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B/A比值与老年急性颅内大动脉闭塞狭窄程度以及预后的关系

2024-06-23 68 上传者：管理员

摘要：目的探讨血清总胆红素/白蛋白(B/A)比值与老年急性颅内大动脉闭塞（LVO）狭窄程度、机械取栓后侧支循环以及神经预后的关系。方法选择2018年3月—2023年3月邢台市第三医院收治的109例行机械取栓治疗的LVO患者（LVO组），根据梗死动脉狭窄程度分为轻度狭窄组（36例）、中度狭窄组（45例）和重度狭窄组（28例），根据术后改良的美国介入和治疗神经放射学会/介入放射学会(ASITN/SIR)侧支循环分级分为侧支循环较好组（31例）、侧支循环中等组（49例）和侧支循环较差组（29例），根据mRS评分分为神经预后良好组（27例）和神经预后不良组（82例），另选择同期我院门诊体检中心就诊的63例体检者为对照组。收集临床信息以及术前（对照组体检日）血清直接胆红素、间接胆红素、总胆红素（TBiL）、白蛋白水平，计算B/A比值，比较组间B/A比值差异，分析B/A比值对神经预后的预测价值。结果 LVO组血清间接胆红素、TBiL、白蛋白、B/A比值低于对照组（P<0.05）。重度狭窄组血清间接胆红素、TBiL、白蛋白、B/A比值低于中度狭窄组和轻度狭窄组（P<0.05），侧支循环较差组血清间接胆红素、TBiL、白蛋白、B/A比值低于侧支循环较好组和侧支循环中等组（P<0.05），神经预后不良组血清TBiL、白蛋白、B/A比值低于神经预后良好组（P<0.05）。B/A比值预测LVO患者机械取栓后90 d神经预后不良的曲线下面积为0.870，大于TBiL、白蛋白的0.659、0.633(Z=3.647、3.838,P<0.05)。结论老年LVO患者血清TBil、白蛋白水平、B/A比值下降与LVO动脉狭窄程度加重，与术后侧支循环开放程度较差及神经预后恢复程度不良有关，B/A比值下降在LVO神经预后预测中具有较高价值。

关键词：
侧支循环
急性颅内大动脉闭塞
总胆红素/白蛋白比值
机械取栓
预后
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急性颅内大动脉闭塞（large vessel occlusion,LVO）是引起缺血性脑卒中的主要原因，占所有病因的30%～50%，机械取栓是治疗LVO所致急性缺血性卒中的标准治疗方法，被临床证实可改善LVO患者近期神经功能和远期临床预后[1]。但部分患者即便接受机械取栓治疗仍存在死亡或遗留残疾、神经功能障碍的风险[2]。现有研究显示，侧支循环分级对接受机械取栓的LVO患者神经功能以及预后有重要的影响，较差的侧支循环提示神经预后不良[3]。影像学研究显示，急性缺血性脑卒中患者大脑中动脉M1段狭窄程度影响梗死核心区域的脑血流灌注，狭窄率越高发病90 d改良Rankin量表（modified Rankin Scale,mRS）评分越高[4]。胆红素是血红素降解的基本代谢终产物，生理浓度下的胆红素具有抗氧化作用，可清除活性氧，降低氧化应激，抑制动脉粥样硬化的进展[5]。白蛋白是人体血浆中最主要的蛋白质，具有维持机体营养与渗透压的作用，现有报道较低的血清白蛋白水平与社区动脉粥样硬化患者全因住院和死亡风险增加显著相关[6]。总胆红素/白蛋白（bilirubin/albumin,B/A）比值可综合反映胆红素和白蛋白水平，是预测胆红素脑病最常用的实验室指标[7]，但是B/A比值较少应用于LVO，其与LVO狭窄程度、机械取栓后侧支循环开放程度以及神经预后恢复程度的关系报道较少，以期为临床诊治和预后分析提供参考。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3月—2023年3月邢台市中心医院收治的109例行机械取栓治疗的LVO患者（LVO组），纳入标准：(1)经颅脑磁共振血管造影/计算机断层扫描血管造影/数字减影血管造影检查提示颅内大血管闭塞；(2)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》诊断标准[8];(3)发病至手术时间不超过12 h;(4)均接受机械取栓治疗。排除标准：(1)既往缺血性脑卒中病史、出血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、小血管闭塞或心源性栓塞引起的脑卒中；(2)脑肿瘤、颅内或全身感染、先天性脑血管发育不良等；(3)术前难以控制的高血压；(4)血管畸形、烟雾病、动脉夹层、血管炎、梅毒等引起颅内动脉狭窄的疾病；(5)凝血机制异常，对造影剂过敏者；(6)患有肝胆疾病或其他可能影响胆红素水平的疾病，如吉尔伯特综合征等。另选择同期我院门诊体检中心接待63例体检者为对照组，均排除心脑血管疾病，肝功能不全以及其他系统疾病。本研究符合《赫尔辛基宣言》。采用PASS软件估算样本量，假设两组B/A比值均数的标准差为11，容许误差4.89，显著性水平为0.05，检验效能0.9，得出总样本量为109例（双侧检验）。

