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大脑中动脉动脉瘤介入治疗临床价值探析

2024-07-08 63 上传者：管理员

摘要：目的探讨大脑中动脉动脉瘤(MCAA)介入治疗临床价值。方法回顾性分析2017年1月至2022年12月我中心采用不同介入治疗方式干预的102例MCAA患者的临床及影像学资料，随访分析手术成功率、并发症发生率、再出血率、复发率等指标。结果 102例患者中，手术成功率达到98.04%,术中载瘤动脉和支架内血栓6例，血栓率5.88%。术中破裂2例，破裂率1.96%。术后随访无动脉瘤再破裂出血。3例单纯栓塞和2例支架辅助栓塞出现瘤颈复发，复发率约4.5%。结论 MCAA介入治疗在临床应用中具有明显的价值，是一种安全有效的微创治疗方法，疗效较好。但尚需要加大样本量进一步验证。

关键词：
介入治疗
再出血率
大脑中动脉动脉瘤
并发症
手术成功率
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大脑中动脉动脉瘤(middle cerebral artery aneurysm, MCAA)是颅内动脉瘤(intracranial aneurysm, ICA)中的常见类型，约占ICA 18.2%～19.8%,在大脑中动脉不同解剖段发生率不同，水平段主干约12%,水平段末端分叉部83%,岛段约3.1%[1,2]。其破裂除引起蛛网膜下腔出血外，还易引起脑实质出血，约40%出现颅内血肿引起占位效应，故致残率和致死率较高[3,4,5]。外科开颅夹闭是ICA治疗专家指南推荐的首选治疗MCAA的方法，但随着神经介入器械与技术的逐步发展，介入治疗也逐渐成为MCAA重要的治疗手段[6,7]。本研究回顾性分析102例接受不同介入治疗方式的MCAA患者资料，评估介入治疗的临床价值，为MCAA治疗决策提供更多参考依据。

1、资料与方法

1.1 一般资料

回顾性搜集2017年1月至2022年12月于河南中医药大学第一附属医院神经介入团队经治的102例MCAA患者资料。102例患者均经CT血管成像(computer tomography angiography, CTA)或磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)检查提示MCAA,再经数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)证实。男34例，女68例，年龄46～84岁。其中，69例有高血压病，38例糖尿病，35例有冠心病，43例有脑梗死。58例出血患者起病症状均为突发性头痛，其中36例伴有意识障碍，均经CT检查诊断为蛛网膜下腔出血，Hunt&Hess分级显示22例Ⅱ级、19例Ⅲ级、16例Ⅳ级、1例Ⅴ级；余44例MCAA未出血患者为体检或常规就诊血管检查发现，瘤体形态不规则，大小符合国际未破裂ICA处理指征。

102例患者共有MCAA 111枚，7例为多发动脉瘤，有子瘤42例。破裂出血58例，未破裂44例，二次破裂6例。宽颈动脉瘤63例，窄颈动脉瘤39例。夹层动脉瘤5例，合并载瘤动脉狭窄者5例。54例患者58枚MCAA行单纯弹簧圈栓塞(单导管栓塞38枚，支架导管辅助栓塞20枚),支架辅助栓塞39例患者41枚MCAA,血流导向装置置入9例患者12枚MCAA。

