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ACI患者静脉溶栓预后不良因素及预测模型构建

2025-05-09 62 上传者：管理员

摘要：目的分析影响急性脑梗死(ACI)患者静脉溶栓治疗预后的不良因素并建立预测模型。方法收集ACI静脉溶栓治疗患者79例，患者出院时行改良Rankin量表(mRS)评估，依据评估结果分为预后不良组(mRS评分>2分，n=16)与预后良好组(mRS评分≤2分，n=63)。采用单因素及多因素Logistic回归模型分析影响ACI静脉溶栓治疗预后不良因素，利用列线图评估预后不良风险，并绘制受试者工作特征(ROC)曲线、校准曲线、决策曲线分别评价预测模型的区分度、校准度及有效性。结果单因素分析显示，糖尿病、冠心病、血管条件、溶栓时间、入院时Barthel指数(BI)及家庭护理与患者预后存在相关性(P<0.05)。Logistic回归模型分析显示，既往糖尿病史、冠心病史、血管重度狭窄、溶栓时间>3 h、入院时BI≤60分、家庭护理差是患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)。ROC曲线分析显示，曲线下面积(AUC)为0.906(95%CI:0.809～1.000),敏感度为0.750,特异度为0.952,表明该模型具有良好预测效能。校准曲线分析结果显示，实际曲线与理想曲线拟合较好，预测概率与实测值基本一致。决策曲线分析显示，列线图有较好的临床获益性。结论列线图能对ACI静脉溶栓预后做出个体化预测，为临床决策提供参考依据。

关键词：
ACI
急性脑梗死
脑梗死
静脉溶栓
预测模型
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急性脑梗死(ACI)是神经系统常见疾病之一,多由动脉粥样硬化､栓塞等病理因素导致大脑局部血液供应障碍,脑组织缺血､缺氧､坏死,进而出现一系列相应神经功能缺损的临床症状,致残率极高,严重影响患者身心健康及生活质量｡资料显示〔1〕,脑梗死近年来发病率逐年递增,静脉溶栓目前已成为ACI的重要治疗方法之一,常用药物有阿替普酶及尿激酶,具有操作简单､创伤小､治疗效果好等优点｡但部分患者仍会遗留后遗症,预后较差｡研究表明〔2,3〕,有基础疾病､梗死部位､溶栓时间及血管条件等因素会影响ACI患者静脉溶栓的治疗效果,但尚无统一定论｡本研究旨在初步探讨影响ACI患者静脉溶栓预后因素,并以此建立预测模型｡

1、对象与方法

1.1研究对象选取北华大学附属医院2018年1月至2024年1月ACI患者接受静脉溶栓(阿替普酶或尿激酶)治疗患者79例｡纳入标准:符合《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识2018版》诊断标准〔4〕;采取静脉溶栓治疗方案;患者病史､影像检查､血液检验等资料齐全｡排除标准:3个月内有抗凝药物治疗史;6个月内有外伤或手术史;脏器功能障碍;感染､血液或免疫系统疾病;有颅内出血证据或CT提示多脑叶梗死;有出血倾向｡

1.2研究方法入院后提检相关检查,根据患者发病至就诊时间､患者及其家属同意并签署知情同意书后给予一种静脉溶栓治疗,(1)注射用阿替普酶:一次用量0.9mg/kg,最大剂量不超过90mg,先予总剂量的10%静脉推注,其余剂量持续静脉滴注,共1h｡(2)尿激酶:100万IU加入0.9%生理盐水100ml,持续静点30min｡溶栓期间给予患者一级护理,行心电图､血压､血氧饱和度监测,溶栓24h后复查头部CT,未见出血给予抗血小板治疗:阿司匹林0.1g/次,1次/d;氯吡格雷75mg/次,1次/d｡完善血糖､血脂､同型半胱氨酸等血液指标测定,行头部磁共振血管造影(或经颅多普勒血管超声检查)､颈部血管彩色多普勒超声检查明确血管条件｡依据患者出院时改良Rankin量表(mRS)评估预后情况分为预后良好组(mRS评分≤2分)和预后不良组(mRS评分>2分)〔5〕｡

