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疼痛对帕金森病患者生活质量的影响

2020-10-26 288 上传者：管理员

摘要：目的探讨疼痛对帕金森病患者生活质量的影响。方法连续收集PD患者229例,根据有无疼痛将患者分为疼痛组112例和不伴疼痛组117例,采用King’s帕金森病疼痛量表(KPPS)评估患者的疼痛类型和严重程度,采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)、爱普沃思嗜睡量表(ESS)分别对抑郁和日间嗜睡进行评价,疾病严重程度采用国际帕金森和运动障碍协会修订的统一帕金森病评估量表(MDS-UPDRS)和Hoehn-Yahr(H-Y)分期进行评定,生活质量用PD生活质量量表-39(PDQ-39)进行评估,并分析疼痛对PD患者生活质量的影响。结果PD患者疼痛的发生率为48.9%,其中肌肉骨骼疼痛占75%,波动相关性疼痛为39.3%和夜间痛为28.6%;疼痛组PDQ-39得分较不伴疼痛组明显增高,差异有统计学意义(P<0.01)。多元线性回归分析显示,影响PDQ-39总分的因素从大到小依次为HAMD-17(β=0.403,P<0.01)、H-Y分期(β=0.266,P<0.01)、ESS(β=0.259,P<0.01)、疼痛(β=0.184,P<0.01)、起病年龄(β=-0.102,P<0.05)。结论肌肉骨骼疼痛是PD患者最常见的疼痛类型,其次是波动相关性疼痛和夜间痛;疼痛影响PD患者的生活质量。

关键词：
King’s帕金森疼痛量表
帕金森病
生活质量
疼痛
神经病学
肌肉骨骼疼痛
非运动症状
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帕金森病是一种常见的慢性、进展性神经退行性疾病,典型临床特征包括运动迟缓、静止性震颤和肌强直等的运动症状,同时在病程中常伴随出现如嗅觉减退、疼痛、自主神经功能障碍、吞咽困难、睡眠和情绪障碍等非运动症状[1,2]。其主要与黑质致密部多巴胺能神经元的选择性丢失以及随之而来的纹状体多巴胺耗竭有内在联系[3,4]。在PD患者中疼痛发病率高达30%～83%[5,6,7,8],最常见的疼痛类型是肌肉骨骼疼痛及波动相关性疼痛[9],是一种常见但未被充分认识和诊断的非运动症状[10,11]。不同文献报道的PD患者疼痛发生率差异很大,可能是由于研究纳入的PD患者疾病的严重程度、使用的疼痛分类方法等不同造成的[12]。不同的疼痛类型与帕金森病运动异常无明确的关系,且对多巴胺能药物也有不同的反应方式[13],这也增加了对其诊断和治疗的难度。疼痛作为一种复杂的情绪反应,往往与消极体验相伴随,与多种因素相关,也是PD患者生活质量的关键决定因素之一[14,15,16]。目前国内有关疼痛对PD患者生活质量影响的研究较少,为此,本研究以河南大学人民医院诊治的PD患者229例为研究对象,采用King’s帕金森疼痛量表评估PD患者有无疼痛发生以及疼痛类型的分布及特点,并探讨对其PD患者生活质量的影响。

1、对象与方法

1.1研究对象

连续收集自2018-09—2019-12于河南大学人民医院神经内科确诊的原发性PD患者229例,其中男133例(58.1%),女96例(41.9%),男女比例约为1.39:1;年龄43～76(62.44±7.21)岁,受教育年限(6.99±2.97)a,发病年龄(55.85±8.16)岁,病程(6.53±4.56)a,平均左旋多巴等效剂量(451.21±279.87)mg/d。根据有无疼痛症状分为疼痛组112例和不伴疼痛组117例。纳入标准为:(1)符合国际帕金森及运动障碍协会的帕金森病临床诊断标准[18];(2)简易智能状态检查量表≥24分;排除标准为:(1)头颅CT或MRI检查排除脑血管病、脑炎、外伤、中毒等所致的帕金森综合征、帕金森叠加综合征;(2)已知与PD无关的引起疼痛的疾病诊断(如恶性肿瘤、糖尿病、严重骨关节炎、腰椎间盘突出症、外伤或癫痫等);(3)精神疾病;(4)酒精或药物滥用史;(5)依从性差。根据有无疼痛症状分为疼痛组112例和不伴疼痛组117例。疼痛组年龄(63.07±7.46)岁;发病年龄(56.32±7.96)a;PD病程(6.74±3.86)a;受教育时间(6.63±3.02)a。不伴疼痛组年龄(61.83±6.94)岁;发病年龄(55.40±8.36)a;PD病程(6.32±5.15)a;受教育时间(7.33±2.90)a。2组年龄、发病年龄、病程、受教育时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求,所有受试者均签署知情同意。

1.2研究方法

1.2.1一般资料:

一般资料在安静条件下由1～2名经过培训的专科医师对患者进行病史采集、神经系统体格检查及各种量表评估,所有量表评分均在开期一次性完成。采集所有患者的人口学和病史信息,同时记录服用抗PD药物的情况,并换算左旋多巴等效日剂量[19]。

