韩明向（1940—），男，安徽中医药大学第一附属医院主任医师，博士研究生导师，国医大师，首届全国名中医。从事内科疾病诊疗工作50余载，提出“虚-瘀-衰老”模式防治老年性疾病，基于“因虚致瘀”治疗老年患者的冠心病、失眠、痴呆、慢性阻塞性肺疾病等，善用经方扶正祛瘀，标本兼治。

老年失眠症是指老年人频繁而持续的入睡困难和（或）睡眠维持困难，导致睡眠感不满意的睡眠障碍[1]。长期严重的失眠可明显降低患者的生活质量，增加罹患焦虑症、老年痴呆症、糖尿病、心血管疾病等疾病的风险[2]。现代医学治疗失眠多采用西药口服、行为疗法、物理疗法等方式，但西药常见晨起头晕、呼吸抑制、戒断反应等不良反应[1]，行为疗法及物理疗法存在治疗周期长、患者依从性差等问题[3,4]。老年失眠症属于中医学“不寐”“不得卧”“不得眠”等范畴，临床强调辨证个体化治疗，从脏腑、气血、经络等方面论治本病均已取得良好疗效且不良反应少[5,6,7]。

韩明向教授主张运用“因虚致瘀”理论治疗老年性疾病，提出“虚-瘀-衰老”的中医衰老模式[8,9]，认为老年人以气虚、阴亏、血瘀居多，常见多脏腑同病，气血阴阳失衡、脏腑虚弱是瘀血内生的病理基础；强调气旺、阴充、血液流畅是脏腑功能正常的前提，治疗老年性疾病应重视补虚消瘀。临证基于因虚致瘀论治老年性痴呆[10]、老年间质性肺疾病[11]、老年骨质疏松症[12]等均取得了满意疗效。现将韩老师从因虚致瘀论治老年失眠症的经验总结如下。

1、脏腑虚弱、瘀阻心脉为核心病机

失眠的总属病机为阴阳失调，阳不入阴，正如《类证治裁·不寐》所云：“不寐者，病在阳不交阴也”。韩老师认为，脏腑虚弱是导致老年人阴阳失调发生失眠的根本原因。老年人脏腑功能逐渐衰退，尤以心、肝、脾、肾为主，使气血日渐亏虚，以致阴阳不得相交，神不安舍。心主神明，故失眠多由心神不安所致，如《素问·六节藏象论篇》曰：“心神不安，则生不寐”。心乃五脏六腑之大主，肝、脾、肾三脏亏虚皆可加重心神失养而致失眠。

脏腑虚弱，气血化生与运行输布失常，或因气虚而生血乏源、统血失权、行血无力致瘀；或因血虚而脉道不充，血行滞涩成瘀；或因虚而生热，导致火热灼津成瘀；或因阳气亏虚致寒凝血瘀。此外，全身水液代谢有赖于脏腑功能正常，若脏腑虚而失用，则水液代谢失常，痰湿内生，阻滞气血运行而蕴生瘀血。瘀血痹阻心脉，使神不得安而引发失眠，故脏腑虚弱终会产生瘀血，而瘀血是老年失眠症的关键病理产物。王清任《医林改错》运用血府逐瘀汤治疗“心跳心忙，夜不安”，亦体现了瘀血是失眠的关键病因。瘀血阻滞心脉，新血化生无权，若累及其他脏腑则加重气血亏虚，使心神失养愈甚，则疾病迁延难愈。综上，老年失眠症发生的根本病机为脏腑虚弱，核心病机为瘀阻心脉，因虚致瘀贯穿疾病始终。