1.2 介入治疗方法

通过术前影像学资料结合患者临床情况拟定介入手术方案。介入治疗由经验丰富的神经介入医师完成。102例均全麻下进行MCAA介入治疗，穿刺股动脉成功后，交换6F 90 cm长鞘(爱普特，中国)。应用0.035”导丝(麦瑞通，美国)配合5 F MPA1导管(爱普特，中国)将长鞘超选至颈总动脉远端，再将5/6F颅内支撑导管(瑞康通，中国)超选至C5～6水平。窄颈动脉瘤单纯栓塞者应用0.014”微导丝(ASAHI,朝日，日本)配合将1.7 F微导管(EchelonTM-10,EV3,美国)超选至动脉瘤腔内，进行弹簧圈单纯栓塞。宽颈动脉瘤先行支架微导管超选载瘤动脉远端，再将1.7 F微导管超选瘤腔内进行弹簧圈栓塞治疗，根据动脉瘤内首枚3D弹簧圈成篮情况、后续填塞弹簧圈稳定情况和突入载瘤动脉程度，术中具体选择先释放支架技术还是后释放支架技术。有时支架微导管起到辅助作用，宽颈动脉瘤弹簧圈填塞稳定，对载瘤动脉影响较小，可以不放支架，需弹簧圈填塞后，保留微导丝于载瘤动脉远端，将微导管退到支撑导管远端，观察10 min, 观察载瘤动脉血流稳定情况，具体决定支架是否置入。M1M2处宽颈动脉瘤有时能把支架推成“类T”型进行辅助栓塞，可以避免双支架置入(图1A～C)。破裂动脉瘤支架辅助栓塞者术后应用欣维宁，10 ml/h泵入，持续24～48 h, 后桥接阿司匹林肠溶片100 mg和氯吡格雷75 mg, 每天一次口服。血流导向装置置入者采取原位释放技术放置。未破裂动脉瘤支架辅助栓塞和血流导向装置置入者，术前阿司匹林肠溶片100 mg和氯吡格雷75 mg, 每天一次口服，术后当天欣维宁4 ml/h泵入，持续24 h后停用。术后，患者转入神经监护病房密切观察和护理，进行个体化常规治疗，根据患者情况转入普通病房继续治疗。

表1 102例患者111枚动脉瘤基线资料[n(%)]

1.3 临床评估

所有患者在介入治疗术前和术后定期接受临床评估。评估内容包括神经功能评分和影像学检查。6个月复查了解有无动脉瘤相关症状和体征，以及载瘤动脉相关的缺血性卒中事件发生情况。复查CTA或DSA评估动脉瘤复发情况，载瘤动脉狭窄和辅助支架有无狭窄及其狭窄程度(图2A～I)。

1.4 数据分析

采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析。定性资料以率(%)表示。正态分布表计量资料以均数±标准差

图1 A～C为同一患者。

图2A～I为同一患者。

2、结果

2.1 手术成功率与并发症发生率

本研究102例MCAA患者中，手术成功率为98.04%。术中2例动脉瘤破裂，1例死亡，1例致残，术中动脉瘤破裂率1.96%。载瘤动脉和支架内术中血栓6例，血栓率5.88%,术中给予欣维宁20 ml动脉推注，血栓均消失，血流稳定。1例患者术后1个月因前交通微小动脉瘤破裂出血死亡。未出现术中脑血管痉挛事件。

术后8例患者因卧床时间长，出现下肢静脉血栓。2例下肢静脉血栓位于腘静脉水平以上，发生肺栓塞几率较大，故行下腔静脉滤器置入，未出现肺栓塞事件；其余6例血栓位于腘静脉水平以下，以肌间静脉血栓为主，即使血栓脱落致命几率较低。因破裂出血动脉瘤已行介入栓塞治疗，8例患者均给予抗凝治疗。

2.2 动脑瘤再出血率和复发率

102例患者中111个MCAA经不同介入治疗，随访时间6个月～5年，未见经治动脉瘤再破裂出血。3例单纯栓塞和2例支架辅助栓塞出现瘤颈复发，复发率约4.5%,均较小未再进一步治疗，随访观察中。

3、讨论

MCAA为ICA的一个特殊部位动脉瘤，主要位于大脑中动脉M1M2分叉部，此处血管位于外侧裂内，外科开颅易于暴露，故指南推荐此处动脉瘤首选外科夹闭治疗[2,6,8,9]。随着神经脑血管介入器械的快速研发与改进，器械性能大大提高，操控性较好，以及介入操作技术的成熟与进步，结合介入治疗的微创优势，神经脑血管介入治疗已经成为ICA主要和首选治疗方法[10,11],在MCAA治疗中也大量应用。尤其在动脉瘤破裂出血急性期，患者颅压较高，外科夹闭存在较高风险，往往需要去骨瓣和后期修复治疗。另外有时是多发动脉瘤，本组就有7例多发动脉瘤行一次介入治疗处理多枚动脉瘤，充分显现介入治疗优势[12]。