1.2.2疼痛评估:

采用KPPS量表[17]评估帕金森病患者经历的不同类型和不同阶段的疼痛。该量表有14个条目,分为7个领域,分别为肌肉骨骼疼痛、PD相关的慢性疼痛、波动相关性疼痛、夜间痛、口面部疼痛、肢体烧灼样疼痛和神经性疼痛,每个项目的严重程度(0～3)乘以频率(0～4),得到0～12的子得分,总得分0～168,是PD患者疼痛负担的总和,较高的得分与更频繁或更强烈的疼痛相关。另外,询问患者疼痛的部位、性质以及疼痛与服用多巴胺能药物的相关性。

1.2.3疾病严重程度评估:

采用国际帕金森和运动障碍协会修订的统一帕金森病评估量表第三部分[20]对患者运动功能受损严重程度进行评估和Hoehn-Yahr(H-Y)分期按病变累及单侧或双侧、是否存在姿势平衡障碍、是否造成残疾将PD分为0～5期(1～2.5期为早期,3～5期为中晚期)。

1.2.4帕金森病生活质量的评估:

PD生活质量量表-39 [21]共有39个条目分8个维度,包括运动能力(10项)、日常活动(6项)、精神健康状态(6项)、屈辱感(4项)、社会支持(3项)、认知(4项)、交流(3项)及躯体不适感(3项),得分越高,则生活质量越低。

1.2.5睡眠和情绪评估:

匹兹堡睡眠质量指数[22]和爱普沃思嗜睡量表[23]分别用于评估受试者夜间睡眠和日间嗜睡的情况;阿根廷嗅觉减退评定量对嗅觉进行评估;采用汉密尔顿抑郁量表-17和汉密尔顿焦虑量表-14分别评价抑郁和焦虑症状,总分越高,症状越重。

1.3统计学分析

采用SPSS22.0软件进行数据分析。应用Shapiro-Wilktest进行正态性检验。若符合正态分布的定量资料以均数±标准差(x¯±s)表示,样本之间比较采用t或χ2检验;若数据不符合正态分布采用中位数(四分位数间距)[M(QR)]表示,组间比较采用Mann-WhitneyU非参数检验方法。分析影响因素(多因素分析)用多元线性回归分析。所有P值均为双尾,以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1PD患者疼痛评估结果

本研究共纳入229例PD患者,疼痛组男57例,女55例;不伴疼痛组男76例,女41例;疼痛的发生率为48.9%,其中男性疼痛发生率为42.8%,女性疼痛发生率为57.2%,差异有统计学意义(P<0.05)。本研究中117例PD患者不伴有疼痛症状,KPPS得分0分;112例伴有疼痛组KPPS得分在1～35(8.87±6.68)分,其中54例PD患者仅伴一种疼痛类型,58例PD患者合并两种及以上的疼痛症状。另外,1例患者同时伴6种不同的疼痛类型。肌肉骨骼痛是最常见的疼痛类型,其发生率为75.0%,其次波动相关性疼痛与夜间痛分别为39.3%和28.6%,口面部疼痛和肢体烧灼样疼痛发生率低,分别为3.6%和5.4%。44例伴疼痛的PD患者诉疼痛存在“开关期”,服用多巴胺能药物能缓解疼痛。

2.22组PDQ-39评分比较

与不伴疼痛组的PD患者比较,伴疼痛组PD患者HAMA-14、HAMD-17、PQSI、PDQ-39总得分及PDQ-39中运动能力、精神健康状态、躯体不适感的3个维度上得分明显升高,差异有统计学意义(P<0.05);而在LEDD总剂量、MDS-UPDRSⅢ、MMSE、AHRS、ESS及PDQ-39中日常活动、屈辱感、社会支持、认知、交流上,2组比较无显著差异(P>0.05)。见表1。

表12组一般情况比较(x¯±s)

2.3关于PD患者生活质量影响因素的多重线性回归分析

PD患者生活质量的预测因素:考虑到患者起病年龄、病程及运动和非运动变量可能会影响生活质量,采用逐步多元线性回归模型,研究其影响生活质量的因素。在多元线性回归模型中纳入人口学(起病年龄、左旋多巴等效日剂量、病程)、运动症状(MDS-UPDRS第三部分、Hoehn-Yahr分期)和非运动症状(HAMA-14、HAMD-17、KPPS、MMSE、AHRS、PQSI、ESS)变量等可能影响生活质量的因素,采用多元线性回归分析(逐步法),最后纳入方程的变量有HAMD-17、Hoehn-Yahr分期、ESS、KPPS、起病年龄(P<0.05)。见表2。整个模型的调整R2=0.626,表明HAMD-17、疼痛等5项因素可以解释PDQ-39分值约62.6%的变异,可以认为方程回归效果较好。