2、补虚消瘀、宁心安神为基本治则

基于老年失眠症的核心病机，韩老师主张以补虚消瘀、宁心安神为基本治则，临证重视辨寒热、定病位，善用经典方剂，师古而不拘于古，多法并用，针对不同证型灵活施治。

2.1益气生血、养心安神

此法主要针对老年失眠症心脾两虚证，症见多梦易醒、醒后难寐，伴心悸气短，肢倦乏力，神疲懒言，面色少华，食欲不振，食后腹胀，大便溏稀，唇舌爪甲色淡，舌体胖大、舌边有齿痕，苔薄白，脉细弱等。心脾两虚则气血不足，一则无以滋养心脉，二则气血衰少致血行滞涩而成瘀，加重心脉失养。健脾可使气血生化有源而助消瘀血，养心能助神明得安，故治疗应补益心脾气血，主张以益气生血、养心安神为法。方用补阳还五汤合归脾汤加减，组成：黄芪30 g，当归15 g，川芎15 g，赤芍15 g，红花9 g，桃仁9 g，地龙12 g，白术20 g，人参20 g（另煎），茯神20 g，龙眼肉20 g，酸枣仁20 g，远志12 g，首乌藤20 g，炙甘草6 g。方中黄芪、白术、人参、炙甘草健脾益气；茯神、龙眼肉、酸枣仁、远志养心安神；当归补血活血，川芎行气活血，与赤芍、红花、桃仁合用共同增强消瘀之力，瘀血去则新血生，达补血养心脾之效；地龙、首乌藤疏通经络，助药力达全身脏腑。研究表明，补阳还五汤具有抗血栓、改善血液循环、增加脑部血流和营养的作用，对老年气虚血瘀型失眠有显著疗效[13]；归脾汤可通过调节下丘脑-垂体-肾上腺轴、调控中枢神经递质、抑制炎症因子等有效缓解失眠症状[14]。

韩老师善用人参，临床研究发现人参注射液能改善气虚和血瘀的症状和体征，作用机制与改善微循环、抑制血小板聚集等有关[15]，且人参可通过多成分、多靶点、多通路治疗失眠[16]。临证多用人参5～20 g治疗心脾两虚型失眠，对于心悸气短、神疲乏力、食后腹胀等气虚明显者可用至30 g。但人参大补元气而有助火伤阴之弊，对于兼有烦躁、胸闷、口干咽干等阴虚者用量一般不超过10 g，以防加重阴虚症状。伴头晕者，将生黄芪改为炙黄芪，加党参18 g增强补中益气之效；自汗出者，加桂枝12 g、防风12 g、浮小麦15 g调和营卫、固表止汗；纳差腹胀明显者，加焦三仙各9 g健脾消积；腹泻较重者，加薏苡仁20 g、木香15 g调中止泻。

2.2益阴清热、凉血安神

此法主要针对老年失眠症肝肾阴虚证，症见欲寐不能寐、寐后多梦，伴腰膝酸软，胁肋隐痛，五心烦热，目干口干，头晕耳鸣，大便干，舌红、舌体瘦薄，少苔，脉弦细数等。肝藏魂、通目窍，肾与心相济，肝肾阴虚则魂不入肝，精亏于目，心肾失交，加之阴虚火亢煎灼津液，致血凝成瘀，阻滞心脉，终致心神失养，目不能瞑，失眠乃发。故治疗应补益肝肾之阴，兼清热凉血以消瘀，使心神得以安宁，治以益阴清热、凉血安神之法。方用杞菊地黄汤合酸枣仁汤加减，组成：枸杞子20 g，熟地黄20 g，山萸肉12 g，山药20 g，菊花18 g，牡丹皮12 g，泽泻20 g，茯苓20 g，酸枣仁20 g，知母12 g，煅磁石20 g（先煎），白芍18 g，丹参12 g，五味子12 g，甘草6 g。方中枸杞子、熟地黄、山萸肉、山药、五味子功在补益肝肾、益阴填精；煅磁石平肝潜阳兼镇静安神，配伍菊花、白芍可增强平肝阳而助肝阴之效，配伍茯苓、酸枣仁可增强安神助眠之效，但其咸寒，胃脘疼痛、腹泻、食少等脾胃虚寒者用量一般不宜超过12 g，若症状较重则慎用；牡丹皮、知母、丹参清热凉血，茯苓配伍泽泻又可行水泄热，共祛内热以防热邪加重血瘀；甘草调和诸药。研究表明，以杞菊地黄汤加减外用沐足对失眠有明显疗效[17]；酸枣仁汤尤适用于肝血不足、虚热内扰所致的失眠，可通过调节细胞因子、神经递质及凋亡基因表达水平，激活相关信号通路，减少胶质细胞激活等发挥镇静、催眠的作用[18]。

若失眠明显如彻夜难寐，可加龙骨、牡蛎各20 g重镇安神；若阴虚化热明显，症见潮热盗汗、小便短赤，可去山萸肉并将熟地黄减量至12 g，加生地黄15 g、墨旱莲12 g清热养阴；伴心情抑郁者，加柴胡12 g、合欢皮15 g疏肝解郁；头晕耳鸣严重者，加天麻12 g、石决明15 g平肝潜阳；视物不清者，加女贞子18 g、珍珠母20 g平肝滋阴、明目退翳；纳差、胃脘胀闷者，将生甘草改为炙甘草，加陈皮15 g健脾和胃；大便秘结难解者，加柏子仁12 g润肠通便；遗尿、尿频者，将泽泻、茯苓酌情减量至12～15 g以减轻行水利尿之力，山萸肉可增量至15～18 g以酸敛固涩。