1.2 实验室检查

所有患者术前均采集静脉血（对照组体检当日）3 mL注入干燥试管，室温下静置待血液凝固后取上层液离心（相对离心力699×g)5 min分离血清，Indiko Plus™台式全自动生化分析仪（美国赛默飞公司）检测血清白蛋白、直接胆红素、间接胆红素、总胆红素（total bilirubin,TBiL）水平，计算B/A比值。

1.3狭窄程度、侧支循环评估

通过颅脑磁共振血管造影/计算机断层扫描血管造影/数字减影血管造影检查结果，使用华法林-阿司匹林症状性颅内疾病（warfarin—aspirin symptomatic intracranial diseas study,WASIDS）法评估梗死动脉狭窄程度[9]，以正常远端血管为参考，根据动脉狭窄程度分为轻度狭窄（0～49%,36例）、中度狭窄（50%～69%,45例）和重度狭窄（70%～100%,28例）。

术后1周内进行颅脑CTA检测，根据改良美国介入和治疗神经放射学会/介入放射学会(American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Interventional Radiology,ASITN/SIR)侧支循环分级[10]评估侧支循环开放程度。0级：无或仅有极少量侧支形成；1级：直至静脉晚期才出现部分侧支循环形成；2级：静脉期以前可见部分侧支循环形成；3级：静脉晚期可见完全侧支循环形成；4级：静脉期以前可见完全侧支循环形成。根据ASITN/SIR分级分为侧支循环较好组（0～1级，31例）、侧支循环中等组（2级，49例）和侧支循环较差组（3～4级，29例）。

1.4 神经预后评估

发病90 d时采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale,mRS)[11]评估神经预后。0分：无遗留症状；1分：有遗留症状，但能正常生活；2分：遗留轻度残疾；3分：中度残疾；4分：中重度残疾；5分：重度残疾；6分死亡。根据mRS评分分为神经预后良好组（0～2分，27例）和神经预后不良组（≥3分，82例）。

1.5 统计学方法

SPSS 25.00进行数据分析，计量资料正态分布（Kolmogorov-Smirnov法）以表示采用单因素方差分析或Student-t检验。计数资料以例（%）表示采用χ2检验。受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve,ROC）分析TBiL、白蛋白、B/A比值预测LVO患者机械取栓后90 d神经预后的价值。检验水准α=0.05。

2、结果

2.1 基线资料

LVO组和对照组年龄、性别和体质量比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 LVO组和对照组血清TBiL、白蛋白、B/A比值比较

LVO组血清间接胆红素、TBiL、白蛋白、B/A比值低于对照组（P<0.05），两组直接胆红素比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表1 LVO组与对照组的基线资料比较

2.3 不同动脉狭窄程度患者血清TBiL、白蛋白、B/A比值比较

重度狭窄组血清间接胆红素、TBiL、白蛋白、B/A比值低于中度狭窄组和轻度狭窄组（P<0.05），三组直接胆红素比较差异无统计学意义（P>0.05）。中度狭窄组血清TBiL、B/A比值低于轻度狭窄组（P<0.05），间接胆红素、白蛋白与轻度狭窄组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 不同侧支循环分级患者血清TBiL、白蛋白、B/A比值比较

侧支循环较差组血清间接胆红素、TBiL、白蛋白、B/A比值低于侧支循环较好组和侧支循环中等组（P<0.05），三组直接胆红素比较差异无统计学意义（P>0.05）。侧支循环中等组血清TBiL、B/A比值低于侧支循环较好组（P<0.05），间接胆红素、白蛋白与侧支循环较好组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.5 不同神经预后患者血清TBiL、白蛋白、B/A比值比较

神经预后不良组血清TBiL、白蛋白、B/A比值低于神经预后良好组（P<0.05），两组直接胆红素、间接胆红素比较差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

2.6 TBiL、白蛋白、B/A比值对LVO患者机械取栓后90 d神经预后的预测价值分析

B/A比值预测LVO患者机械取栓后90d神经预后不良的曲线下面积为0.870，大于TBiL、白蛋白的0.659、0.633(z=3.647、3.838,P<0.05），见表6和图1。

表2 LVO组和对照组血清TBiL、白蛋白、B/A比值比较

表3不同动脉狭窄程度患者血清TBiL、白蛋白、B/A比值比较

表4不同侧支循环分级患者血清TBiL、白蛋白、B/A比值比较

表5神经预后不良组与神经预后良好组血清TBiL、白蛋白、B/A比值比较

表6 TBiL、白蛋白、B/A比值预测LVO患者机械取栓后90 d神经预后的效能

图1 TBiL、白蛋白、B/A比值预测LVO患者机械取栓后90 d神经预后的ROC图

3、讨论

LVO引起的急性缺血性中风是一种高致死和高致残性脑血管疾病，在治疗时间窗内早期机械取栓开通阻塞动脉，可缩短从症状发作到再灌注的时间，改善发病3个月后神经预后[12]。但是受梗死和神经缺损程度、手术/器械相关创伤、血管痉挛、操作水平、术后出血性并发症等因素影响，部分患者接受机械取栓治疗效果并不理想，导致发病90 d后预后不良[13,14]。因此有必要探讨与LVO相关的生物学标志物，以早期预防和治疗，改善患者预后。