1.3观察指标(1)收集患者一般资料〔性别､年龄､吸烟､饮酒､身高､体质量､体质量指数(BMI)〕､既往史(高血压､糖尿病､冠心病､心力衰竭､心律失常､脑卒中病史)､血液实验室指标(三酰甘油､胆固醇､同型半胱氨酸､尿酸､纤维蛋白原､白细胞､血红蛋白)､血管条件､脑梗死部位(前循环､后循环)､入院时美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分､入院时Barthel指数(BI)､溶栓时间､溶栓药物､溶栓后出血､不良反应(过敏反应､头晕､头痛､腹部不适)､脑卒中相关性肺炎､家庭护理､睡眠质量等｡(2)实验室指标:采集患者空腹状态下肘静脉血8ml,离心后进行检测,化学发光免疫分析法测定白细胞､血红蛋白水平;循环酶法测定血清同型半胱氨酸水平;凝固法测定纤维蛋白原水平;胆固醇氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林-酚(CHOD-PAP)法测定胆固醇水平;三酰甘油测定试剂盒(GPO-PAP法)测定三酰甘油水平;尿酸酶法测定尿酸水平｡(3)血管条件评价标准:30%~49%为轻度狭窄,50%~69%为中度狭窄,70%~90%为重度狭窄｡(4)家庭护理评价:医护人员向患者家属行日常扣背､翻身及基础康复姿势宣教,设定患者家属给予患者改变体位:日间≥6次/12h,夜间≥2次/12h为护理质量良好;日间､夜间改变体位少于上述标准或发生压力性溃疡(褥疮)为护理质量差〔6〕｡

1.4统计学分析采用SPSS26.0软件行t检验､χ2检验､多因素Logistic回归分析及受试者工作特征(ROC)曲线分析｡利用R软件中rms､rmda等软件包绘制列线图､校准曲线及决策曲线进行模型的建立及评估｡

2、结果

2.1影响ACI患者静脉溶栓预后的单因素分析两组既往糖尿病史､冠心病史､入院时BI､溶栓时间及家庭护理状况有统计学差异(P<0.05)｡见表1｡

表1影响ACI患者静脉溶栓预后因素单因素分析〔n(%)〕

2.2影响ACI患者静脉溶栓预后的多因素分析既往糖尿病史､冠心病史､血管重度狭窄､入院时BI≤60分､溶栓时间>3h､家庭护理差是ACI患者静脉溶栓预后不良的危险因素(P<0.05)｡见表2｡

表2ACI患者静脉溶栓预后因素的多因素分析

2.3列线图构建预测模型及评估将多因素分析筛选的独立危险因素绘制成列线图预测模型(图1),将图中6项危险因素所对应的单项分值相加得出总分值,即可大致观测出预后不良发生的概率｡对既往糖尿病史､冠心病史､血管重度狭窄､入院时BI≤60､溶栓时间>3h､家庭护理差因素绘制ROC曲线(图2),联合预测ACI患者静脉溶栓预后的曲线下面积(AUC)值､灵敏度及特异度分别是0.906､0.750､0.952｡绘制决策曲线(DCA)(图3),结果显示预测模型具有较好的临床获益｡校准曲线(图4)图中实际曲线与理想曲线拟合相对较好,说明预测概率与实测值基本一致｡

图1预测脑梗死静脉溶栓预后不良的列线图

图2ACI患者静脉溶栓预后多元Logistic回归的ROC曲线

图3ACI患者静脉溶栓预后列线图的DCA分析

图4ACI患者静脉溶栓预后列线图的校准曲线

3、讨论

ACI是指因脑血流供应减少或中断所导致的脑组织缺血性坏死,临床多表现为头晕､头痛､言语不清､流延等,严重者肢体活动不灵､意识障碍,甚至呼吸骤停危及生命〔7,8〕｡静脉溶栓是目前脑梗死急性期治疗的最佳方案之一,在时间窗内及时给予患者药物治疗,能有效改善脑血流及脑血管再灌注,缓解脑神经损害,尽可能减少患者神经功能缺损〔9〕,已使众多患者受益,但也有部分患者采取静脉溶栓后未得到明显治疗效果,甚至出现溶栓后出血等不良反应〔10,11〕｡由此可见,静脉溶栓治疗脑梗死急性期的安全性及有效性具有明显的个体差异,因此明确影响ACI静脉溶栓治疗预后的危险因素并制备预测模型具有明确的临床应用价值｡