2.3温阳散寒、消瘀安神

此法主要针对老年失眠症肾阳亏虚证，症见彻夜难寐，伴心悸健忘，四肢不温，下肢水肿，小便清长，大便溏泄或干结难下，舌淡胖、苔薄白，脉沉细弱等。五脏阳气非肾阳不能发，肾阳亏虚则阴寒凝滞，使脉络拘挛而生瘀血阻于心脉，同时肾水无以上济心阴，加重心脉瘀阻，则神无定所而见失眠。故治疗应补肾阳、消瘀血，使心脉得通、心神得养，主张以温阳散寒、消瘀安神为法。方用右归丸合桃红四物汤加减，组成：杜仲20 g，菟丝子18 g，肉桂3 g，炮附片3 g（先煎），山萸肉18 g，山药15 g，枸杞子15 g，熟地黄20 g，生地黄20 g，桃仁12 g，红花12 g，当归20 g，川芎18 g，煅龙骨15 g（先煎），煅牡蛎15 g（先煎）。方中杜仲、菟丝子、肉桂、炮附片补肾阳、散阴寒；山萸肉、山药、枸杞子、熟地黄、生地黄培补肾水，寓阴中求阳之意；桃仁、红花、当归活血散瘀，川芎行气活血；煅龙骨、煅牡蛎镇静安神，二者用量一般不超过30 g，以防有碍脾胃运化。研究表明，右归丸可通过改善与睡眠-觉醒调节相关的多巴胺（DA）、5-羟色胺（5-HT）等神经递质的失衡而治疗失眠[19]。

伴心悸、畏寒等阳虚明显者，可酌情增加炮附片用量，但一般不超过10 g，另加桂枝15 g、巴戟天12 g温阳和营散寒；健忘较重者，加益智仁15 g安神益智；大便溏泄明显者，加肉豆蔻、干姜各15 g温中散寒、涩肠止泻；大便干结明显者，将菟丝子、山萸肉均减量至12 g，加肉苁蓉15 g润肠通便；小便不利、下肢水肿严重者，加五加皮12 g、猪苓15 g补肾利水消肿。

2.4化痰祛湿、逐瘀安神

此法主要针对老年失眠症痰湿瘀阻证，症见入睡困难、夜半易醒，伴头部昏蒙或刺痛，脘腹胀满，晨起口中黏腻，泛吐痰涎或口干不欲饮，口唇色暗，大便黏滞，舌暗淡、舌底络脉迂曲，苔腻，脉弦滑等。脾虚健运失职、水湿不化，肝虚疏泄失常、气津运行不畅，肾虚气化失司、水液停聚，均可蕴生痰湿，而痰湿作为病理产物又可妨碍气血运行，使心脉瘀阻，心神受扰而发为失眠。此证虽因肝脾肾亏虚而起，但以痰湿瘀阻心脉为重，故治疗应先祛邪治标，畅通心脉，主张以化痰祛湿、逐瘀安神为法，痰、湿、瘀邪得去则气血津液运行正常，脏腑不受其扰，有助于恢复正常功能，达以通为补之目的。方用血府逐瘀汤合温胆汤加减，组成：桃仁12 g，红花9 g，当归12 g，赤芍18 g，川芎15 g，桔梗15 g，川牛膝20 g，陈皮18 g，茯苓12 g，熟地黄15 g，法半夏15 g，竹茹15 g，枳实15 g，蜈蚣2条，甘草6 g。方中桃仁、红花、当归、赤芍、川芎共逐瘀血；陈皮疏肝理气、茯苓健脾宁心、熟地黄补肾滋阴，调补脏腑以使气血津液畅行，助消痰、湿、瘀邪；法半夏、竹茹、枳实燥湿化痰；川牛膝、蜈蚣逐瘀通经；桔梗载药上行，川牛膝引药下行，使诸药上通下达；甘草健脾益气兼调和诸药。研究表明，血府逐瘀汤治疗顽固性失眠效果显著，可通过抑制炎症因子、上调神经递质γ-氨基丁酸（GABA）及一氧化氮（NO）水平等发挥协同作用[20]；温胆汤可通过降低即刻早期基因（IEGs）的表达水平，调节5-HT、GABA等神经递质，增加褪黑素浓度，提高氧化应激水平等改善睡眠质量[21]。