胆红素是血红素加氧酶降解血红素的最终产物，高浓度胆红素可穿过血脑屏障进入中枢神经，导致脑损伤[15]，正常生理浓度胆红素是一种内源性抗氧化剂，可抑制氧化低密度脂蛋白的产生，增加血清胆固醇的溶解度，抑制人成纤维细胞中蛋白激酶C的活性，捕获氧自由基，改善内皮功能，从而抑制动脉粥样硬化的进展，是动脉粥样硬化的保护因素[16]。既往临床报道显示颈动脉粥样硬化患者血清总TBil水平偏低，与颈动脉粥样硬化进展独立相关[17]。大动脉粥样硬化急性缺血性脑卒中患者血清TBil水平降低与早期神经功能恶化有关，TBil是预测急性缺血性脑卒中患者神经功能结局的生物学指标[18]。本研究发现LVO患者血清间接胆红素、TBil水平较对照组降低，且低间接胆红素、TBil与大动脉狭窄程度加重、术后侧支循环开放程度较差有关，低TBil与神经恢复程度不良有关，可见胆红素的缺乏尤其是TBil的缺乏与LVO患者大动脉狭窄、侧支循环差以及神经预后不良有关。分析原因为：首先，胆红素可清除自由基，减少活性氧产生，减缓动脉粥样硬化进程。其次，胆红素可下调内毒素诱导的P-和E-选择素的表达，发挥抗血小板聚集作用。第三，胆红素可减少促炎细胞因子的合成，抑制炎症反应，总之胆红素通过抗氧化、抗炎和抗血小板聚集抑制动脉粥样硬化过程，而间接胆红素和TBil生成减少，尤其是TBil缺乏则可加剧LVO动脉粥样硬化斑块形成、脱落和堵塞大脑动脉的过程，与LVO病情和预后有关。

白蛋白在肝细胞多核糖体中合成，占肝脏合成总蛋白质的10%，约三分之一的白蛋白在血浆中，其余进入皮肤和肌肉组织的细胞外间隙，发挥调节胶体渗透压的作用[19]，既往报道显示白蛋白缺乏影响动脉粥样硬化进程，与高血压患者外周动脉疾病发生有关[20]，血清白蛋白水平降低也被证实与缺血性或出血性脑卒中风险增加有关[21]。本研究结果表明，LVO患者血清白蛋白水平明显降低，且与动脉狭窄程度、侧支循环开放程度和神经恢复程度有关，提示白蛋白的缺乏可能促使LVO进展和不良结果的发生。分析原因：白蛋白具有抗氧化特性，作为抗氧化剂，血清白蛋白含有丰富的硫醇基团，可以清除活性氧和氮，另外，白蛋白可与一氧化氮和胆红素等具有抗氧化特性的物质结合，提供额外的抗氧化应激保护作用[19]。白蛋白还具有抗血小板聚集作用，低血清白蛋白会导致纤维蛋白溶解系统激活和血小板聚集，并降低红细胞变形能力，增加血液黏度，从而导致动脉粥样硬化斑块形成[20]。因此白蛋白缺乏可能通过诱导氧化应激，促使血小板聚集导致LVO病情加重和进展。

B/A比值以往常作为预测胆红素脑病的指标，诊断胆红素引起的急性脑损伤敏感性和特异性均较高，本研究尝试将其应用于LVO患者，发现LVO组B/A比值明显降低，B/A比值降低与LVO动脉狭窄率增加，术后侧支循环开放程度较差以及神经恢复程度不良有关，B/A比值预测LVO机械取栓后神经预后不良的曲线下面积，高于单独TBil和白蛋白，提示B/A比值与LVO机械取栓后神经预后不良的关系更为密切，可更准确地预测LVO患者神经预后。

综上所述，老年LVO患者血清TBil、白蛋白水平、B/A比值偏低，低TBil、白蛋白和B/A比值与LVO动脉狭窄程度加重，术后侧支循环开放程度较差以及神经预后恢复程度不良有关。B/A比值在预测老年LVO患者神经预后方面具有较高的价值，优于TBi和白蛋白。

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基金资助: 河北省卫生计生委科技项目(编号:1120140236);邢台市科技计划项目(编号:2019ZC268);

文章来源:王玉,国玲,孙婧,等.B/A比值与老年急性颅内大动脉闭塞狭窄程度以及预后的关系[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2024,19(06):791-795.