本组数据显示MCAA采用介入治疗是安全有效的，围手术期并发症发生率较低，动脉瘤复发率低，动脉瘤再破裂出血率很低。50%以上的患者采用栓塞微导管输送力量配合弹簧圈成篮能成功栓塞，这类患者栓塞微导管路径与动脉瘤颈纵轴方向一致，栓塞微导管能直接推送到动脉瘤瘤腔内，但首枚弹簧圈成篮形态和稳定性至关重要，是成功单纯栓塞的基础。对于相对宽颈动脉瘤，术前看似需要支架辅助，但采用支架微导管先到位，起到辅助栓塞作用，也能顺利单纯栓塞，避免了支架的置入，进而减轻患者负担。有时单纯栓塞后载瘤动脉轻度受挤压，但血流稳定。半年后DSA复查可以看到大脑中动脉呈现血管重塑现象，血管管腔恢复正常。载瘤动脉不是病变性狭窄血管，因挤压造成的狭窄可能存在血管重塑现象。对于未破裂宽颈动脉瘤采用单支架辅助栓塞者术前均服用双抗血小板聚集治疗。动脉瘤破裂出血者需要应用支架辅助的，术后给予欣维宁治疗，24 h后再桥接双抗血小板聚集治疗。采用血流导向装置进行治疗的多发动脉瘤和夹层动脉瘤，多位于大脑中动脉M1主干偏上位置，与豆纹动脉关系密切，单纯栓塞或支架辅助栓塞豆纹动脉无法保全。对于M2主干受累，其与M1成锐角造成微导丝超选困难者，采用编织型支架能推挤的特点，把支架推成“类T”型辅助栓塞，能应用单支架辅助栓塞治疗，避免“Y”型辅助支架应用，减少血栓事件的发生。随着WEB瘤内扰流装置应用，对于大脑中动脉分叉部动脉瘤治疗更简单化，但其临床应用时间较短，中长期疗效还需要进一步随访观察。本组患者没有使用双支架辅助栓塞治疗及WEB瘤内扰瘤装置。本组数据显示MCAA不是介入治疗禁忌症，也是适合介入治疗的。

介入治疗和外科夹闭各有优缺点。对于破裂动脉瘤存在脑实质血肿的患者，外科夹闭动脉瘤同时可以清除血肿，避免介入栓塞后再次外科手术对血肿进行处理。如果介入治疗使用支架辅助栓塞，需要服用抗血小板聚集药物，增加外科血肿清除的手术风险。所以，MCAA需要结合动脉瘤位置、载瘤动脉与瘤颈的关系、瘤周分支血管与动脉瘤的关系及就诊医院外科和介入团队处理动脉瘤的能力等等，综合衡量个体化选择治疗方法，降低再出血率、复发率、脑梗死发生率，最大限度提高患者生活质量[13,14]。

本研究的局限性：(1)本组数据为回顾性分析研究，存在一定的选择偏倚，且样本量较小，其结论需要更大的、多中心前瞻性临床研究验证；(2)纳入本中心经治病例，可能存在术者操作技术和经验的差异，以及介入治疗方式选择不同，可能影响疗效数据的判断。

综上所述，MCAA介入治疗在临床实践中具有一定的应用价值，手术成功率较高，再出血率低，并发症发生率和复发率令人满意，似乎是一种安全有效的治疗MCAA的手段。

参考文献:

[3]周龙,柯于勇,柳再明,等.最新MRI技术在指导颅内动脉瘤临床治疗中应用进展[J].临床放射学杂志,2022,08:1596-1599.

[8]郭东方,郝家伟,吴彦林,等.基于深度学习算法对颅内动脉瘤进行自动检测和分割[J].临床放射学杂志,2023,42:14-19.

基金资助:河南省卫生健康委国家中医临床研究基地科研专项项目(编号:2018JDZX013);

文章来源:谭鸿图,代青海,舒凌峰,等.大脑中动脉动脉瘤介入治疗临床价值探析[J].临床放射学杂志,2024,43(07):1202-1205.