表2PD患者生活质量影响因素的多元线性回归分析结果

3、讨论

帕金森病是一种慢性进展性疾病,目前尚无治愈手段,治疗的主要目的是改善运动和非运动症状,减轻患者痛苦,提高患者生活质量。近年来,虽对PD生活质量的研究较多[24,25],却极少提及疼痛对其的影响。疼痛是PD的一种常见的非运动症状,性质各异,可由多种因素引起[26]。本研究采用KPPS量表对疼痛症状进行分类和评估,发现肌肉骨骼疼痛是PD患者最常见的疼痛类型,与MARTINEZ-MARTIN等[9]的研究结果相似。尽管排除了明显的“疼痛相关症状”(如明显的骨关节炎),但肌肉骨骼疼痛在帕金森病中非常普遍,不一定意味着关节炎。其次是波动相关性疼痛与夜间痛,而较少见的疼痛类型为口面部疼痛和肢体烧灼样疼痛。NÈGRE-PAGÈS等[6]的研究发现患者疼痛与多巴胺能药物的治疗有相关性,即在“关期”加重,服用抗帕金森药物后改善。本研究中约44例为PD相关性疼痛,自诉服用多巴胺能药物后疼痛有所缓解,可能与多巴胺能药物提高了疼痛阈值[21],减弱多巴胺回路功能障碍在疼痛感知中的作用有关[28,29]。因此要清楚分辨属于何种类型疼痛,以更有效的治疗疼痛。

本研究发现PD合并疼痛在女性中发生率高,与以往研究一致[30]。考虑造成性别差异的原因不仅是社会条件和心理社会因素会影响疼痛感知,性激素和不同的内源性阿片系统也可能发挥作用[31]。另外,伴疼痛的PD患者会表现出更严重的抑郁症状,提示焦虑抑郁等情绪问题可能会影响疼痛发生[32]。本研究显示疼痛组PQSI评分较不伴疼痛组高,显示伴疼痛的PD患者睡眠障碍较严重。位于5-羟色胺能中缝巨胞核的痛觉启动神经元和关闭神经元分别促进和抑制伤害性冲动传到丘脑皮质通路。兴奋性痛觉神经元在清醒时被激活,而抑制性痛觉神经元在深度睡眠时被完全激活[33],因此考虑睡眠紊乱会影响疼痛启动和关闭神经元的功能。CHIU等[24]的研究也发现疼痛可能会因睡眠障碍而加剧,进而形成恶性循环。

PD患者伴疼痛是导致健康相关生活质量下降的主要原因之一[12],KPPS评分与健康相关生活质量存在高度相关性[17]。疼痛对生活质量的影响主要包括运动能力、精神健康状态、躯体不适感这3个方面。在帕金森病患者中,疼痛倾向于影响身体最初发病或更严重地受到运动症状影响的一侧,主要好发部位为双下肢、躯干、肩关节等活动不灵活的部位,包括许多患者以颈肩部活动不灵活、疼痛、腰腿不适等就诊,误诊为肩周炎、颈椎病、腰椎间盘突出等疾病,因此我们要重视疼痛的发生,早期就诊。研究中发现肌肉骨骼型疼痛是最常见的疼痛类型,这类疼痛严重影响患者关节、肢体活动,引发帕金森病患者的不适感,使患者日常休闲活动、自理能力受限,严重的疼痛可能导致患者无法耐受、行动受限甚至长期卧床等,影响患者的交际范围,使患者的心理产生抑郁、自卑,严重影响生活质量。

以抑郁为主的不良情绪是PD患者生活质量差的首要因素。RIEU等[35]研究发现患者生活质量的改变与抑郁、焦虑、易怒和冷漠等情绪障碍的存在有显著相关性。认知功能障碍是PD患者生活质量的重要预测因素[24]。但本研究中MMSE不是PD患者生活质量的预测因素,考虑主要是因为纳入PD患者MMSE均>24,认知症状差异不显著。在既往研究中夜间睡眠障碍对PD患者生活质量有影响[36]。但本研究却发现日间嗜睡也是影响生活质量的因素之一,夜间睡眠障碍未纳入,考虑由于PDQ-39评估的状态以日常生活为主,对于夜间状态关注不足所致。研究还发现患者起病年龄越小,其生活质量越差,可能与中青年社会责任更重,对社会活动能力要求越高有关。

疼痛是PD患者生活质量的重要影响因素之一,在帕金森病中非常普遍,是导致残疾的一个重要原因。但医患双方对PD伴发疼痛的认识不足,导致临床上治疗不足。根据King’s帕金森病疼痛量表对疼痛症状进行评估,为准确诊断和管理提供了可能。

参考文献：

[2]王丽,李东升,刘梦君,等.IOE对帕金森病吞咽障碍患者营养状况及生活质量的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2020,23(13):1181-1184.

胡世玉,黄珅,马建军,李林忆,郑晋华,李东升,王治东,孙文华,古祺,陈思远.疼痛对帕金森病患者生活质量的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2020,23(20):1754-1759.

基金:河南省科技发展计划(编号:192102310085);河南省医学科技攻关计划(编号:201701018).