研究表明,高血糖是诱发急性期脑梗死的关键因素〔12〕,糖尿病患者体内三大代谢紊乱,蛋白质､血糖､血脂水平异常,引发血管内皮损害､血小板聚集功能异常等改变,导致微循环,甚至大､中及微小血管内皮损害,加快血管动脉粥样硬化,使脑梗死患者预后不良〔13,14〕｡老年病患群体中脑梗死合并冠心病较为常见,原因是二者具有共同的病理基础———动脉粥样硬化｡研究显示〔15〕,炎症损伤､脂质浸润､血管内皮功能异常等与动脉粥样硬化发生密切相关,炎症因子如正五聚蛋白(PTX)3可升高血液中胆固醇及低密度脂蛋白含量,导致血管内皮脂质沉积,损伤血管内皮,加速动脉粥样硬化发生及血小板沉积,进一步导致心脑血管疾病的发生｡因此,合并冠心病的老年患者发生脑梗死静脉溶栓的预后相对较差｡研究显示〔16,17〕,约15%脑梗死患者存在颈部动脉血管狭窄｡发生颈动脉狭窄患者2年后仍具有较高脑缺血发生风险,会明显增加脑梗死发生率,且脑梗死合并颈动脉狭窄患者病情程度更重,脑组织功能损害更重｡对于脑梗死急性期患者及早给予静脉溶栓治疗,挽救缺血半暗带是治疗脑梗死､减轻患者神经功能缺损的关键｡BI评定包括10项,总分100分,评分越高表明日常生活能力越强｡评分>60分为轻度功能障碍,生活基本自理;评分60~40分为中度功能障碍;评分<40分为重度功能障碍,生活需要护理｡入院时BI≤60分代表患者神经功能缺损症状较重,自主生活能力差,静脉溶栓预后不良的风险更高｡既往学者在对脑梗死预后不良因素的分析中,并未得出这一结论,考虑有以下几点原因:①其他学者在研究时未纳入该项因素;②BI评估者有一定主观性,不同评估人进行评估量表时可能会产生细微误差｡家庭护理是临床上容易被忽视的因素,患者良好预后需要医护､家属及患者本身的共同合作｡静脉溶栓后,家属的细心护理及言语鼓励对患者预后具有正向意义｡研究显示,护士-家属协同督导模式下的护理,患者预后明显优于常规护理〔18〕｡

列线图是一种以线段形式将多种临床危险因素展现出来的统计学工具,具有便捷､易懂､可视､可读的特点,用于临床个体化预测某事件发生的风险方面具有较高价值〔19〕｡本研究结果提示该预测模型有良好的区分度及校准度;决策曲线提示该模型具有一定的临床决策性｡

综上,既往糖尿病史､冠心病史､血管重度狭窄､溶栓时间>3h､入院时BI≤60分､家庭护理差是患者预后不良的独立危险因素,由此建立的预测模型经验证具有良好的预测效能及临床价值,可为ACI静脉溶栓的治疗提供数据基础｡

参考文献:

4中国老年医学学会急诊医学分会,中华医学会急诊医学分会卒中学组,中国卒中学会急救医学分会,等.急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识(2018)〔J〕.中国急救医学,2018;38(7):557-64.5WeiH,

基金资助:吉林省教育厅科学技术研究项目(JJKH20210062KJ);吉林省发展和改革委员会项目(2021C018);

文章来源:白金铭,谭文茜,吕帅男,等.ACI患者静脉溶栓预后不良因素及预测模型构建[J].中国老年学杂志,2025,45(09):2057-2061.