核心多裂肌､腹横肌,这会形成躯干用力的正确反馈,长期有望改善躯干不对称姿势｡本研究视觉反馈仅用姿势镜提供视觉反馈,姿势镜无论基层康复医疗机构,还是居家均容易获得,这对于姿势纠正训练的康复指导具有重要意义｡

研究不足:①本研究以躯干非对称性姿势为研究点,选择了肩部倾斜角度,但此角度在一定程度上受肩周肌群和上胸部肌群等激活的影响,因此,不能全面反映躯干姿势的不对称性｡未来可以增加骨盆倾斜角度和斜方肌､背阔肌和胸段竖脊肌等表面肌电的分析｡②本研究只进行了言语和视觉反馈的即时效果的研究,未来可以对言语和视觉反馈的长期效果进行观察｡

参考文献:

[1]刘珏,朱玉连.躯干控制:脑卒中功能恢复的前提[J].中国康复,2013,28(3):205—209.

[12]刘世文,槐洪波,刘然,等.早期脑卒中患者躯干屈伸肌群表面肌电研究[J].中国康复医学杂志,2006,21(1):57—60.

[13]乐琳,关晨霞,郭钢花,等.脑卒中偏瘫患者直立坐位及坐位屈伸运动时躯干浅表肌群表面肌电信号特征研究[J].中国实用神经疾病杂志,2019,22(12):1303—1309.

[14]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,19(6):379—380.

[16]李建华,王健.表面肌电图诊断技术临床应用[M].杭州:浙江大学出版社,2015.

基金资助:首都医科大学本科创新项目(XSKY2022369);

文章来源:甄巧霞,杨泽青,刘彤,等.言语､视觉反馈对脑卒中偏瘫躯干姿势训练的即时效果观察[J].中国康复医学杂志,2025,40(07):1093-1095.