韩老师指出，方中蜈蚣有毒，虽经炮制加工后毒性减小，仍应视病情及患者体质及时调整用量，建议每日用量不超过5 g，而临床常以条为计量单位，克数不一，故更需注意剂量。对于血瘀较重而体质强壮者，可用2或3条以搜剔通络、拔沉疴；血瘀较轻而体质羸弱者，宜用1条或不用，以免峻药伤正；若患者病情缓解则应及时减量或去除，且避免连续使用超过2个月，谨防发生毒性反应。伴四肢疼痛者，加全蝎、土鳖虫各3 g通络止痛；泛吐痰涎者，加莱菔子15 g降气化痰；痰瘀化热而见胸闷烦躁、口干口苦者，恐熟地黄温补助热，可用生地黄易之以清热生津，并加胆南星15 g清热化痰、益母草20 g活血通经。

3、验案举隅

患者，女，66岁，2019年3月18日初诊。主诉：失眠5年余，加重1周。患者5年前无明显诱因出现失眠，多梦易醒，每夜可醒4或5次，以噩梦为主，常有恐惧感，服用阿普唑仑片0.4 mg每晚1次，前3年治疗有效，近2年效果明显不佳。1周前开始失眠加重，多梦易醒频发，每夜可醒7或8次，噩梦次数较前增加，每夜间断睡眠3～5 h，自行服用阿普唑仑片0.8 mg每晚1次，未见明显好转。刻下症见：失眠多梦，面色晦暗，心情抑郁，时有急躁，平素健忘、头晕耳鸣、腰膝酸软、畏寒，口干口苦，纳差，食后胃脘胀闷，小便调，大便干、二三日一行。舌紫暗、舌边有齿痕，苔白厚腻，脉细涩。西医诊断：老年失眠症；中医诊断：不寐（肝肾阴虚证）。治宜益阴清热、凉血安神，予杞菊地黄汤合酸枣仁汤加减。处方：枸杞子15 g，熟地黄20 g，山萸肉12 g，山药20 g，牡丹皮12 g，泽泻20 g，茯苓20 g，酸枣仁30 g，知母12 g，煅磁石20 g（先煎），白芍15 g，丹参12 g，五味子12 g，龙骨20 g（先煎），牡蛎20 g（先煎），珍珠母20 g（先煎），北柴胡12 g，合欢皮20 g，赤芍15 g，陈皮15 g，干姜12 g，柏子仁12 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎分早晚温服，每次200 ml，饭后半小时服用。嘱阿普唑仑片0.4 mg每晚1次口服。

2019年3月25日二诊：患者睡眠有所改善，每夜醒5或6次，噩梦次数较前减少，每夜间断睡眠4～5 h，心情抑郁、急躁、头晕耳鸣、腰膝酸软较前减轻，其余症状无明显变化，大便干、二日一行。舌紫暗、舌边有齿痕，苔白腻，脉细涩。予初诊方中柏子仁增量至15 g，另加白术20 g、远志15 g、桂枝15 g,14剂，煎服法同前。调整阿普唑仑片0.3 mg每晚1次口服。

2019年4月8日三诊：患者睡眠明显改善，每夜醒2或3次，多梦较前明显减轻，偶有噩梦，每夜间断睡眠6 h左右，心情抑郁、头晕耳鸣、腰膝酸软好转，少有急躁，畏寒较前减轻，仍口干口苦，饮水较多，纳食增加，时有胃脘胀闷，大便微溏、一日一行。舌淡暗、舌边齿痕较前减轻，苔微黄腻，脉细。予二诊方中柏子仁减量至12 g，加姜半夏15 g、黄芩12 g、黄连9 g、玉竹15 g,14剂，煎服法同前。调整阿普唑仑片0.2 mg每晚1次口服。

2019年7月电话随访，患者诉服完三诊方后又自行抄方服用1个月，期间停服阿普唑仑片，后未再服，现睡眠质量较好，夜间偶尔醒1或2次，每夜睡眠时间可达6～7 h，梦少，未见其他明显不适。

按语：本案患者老年女性，平素健忘、头晕耳鸣、腰膝酸软、畏寒，说明肾水已亏，肝肾同源，加之情绪抑郁急躁，久则肝郁化火伤阴，以致肝肾阴虚，阴虚生内热，故见口干口苦、大便干、苔白厚腻；虚火扰神，加之灼血成瘀，瘀阻心脉，致神失所养，故见失眠；面色晦暗、舌紫暗、脉细涩提示瘀血之征；虚火伤脾，脾虚不运则见纳差、食后胃脘胀闷、舌边有齿痕。综上辨证为肝肾阴虚证，方予杞菊地黄汤合酸枣仁汤加减益阴清热、凉血安神，患者噩梦频发，故将酸枣仁增量，另加龙骨、牡蛎、珍珠母增强重镇安神之效；情绪抑郁加柴胡、合欢皮疏肝解郁；口干口苦、舌紫暗加赤芍清热散瘀；纳差、胃脘胀闷则以炙甘草易原方中生甘草，加陈皮增强健脾和胃之效；畏寒加干姜温中散寒；大便干结加柏子仁润肠通便。二诊时睡眠有所改善，加远志增强安神益智、交通心肾之效，以促睡眠进一步好转；大便仍干结，将柏子仁增量以增强润肠通便之效；畏寒尚未缓解，加桂枝温通化气、调和营卫；仍纳差、胃脘胀闷，加白术健脾益气。三诊时口干口苦症状明显、饮水较多、苔微黄腻，加黄芩、黄连清热泻火，玉竹生津止渴；仍有胃脘痞闷，加姜半夏降逆消痞；大便微溏，将柏子仁减量以消减滑肠之势。本案治疗从因虚致瘀出发，紧扣肝肾阴虚、瘀阻心脉的病机特点，据证选方，根据病情变化灵活加减用药，共奏补虚消瘀之功，心肝肾脾同调，使心神得安则不寐可愈。

参考文献:

[1]中国睡眠研究会.中国失眠症诊断和治疗指南[J].中华医学杂志,2017, 97(24):1844-1856.

[3]张鹏,陈涛,许莉.成人失眠认知行为疗法关键技术与流程改进建议[J].中国现代神经疾病杂志,2023,23(8):663-667.

[4]王晓丽,邹鑫平,张紫燕,等.物理疗法干预睡眠障碍研究进展[J].科学技术与工程,2023,23(27):11477-11485.

[5]马瑞红,王雪可,崔应麟.老年失眠症的中医研究进展[J].中国中医药现代远程教育,2023,21(22):200-202.

[6]陈文洁,何春颖,陈芷妍,等.七叶神安滴丸治疗失眠症气虚证的随机､双盲､平行对照､多中心临床研究[J].中医杂志,2022,63(24):2339-2345.

[7]张帆,唐启盛,郭静,等.“老十针”组穴对慢性失眠症患者睡眠质量及过度觉醒的影响[J].中医杂志,2019,60(8):671-674.

[8]韩明向,周宜轩,李平,等.“虚-淤-衰老”模式初探[J].安徽中医学院学报,1992,11(3):2-6,63.

[9]戴国华,张彤.韩明向教授延缓衰老的学术经验[J].安徽中医学院学报,2001,20(6):22-24.

[10]杨文明,韩明向.老年性痴呆病机探析[J].中国中医药信息杂志,2001,8(4):11-13.

[11]何娟,陈炜.韩明向运用炙甘草汤加减从虚､瘀论治肺痿病经验拾隅[J].中医药临床杂志,2019,31(1):63-65.

[12]赵进东,牛云飞,李中南,等.韩明向论治骨质疏松症临床经验浅析[J].中医药临床杂志,2017,29(5):629-630.

[13]刘咏英,单珉,岳小强.补阳还五汤治疗老年气虚血瘀型失眠60例[J].内蒙古中医药,2018,37(8):6-7.

[14]康丽杰,许二平,丁娜娜,等.归脾汤治疗失眠的研究进展[J].中华中医药学刊,2022,40(12):64-69.

[15]韩明向,周宜轩,倪恩荣,等.人参注射液治疗心气虚证的临床研究[J].中医杂志,1992,33(2):43-45.

[16]冉思邈,谭爱华,石和元,等.基于网络药理学探讨人参治疗失眠的潜在分子机制与实验研究[J].广西大学学报(自然科学版),2021,46(3):785-795.

[17]于燕乔,崔锟,张娜.杞菊地黄汤加减沐足治疗老年高血压合并失眠疗效研究[J].陕西中医,2018,39(10):1369-1371.

[18]郭海波,王慧.酸枣仁汤治疗失眠现代机制研究进展与探讨[J].中华中医药学刊,2019,37(12):2963-2966.

[19]曾雪爱,周春权,王秀峰,等.左归丸､右归丸对失眠和多睡模型大鼠血浆中单胺类神经递质的影响[J].中医杂志,2018,59(7):612-616.

[20]杜何樊,黄金元.血府逐瘀汤用治顽固性失眠的研究进展[J].中国当代医药,2023,30(15):28-33.

[21]张思佳,周颖靓,王茹,等.温胆汤及其类方治疗失眠研究进展[J].辽宁中医药大学学报,2023,25(10):192-198.

基金资助:国家重点研发计划(2018YFC1704100,2018YFC1704103);山东省泰山学者工程专项(ts201712097);

文章来源:马一铭,徐云生,韩明向.韩明向从“因虚致瘀”论治老年失眠症经验[J].中医杂志,2024,65(04):347-351.